内科学9版第十五章肝硬化.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/10/22,#,第十五章,作者,:,黄志寅 高锦航,肖 雪 唐承薇,单位,:,四川大学华西临床医学院,肝硬化,重点难点,熟悉,了解,掌握,肝硬化的病因、临床表现、治疗原则和并发症,肝硬化的病理和鉴别诊断,肝硬化的发病机制,内科学（第,9,版）,一、肝硬化定义,各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段。,代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征，患者常因并发食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、门静脉血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。,内科学（第,9,版）,二、肝硬化常见病因,分,类,药,物,肝炎病毒,HBV,，,HCV,脂肪性肝病,酒精性脂肪肝，非酒精性肝病,免疫疾病,AIH,，,PBC,，,PSC,，免疫重叠综合征,药物或化学毒物,解热镇痛药、抗结核药、化疗药、麻醉药、天然药物、中成药、,降脂药,、,糖尿病药、减肥药、抗生素,胆汁淤积,任何原因引起肝内、外胆道梗阻,循环障碍,Budd-Chiari,综合征，,慢性心功能不全及缩窄性心包炎,寄生虫感染,血吸虫，,华支睾吸虫,，,遗传和代谢疾病,铜代谢紊乱,（,肝豆状核变性,），,血色病,，,1-,抗胰蛋白酶缺乏症,原因不明,内科学（第,9,版）,三、肝硬化诊断涉及的检查项目,检查项目,检查内容,常规检查,血常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、甲胎蛋白、血胆碱酯酶、血氨等,寻找肝硬化病因,血清肝炎病毒标志物、自身免疫性肝炎抗体、其他自身抗体、免疫球蛋白、血浆铜蓝蛋白、铁蛋白、血清铁、总铁结合力、,1-,抗胰蛋白酶等,辅助检查,腹部超声可显示肝硬化、脾大，静脉血栓或腹水，可结合腹部,CT,或,MRI,检查,；,消化道内镜检查；必要时心脏超声或,MRI,检查。,腹水,常规和生化、血清腹水白蛋白梯度、细胞学检查。,内科学（第,9,版）,四、肝硬化诊断流程,影像检查：,肝叶萎缩,肝脏变形,肝活检,呕血、黑便、腹胀、水肿、黄疸,疑诊肝硬化,门静脉高压,侧枝循环开放,腹壁静脉曲张,（血流方向以脐为中心,，,分别向上或向下）,食管胃静脉曲张,脾肿大、脾功能亢进,腹水,肝功能减退,消化吸收障碍、营养不良,肝脏合成功能低下：,低白蛋白血症、,PT,延长、出血和贫血,代谢功能不足,：,黄疸、不规则低热（对致热性激素等灭活降低）,内分泌失调,性激素代谢：男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等，蜘蛛痣及肝掌；女性月经失调、闭经、不孕等症状。,肾上腺皮质,功能：皮肤,色素沉着、肝病面容。,确诊肝硬化,寻找病因,评估,肝功能,并发症,肝硬化的完整诊断,腹水、肝大,鉴,别,内科学（第,9,版）,五、肝性脑病诊断流程,预 后,肝病患者出现,:,智力下降、健忘,性格改变、行为异常、扑翼样震颤阳性,精神、意识障碍,疑诊肝性脑病（,HE,）,严重肝脏病史、肝功,C,级,CT,：广泛门体侧支循环,门体分流手术后,除外脑卒中及脑肿瘤,寻找诱因：,摄入过多蛋白类食物、上消化道,出血,低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排,钾,低血容量与休克：消化道出血，大量放腹水、,利尿,便秘,感染：原发性腹膜炎、肺炎、尿路感染,等,低血糖：摄入不足、降糖药剂量,不当,镇静、,安眠药,其它：应激状态、手术、麻醉,等,分期：,2-,（昏迷前期）,0-,（潜伏期）,3-,（昏睡期）,1-,（前驱期）,4-,（昏迷期）,肝 