浆膜积液检查PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浆膜积液检查,The Examination of Serous Effusion,KEY POINTS,1.Formation of transudate and exudate,2.Examination of serous effusion,3.,Indenlification,of transudate and exudate,4.Differential diagnosis of benign effusion and malignant effusion,5.Differential diagnosis of tuberculous effusion and nontuberculous effusion,目的要求,1,、熟悉渗出液、漏出液的形成及临床意义。,2,、,掌握积液的实验室检查方法。,3,、,掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。,4,、熟悉,良、恶性积液,的鉴别。,5,、熟悉,结核性与非结核性积液,的鉴别。,6,、了解浆膜腔积液检验的进展。,第一节概述,胸膜腔,20ml,人体浆膜腔包括,腹膜腔,7.4,。,渗出液一般偏低，化脓性感染时积液,pH6.8,。,pH,降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。,胸水,pH30g/L,；,积液总蛋白,/,血清总蛋白比值,0.5,；,漏出液,蛋白质,25g/l,；,积液总蛋白,/,血清总蛋白比值,0.5;,蛋白质如为,25-30,g/L,，则难以判明其性质（,中间型积液,）。,3.,蛋白电泳,漏出液：,2,和,球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。,渗出液：,蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液,。,4.,白蛋白梯度（血清,/,积液白蛋白梯度，,SAAG,）,渗出液,SAAG,11g/L,。,三、葡萄糖测定,测定方法与血清葡萄糖定量相同。,漏出液：,含量与血糖相近或稍低些。,渗出液：,葡萄糖含量降低,（,2.22mmol/L,）,化脓性,细菌感染,1.1mmol/L,结核性,200U/L,，,积液,LD/,血清,LD,比值,0.6,可作为渗出液的指标。,化脓性积液,LD,活性,癌性,结核性,正常,。,LD,同功酶测定如,LD,3,、,LD,4,、,LD,5,或仅,LD,5,增高可疑为恶性肿瘤。,2.,腺苷脱氢酶,(,adenosine deaminase,ADA),ADA,大于,40U/L,应考虑为结核性，,结核性,癌性,非炎症性积液,，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内,ADA,也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。,3,、,溶菌酶（,lysozyme,LZM,）,结核性积液中溶菌酶含量超过,30mg/L,，积液和血清中溶菌酶比值,1.0,，,明显高于癌性积液、结缔组织病。,因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。,而,癌细胞不含溶酶体，无,LZM,产生，故,癌性积液,LZM,无增高,。,4,、淀粉酶（,amylase,AMY,）,大多数,胰腺炎,患者可胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性,/,血清淀粉酶,1,。,当,食道破裂,时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高。,5,、碱性磷酸酶,（,alkaline phoephatase,ALP,）,积液中因肿瘤细胞释放大量,ALP,，使积液,ALP/,血清,ALP,比值,1,，而其他性质积液,ALP/,血清,ALP,比值,20g/L,，积液,CEA/,血清,CEA,比值,1,时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水,CEA/,血清,CEA,比值,4.3,是恶性病变的一个指标。,2.,甲胎蛋白（,-fetoprotein,，,AFP,）,血清,AFP,作为原发性肝癌的村志物。腹水中,AFP,检测结果与血清,AFP,呈正相关。检测腹水中,AFP25g/L,时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的。,3,、糖类抗原标志物,（,carbohydrateantigen,，,CA,）,主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。,CA,125,：,腹水中,CA,125,1000u/ml,常作为,卵巢癌转移,的指标，敏感性和特异性均高。,CA,199,是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。,CA,50,是胰腺和结、直肠癌的标志物。,CA,242,作为腺癌的标志物。,鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原,，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。,七、其他特殊成分测定,1,、铁蛋白（,feritin,Ft,）：,癌性积液,中铁蛋白多,大于,1500g/L,，,结核性时也升高但一般小于,600g/L,，,因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，,积液,Ft/,血清,Ft1,，,而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。,2,、纤维连结蛋白（,fibronectin,FN,）,纤维连结蛋白是一种多糖蛋白，认为肿瘤细胞可合成分泌,FN,。腹水,FN,75mg/L,可高度怀疑癌性腹水。,3,、乳酸,浆膜腔乳酸含量测定有助于,细菌性感染与非感染性,的鉴别诊断，当乳酸高达,6mmol/L,以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。,类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。,4,、纤维蛋白原降解产物（,fibrin degradation products,FDP,）,在癌性积液中,FDP,明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中,FDP1000mg/L,时，考虑癌性可能性较大。,5,.,C,反应性蛋白,(C-resctive protein,CRP),CRP10mg/L,为渗出液。,6,.,免疫球蛋白：,渗出液：,积液,/,血清,IgG,（,IgA,）,0.5,。,7.-,干扰素（,-IEN,）。,结核性浆膜腔积液,中,-IFN,含量升高，平均为,91U/ml,，而其它性质的胸腔积液,-IFN,含量均低于,2U/ml,。,8,、,2,-,微球蛋白（,2,-microglobulin,BMG,）,2,-MG,蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。,另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中,2,-MG,均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。,9,、白细胞介素（,IL,）,渗出液,IL-6,8,浓度高于漏出液。,10,、肿瘤坏死因子（,TNF,）：,非结核性胸膜积液,TNF,含量明显低于结核性积液。,11,、补体：,狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。,12,、类风湿因子：,风湿性积液,RF1:320,或大于血清含量。,13,、抗核抗体,:,狼疮性积液抗核抗体,1:160,或大于血清含量。,一、细胞计数,二、细胞分类计数,三、病原微生物学检查,第四节 浆膜腔积液显微镜检验,1.,红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大。,2.,白细胞计数：,漏出液,500,10,6,/L,一、细胞计数,二、细胞分类,【,临床意义,】,1.,漏出液：,细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主。,2.,渗出液：,细胞数较多，各种细胞增加。,红细胞：,多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血。,中性分叶核粒细胞：,常见于化脓性渗出液和 早期浆膜结核。,淋巴细胞：,主要提示慢性疾病，如结核、梅毒、肿瘤 等。,嗜酸性粒细胞：,见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺刺激等所致的渗出液。,5.,组织细胞：,在炎症情况下，大量出现中性粒细胞时，常伴随组织细胞的出现。,6.,间皮细胞：,表示浆膜刺激或受损。,7.,狼疮细胞：,偶见于,SLE,患者的浆膜液。,8.,癌细胞：,大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁及胞质染色较深的细胞，应高度重视。,9.,浆细胞：,少量出现没有重要临床意义；若在胸水中见到较多的浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。,10,、其他,结晶：,如,胆固醇结晶,，可见于陈旧性胸水中的脂肪变性及 胆固醇性胸膜炎的胸水中。,寄生虫：,微丝蚴、阿米巴等。,脱落细胞学：,怀疑恶性肿瘤时必须送病理科。,淋巴细胞,中性粒细胞,淋巴细胞,间皮细胞,中性粒细胞,间皮细胞,肿瘤细胞,已肯定为漏出,液,，一般则无检查细菌的必要。,如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色检查及细菌培养,。,作涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真,菌,应 及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，应从实验室角度分清主次。一,旦,培养阳性应,做药物,敏感试验供临床用药参考。,四、,微生物学检查,一、质量控制：,包括,检验前、检验中、检验后,三方面内容。