新产程如何应对产房产后出血ppt医学课件.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/9/30,#,新指南 新产程,产房产后出血的预防与处理探讨,欣,帮手,目录,产后出血的现状,产后出血的诊断,欣母沛,产后出血防治首选用药,2,产程的观察与处理,WHO,衡量地区人民健康水平的指标,人均预期寿命,新生儿死亡率,孕产妇死亡率,3,全球孕产妇现状,据世界卫生组织（,WHO,）统计：,每年全球孕产妇死亡人数为：,289,，,000,，平均两分钟死亡一例！,所有孕产妇中有,99%,都发生在发展中国家！,自,1990,年以来，全球孕产妇死亡率下降了,50%,！,产后出血仍然是全球孕产妇死亡的,首要,原因！,World Health Organization.World health reportR.,Geneva:2014.,4,产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因,产后出血占产科出血的,80%,以上,Deneux-Tharaux C,Sentilhes L,Maillard F,et al.Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage:multicentre randomised controlled trial(TRACOR).BMJ.2013 Mar 28;346:f1541.doi:10.1136/bmj.f1541(Published 28 March 2013),5,20002013,年全国三类地区孕产妇死亡率,全国妇幼卫生监测办公室：全国妇幼卫生监测主要结果分析报告（,2013,）,西部地区孕产妇死亡率远高于中东部地区！,死亡率（,1/10,万）,6,国内孕产妇现状,国内研究统计数据显示：,产后出血,发病率占分娩总数,的,3.07%,其中严重产后出血占,15.56%,产后出血危险因素及高危评分系统临床价值,研究,;,颜建英等，,中国,实用妇科与产科杂志,2014,年,10,月第,30,卷第,10,期,全国妇幼卫生监测办公室：全国妇幼卫生监测主要结果分析报告（,2013,）,产后出血严重危害着产妇的生命安全！,西部地区产后出血死亡率是东部的,2.6,倍,农村地区产后出血死亡率是城市的,2.2,倍,7,目录,产后出血的现状,产后出血的诊断,欣母沛,产后出血防治首选用药,8,产程的观察与处理,产后出血的定义,产后出血,严重产后出血,难治性产后出血,胎儿娩出后,24 h,内阴道分娩者出血量,500ml,胎儿娩出后,24 h,内剖宫产分娩,者出血量,10,00ml,分娩后出,血量,10,00ml,经,子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守,措 施无法止血,，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,注：,2009,年指南（草案）中描述：,产后出血,是指胎儿娩出后,24h,内出血量,500 ml,。,9,引起产后出血的常见原因,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,T,one,T,issue,T,rauma,T,rombin,70%90%,1,0%,2,0%,1%,注,2,每种原因包括各种病因和高危因素*,注,1,四大原因可,合并存在,，也可,互为因果,注,3,所有产妇都有发生产后出血的可能，但有,一种或多种高危因素,者更易发生。,American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOGpractice,bulletin,：,clinical management guidelines for,obstetriciangynecologists,number 76,，,October 2006,：,postpartum hemorrhage,Obstet,Gynecol,，,2006,，,108,：,1039-1047,10,全身因素,药物因素,产程因素,产科并发症,子宫过度膨胀,子宫肌壁损伤,子宫颈、阴道或会阴撕裂,子宫内翻,胎盘异常,胎盘、胎膜残留,血液系统疾病,体质虚弱、,精神紧张,、疲惫、体力衰竭,过多使用镇静剂、麻醉剂或,宫缩抑制剂,急产,、,产程延长,或滞产、试产失败,子痫前期、,妊娠期高血压,羊水过多、多胎、巨大儿,多产,、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后,急产、阴道助产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成,多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,多次人工流产或分娩史,、子宫手术史、前置胎盘,胎盘早剥、胎盘植入、多产、胎盘粘连史,贫血,、血小板减少症等,产后出血,产房,常见高危因素,我国产后出血失血量受到严重低估,国外文献报道，全球产后出血发生率为,10.8%,国内产后出血发生率仅为,1.6%6.4%,WHO,指出，临床认识和测量比实际失血量低估,30%50%,=,非孕期体重,(kg)7,(1+40,),=,非孕期体重,(kg,)10%,妊娠末期总血容量,*这个,计算公式适合孕期体重增加正常的孕妇,，如果,不知道非孕期体重，可以用孕末期体重,7,来大致代替。,2009,年指南（草案）中描述：,突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿,6,易被忽视。