性 脑 病,内科学（第,9,版）,六、肝硬化,的治疗,HBV,肝硬化：,无论有无病毒复制,，,抗病毒治疗,HCV,肝硬化：,直接抗病毒药物,酒精性肝硬化：戒酒,NASH,相关肝硬化：积极控制代谢综合征,PBC,：,UDCA,；,AIH,肝硬化：免疫抑制剂,Wilson,病患者应进行规范的驱铜治疗。,病因治疗,维护肠内营养,鼓励肠内营养，指导患者进食方式，消化不良时，可给予消化酶助消化；,对食欲减退、食物不耐受者，可予预消化的肠内营养剂。,保护肝细胞,熊去氧胆酸、,S-,腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽及甘草酸二铵等。不宜过多使用。,基础对症治疗,内科学（第,9,版）,六、肝硬化,的治疗,患者教育,休息,:,不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，代偿期患者可从事轻工作，失代偿期患者应多卧床休息。保持情绪稳定，减轻心理压力。,酒精及药物：,严格禁酒；不宜服用不必要且疗效不明确的药物、各种解热镇痛的复方感冒药、不正规的中药偏方及保健品，慎用镇静、催眠药物。,食物：,以易消化、产气少的粮食为主，小荤不断，常吃蔬菜水果，调味不宜过于辛辣；对已有食管胃静脉曲张者，进食不宜过快、过多，忌坚硬粗糙食,物，在进食带骨的肉类时，应注意避免吞下刺或骨。,盐与水：,限盐,1.22.0g/d,，入水量：,55,次,/min,EVL,二级预防,开始的时间应早至出血后的第,6,天。,急性,出血期间已行,TIPS,，,多普勒超声每,36,月了解分流道是否通畅,急性出血期间未行,TIPS,，,TIPS,、,EVL,、部分脾动脉栓塞；,普萘洛尔、长效生长抑素类似物,内科学（第,9,版）,六、肝硬化,的治疗,肝性脑病,消除诱因,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,预防和控制感染,改善肠内微生态，减少肠内氮源性毒物的生成与吸收,慎用镇静药及损伤肝功能的药物,止血和清除肠道积血,防治便秘,口服抗生素,促进体内氨的代谢,：,L-,鸟氨酸,-L-,门冬氨酸,，,鸟氨酸,-,酮戊二酸、谷氨酸钠或钾、精氨酸,调节神经递质,：,支链氨基酸,，,氟马西尼,减少门,-,体分流,TIPS,术后引起的,HE,多是暂时的，随着术后肝功改善、尿量增加及肠道淤血减轻，,HE,多呈自限性；少数反复发生,HE,患者，可行减小分流道直径的介入术。,人工肝：,清除,HE,患者血液中部分有毒物质，对,HE,有暂时的、一定程度的疗效，适用于急性肝功能衰竭患者，为肝移植做准备。,营养支持,保证,热能供应,；,补充,各种维生素,；,持续,小量补充蛋白,内科学（第,9,版）,六、肝硬化,的治疗,其他,并发症,门静脉血栓,抗凝：新近血栓应早静脉肝素治疗，再通率,80%,，口服抗凝药至少半年,溶栓：经股静脉插管至肠系膜上动脉，微量泵入尿激酶，用于早期血栓,其它：,TIPS,适用于血栓形成时间较长、出现机化者,肠切除适应症,：,肠系膜,血栓,致肠坏死者,胆石症,：,尽可能内科保守治疗，,肝功,能,C,级者，尤应避免手术。,自发性细菌性腹膜炎,：,抗生素,，治疗腹水，保持大便通畅,低钠血症,：,轻症，限水即可；,中,至,重,症，可适当补钠。,肝肾综合征,：,静脉补充白蛋白，血管加压素，,TIPS,。,肝肺综合征,：,吸氧及高压氧舱。,肝移植指征,：,终末期肝硬化,（,Child-Pugh,评分,11,）,，暴发性肝衰竭，遗传性代谢性肝病。,