,1.,标本的合理采集和及时送检是,分析前,质量控制 的关键，不合格的标本应予以拒检。,第五节 浆膜腔积液检验的,质量控制与临床应用,2.,建立实验室规范化的操作规程是,分析中,质量控制的保证，由于目前尚缺乏专一的浆膜腔液质控物，临床上只能请有经验的技术人员抽检标本进行双盲复检，也能达到监控的目的。,3.,结合临床，认真分析检验结果，严把审核关，是,分析后,质量控制不可缺少的。其中以检验中质量控制尤为重要。检验中项目的选择和方法的选择是检验质量的保证。,常规操作流程,观察外观,计数,离心,稀释,进一步检验,细胞分类,上清液,沉淀,细胞数多,阴性,RIVALTA,阳性,不做蛋白定量,蛋白定量,（,1,）,一级检查,（,一般检测,）,：,为一些较简易的项目，包括比密、,PH,、总蛋 白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。,（,2,）,二级检查,（,进一步检测,）,：,有,CRP,（,C,反应性蛋白）、,FDP,（纤维蛋白降 解产物）、,LD,（乳酸脱氢酶）、,ADA,（腺苷脱氨酶）、,ASP,（酸溶性蛋白）、,AMY,（淀粉酶）、,GP,（糖蛋白）等。,检测的项目选择,（,3,）,三级检查,（,特殊检测,）：,包括肿瘤标志物,CEA,（癌胚抗原）、,AFP,（甲胎蛋白）、,HCG,（绒毛膜促性腺激素）、同 工酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。,第六节 前沿知识与病例分析,一、前沿知识,1,.,染色体检查：,这是诊断恶性肿瘤有效检查 方法之一。,2.,流式细胞仪（,FCM,）：,FCM,用于浆膜腔积液检查主要集中在,DNA,含量分析、肿瘤细胞抗原的测定、淋巴细胞的免疫分型，,对恶性肿瘤的诊断以及评价疗效有一定的临床意义,。,3.,分子生物学技术：,核酸探针（,TB,）、,PCR,（,TB,）、肿瘤标志物（,P53,蛋白及抗体、端粒酶、细胞因子等）。,4.,细胞学检查：,细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（,AgNOR,）、淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。,二、病例分析,病例一：,某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水检查：蛋白,3.8g/L,，比重,1.021,，白细胞,1000/ul,，平时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，,10,年前有过肝炎史。,试问：,试分析腹水性质及可能的诊断,?,腹水还需作哪些进一步检查,。,（,1,）,腹水主要病因有,肝硬化,、,恶性肿瘤,、,结核性腹膜炎,、,慢性肾病、下腔静脉阻塞或血栓等。,此,腹水性质为渗出液。,此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，,很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染,，因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障作用减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为大肠杆菌和副大肠杆菌。,病例一分析：,（,2,）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并结合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列指标如,CRP,、,LD,、,IgG,、,IgA,等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水作进一步的检查，如,CEA,、,AFP,、,Ft,、,FDP,、,LD,、,CA,等；并且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还可进行分子生物学的分析，以明确诊断。,病例二：,女性，,24,岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。体征检查：右下胸叩诊实音，呼吸音消失。胸水常规：草黄色，,Rivalta,试验阳性，比重,1.020,，白细胞,400/ul,，单核,70%,。,试问：,（,1,）最可能的胸水原因是什么？（,2,）还需作哪些进一步检查。,病例二分析：,（,1,）,临床上胸水主要病因有,结核性胸膜炎、恶性肿瘤,、,充血性心力衰竭、上腔静脉阻塞或血栓等。,根据此病人的病史、体征以及胸水的常规检查，,考虑为结核性胸膜炎所致的胸水可能性最大,。,（,2,）为了诊断与鉴别诊断，,还需进行进一步的检查，可选择的项目有,ADA,、,LZM,、,LD,、,-INF,、,IL-6,、,IL-8,等，,如胸水,ADA,活性大于,40U/L,，,LZM30mg/L,，胸水与血清,LZM,比值,1.0,，,IFN-3.7U/ml,，则结核性胸膜炎所致的胸水的可能性就大了。同时对胸水进行涂片抗酸染色、结核菌培养，有条件可作,PCR,以及核酸探针检测以及流式细胞仪进行细胞免疫分型，以明确诊断。,