,12,常用的估计出血量的方法,(1),称重法或容积法,(2),监测,生命体征、尿量和精神状态,(3),休克,指数,法,(4),血红蛋白,水平,测定,血红蛋白每下降,10 g/L,，出血量为,400,500,ml,休克指数,=,心率,/,收缩压（,mm Hg,）,重症产后出血,出血,速度,150 ml/min,“就像打开了消防水龙头”,3,h,内出血量超过总血容量的,50,24 h,内出血量超过全身总血,容量,13,产后出血防治流程,14,目录,产后出血的现状,产后出血的诊断,欣母沛,产后出血防治首选用药,15,产程的观察与处理,16,Friedman,（旧版产程图）,17,Zhangs,（新版产程图）,新产程专家共识（,2014,）,第一产程,潜伏期延长：初产妇,20h,，经产妇,14h,，,不作为剖宫产指征,破膜后至少给予催产素静滴,12-,18h,，方可诊断引产失败,除外头盆不称及可疑胎儿窘迫前提下，缓慢,但仍有进展的第一产程不作为剖宫产指征,新产程专家共识（,2014,）,第一产程,活跃期：以宫口扩张,6cm,作为活跃期标志,活跃期停滞：破膜且宫口扩张,6cm,后，宫缩正常，宫口停止,扩张,4h,；宫缩欠佳，宫口扩张停,止,6h,可诊断作为剖宫产指征,新产程专家共识（,2014,）,第二产程,初产妇：,3h,4h,（分娩镇痛）,经产妇：,2h,3h,（分娩镇痛）,第三产程,胎儿娩出至胎盘娩出,21,第三产程观察及处理,协助胎盘娩出,检查胎盘胎膜,检查软产道,预防产后出血,正常分娩的临床经过及处理；谢幸，苟文丽；,妇产科学,第八版；第三章，第三节,产后出血的预防,(,一,),加强产前保健,(,二,),积极处理第三产程,（,1,）预防性使用宫缩剂,预防,产后出血,最,重要,的,常规推荐措施,（,2,）延迟,钳夹脐带和控制性牵拉脐带,（,3,）预防性,子宫按摩,产前,积极治疗基础疾病，充分认识产后出血,的,高危,因素,，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、,胎盘植入,者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的,医院,分娩。,控制性,牵拉,脐带并非,预防产后出血的必要手段，仅,在接生,者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性,使用,预防性,使用宫缩剂后，,不推荐,常规进行预防性子宫按摩来预防,产后出血（,级,证据,）,。,但是，接生者应该在产后常规,触摸宫,底，了解子宫收缩情况。,22,预防性使用宫缩剂,在积极处理第三产程,3,个主要的干预措施中,预防性应用宫缩剂是,Ia,级证据,因此强烈建议在,第三产程预防性应用宫缩剂,*,Cochrane,的系统评价表明：与安慰剂相比预防性应用宫缩剂,显著,减少,产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的,比率。,Tip1,23,产后出血预防预处理指南（,2014,）,预防性使用宫缩剂,24,产后出血预防预处理指南（,2014,）,对于具有明显高危因素的产妇如,:,瘢痕子宫、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、,羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血 等,2014,指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产,程的预防性应用,临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好,Tip2,欣母沛在第三产程预防性使用效果优于麦角,*,单位：,min,单位：,ml,Biswas A,Bal R,Kundu MK,et al.A study of prophylactic use of 15-methyl prostalglandin F2alpha in the active management of third stage of labour.J Indian Med Assoc.2007;105(9):506,508-509,*,25,P0.05,P0.05,2014,产后出血预防与处理指南中提出：临床经验表明，,欣母沛用药要早效果才好,。,Biswas,等的随机对照研究比较了阴道分娩者第三产程预防性应用卡前列腺素（,125g im,）和麦角新碱（,0.2mg im,）的效果，结果两组胎盘排出时间分别为,4,分钟,和,16.5,分钟,，两组产后出血量分别为,95.6ml,和,249.6ml,。两组数据均具有显著性差异,目录,产后出血的现状,产后出血的诊断,欣母沛,产后出血防治首选用药,26,产程的观察与处理,欣母沛,各国权威指南推荐,27,ACOG,产后出血防治指南,2014,年产后出血预防与处理指南,SOGC,产后出血,防治指南,RCOG,产后出血,防治指南,FIGO,产后出血,防治指南,WHO,产后出血防治指南,欣母沛,强效止血,产后出血,237,例,欣母沛,治疗,12,个中心,成功标准,：,出血,停止,总有效率：,95%,Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution,Oleen,MA,Mariano JP.,.,Am,J Obstet Gynecol 1990 Jan;162(1):205-8,28,宫缩乏力性,产后出血,38,例,宫肌注射欣母沛,欣母沛,快速止血,欣母沛治疗产后出血的临床研究 汪丹、秦利。,国外医学妇幼保健分册,2004,年第,16,卷第,2,期,124-5,显效速度,：,立即止血,82%,29,欣母沛用法用量,用法：,自然分娩者,宫体注射：脐下,2-3,横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫肌层；,深部肌肉注射；,宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈2点和11点处回抽无回血后，分别注入1/2药液。,剖宫术直接注射在子宫体上。,用量：,1支起，8支止,起始剂量：,250,u,g,（,1ml,）,总剂量不得超过,2mg,（,8,支）,根据病情需要，间隔,15,分钟多次注射,30,9,30,产后出血预防预处理指南（,2014,）,2014,指南推荐,31,常规预防：,胎儿娩出后，立即预防用药,，效果明显优于治疗用药。,GS/NS 500ml+,缩宫素,20u,静脉滴注。,合并高危因素产妇：,使用缩宫素同时使用欣母沛,250ug,肌肉注射。,预警线,：出血,200ml,尽快,使用欣母沛，虽然病因不明,处理时,：缩宫素配合使用欣母沛,危急线,：抢救同时根据情况慎重使用缩宫素、欣母沛、钙剂、氨甲环酸,欣母沛,用药建议,产后出血预防预处理指南（,2014,）,T,hank,y,ou!,