骨与关节规范化治疗学习班(课件).pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/8/8,.,#,中国,昆明,热烈祝贺,骨与关节规范化治疗,学习,班,胜利召开,骨关节炎的诊治,四川大学华西医院骨科,运动医学中心,李 箭 教授,.,1.,膝关节骨关节有没有原发的？,若有，还需治吗？怎样治？,2.,膝关节,OA,的分程度诊断有用吗？,有用！,怎样按程度划分？,怎样按不同程度制定治疗方案？,3.OA,的药物治疗有用吗？,有用！,延缓病情治疗药物,抗炎药物,4.,关节镜技术治疗,OA,有用吗？,有用！,怎样应用更好,?,5.,截骨矫形（及不均匀沉降理论）,治疗有用吗？,有用！,6.,关节置换治疗有用吗？,有用！,指证和技术怎样把握？,定义,osteoarthritis,骨关节炎,又称骨性关节病，退行性关节炎,特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性变，伴发骨质增生。,标准名称：骨关节炎,OA,RA,请您列出可能继发,OA,的病因：,1.,感染,2.,创伤 软骨及软骨下骨损伤,继发关节不稳或力线异常,3.,发育异常 关节不稳或力线异常,4.,免疫及代谢性疾病,5.,肿瘤,Why,为什么会发生骨关节炎？,为什么有人发生，而有人不发生？,为什么膝关节最常见，其他关节少见？,老龄化退变,发病机理：说不清，道不明,A,、创伤：骨挫伤,、骨坏死、软骨损伤（,X,线、,MRI,、关节,镜）,B,、应力：先有膝关内外翻？还是有了,OA,才继发膝内,外翻,C,、关节液：成分、量（压力）,骨关节炎的基本知识,1,治疗后,女，,22,岁，右膝髌骨脱位：右髌骨内侧缘撕脱骨折，右股骨外侧髁骨软骨骨折、软骨缺损伴游离骨软骨块,膝关节力线异常,膝外翻,膝内翻,下肢力线膝外翻,测量,CT,测量,TT-TG,阈值：,20mm,（伸膝位）,CT,测量,:,髌骨倾斜角,CATON,指数,0.81.2,阈值：,20,髌骨适配角,髌骨高度,屈膝,2030,位,A:,髌骨关节面的下缘到胫骨前上缘的距离,B:,髌骨关节面的长度,正常值为,1.0,，,1.2,则为高位髌骨,Caton,指数,骨关节炎的基本知识,2-,诊断要点,中华骨科杂志,2007,年,10,月第,27,卷第,10,期,骨关节炎诊治指南,骨关节炎症状和体征,早期表现为关节疼痛（前内侧痛、刺痛、上楼痛,）、“晨僵”,晚期持续疼痛，并可出现关节无力、活动障碍，畸形,手部,OA,可出现,Heberden,结节和,Bouc,玻璃酸钠,rd,结节,关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节,骨关节炎实验室检查,血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围,伴有滑膜炎的患者可出现,C,反应蛋白和血沉轻度升高,继发性,OA,患者可出现原发病的实验室检查异常,骨关节炎,X,线表现：,非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形,中华骨科杂志,2007,年,10,月第,27,卷第,10,期,骨关节炎的临床表现,正常膝关节,x,线片,1,、,X,线片是否可读,2,、骨结构是否异常,3,、关节间隙是否均匀对称,4,、关节对合关系,5,、软组织层次,6,、是否有异常影像,辅助检查,X,片：关节间隙变窄，软骨下骨硬化，囊性变，关节边缘骨赘形成，关节内可有游离体，关节周围软组织肿胀,OA,RA,如何阅读,MRI,MRI,：关节积液，关节软骨损害，软骨下骨局灶性坏死，可有半月板损害,实验室检查,血,（,1,）血象,（,2,）,SR,（,3,）,CRP,（,4,）免疫，抗,AKA,，抗,CCP,，,HLA-B27,（,5,）结核抗体试验,（,6,）其它特殊：尿酸,关节液,（肉眼观,),（,1,）常规,+,细胞分类,（,2,）涂片查细菌、尿酸结晶体,（,3,）细菌培养、结核菌培养,（,4,）生化：糖、尿酸、,RF,（,5,）关节液的,PCR,检查,病理组织学检查,关节液,正常关节液,OA,关节液：,黄色，,清亮、,粘度高,WBC2000/ml,，中性,25,，,极少量纤维蛋白凝块,血沉不高,手术后关节液,股四头肌腱下滑囊积液,绒毛结节性滑膜炎,类风湿性关节炎,治疗后,痛风,反应性关节液,骨关节炎的诊断和评估流程,病史、体征,诊断为,OA,OA,的治疗,确定疾病状态,评估指标,影像学检查,疼痛评估,（,1,）,总体评估,（,无痛、轻度、中度及,重度,）,（,2,）,视觉模拟量表,VAS,（,0-10,分,）,（,3,）,功能评估,WOMAC,、,AIMS,合并疾病：肥胖、营养不良、糖尿病等,评估治疗风险,胃肠道风险,心血管风险,1,近,1,个月反复髋关节疼痛,2,血沉,20mm/1h,3,X,线片示骨赘形成、髋臼缘增生,4,X,线片示髋关节间隙变窄,髋关节骨关节炎诊断标准,注：满足,1+2+3,条或,1+3+4,条，可诊断髋骨关节炎,膝关节骨关节炎诊断标准,1,近,1,个月内反复膝关节疼痛,2,X,线片,(,站位或负重位,),示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和,(,或,),囊性变、关节缘骨赘形成,3,关节液,(,至少,2,次,),清亮、黏稠，,WBC2000,个,/ml,4,中老年患者,(,年龄,40,岁,),5,晨僵,30,分钟,6,活动时有骨摩擦音,(,感,),注：综合临床、实验室及,X,线检查，符合,1+2,条或,1+3+5+6,条或,1+4+5+6,条可诊断膝骨关节炎,在排除其他关节炎后，容易确诊骨关节炎,痛风性关节炎,其它：感染性关节炎（特别是慢性感染）,出血性关节炎,免疫性关节疾病,骨关节炎的鉴别诊断,关节液鉴别,OA,RA,痛风,化脓性,结核,出血性滑膜炎,外伤,血管瘤,绒毛结节滑膜炎,关节液,关节液黄色、清亮，偶轻微浑浊，可看到漂浮的小斑点和颗粒样的脱落的软骨碎片。,柠檬色，发绿，混浊或清亮。,黄色，乳状，混浊不透明。可看到尿酸盐结晶。,灰、绿、色暗。浆液性、血性、混浊或脓性液体。,黄色，混浊。,血性、血色或淡黄清亮。,血性，混浊，不透明。,反复抽出暗血性液，特别是渗出液呈,“,葡萄酒,”,色。,关节液化验,细胞,白细胞,1000106,个,L,，多是淋巴细胞，主要为,T,细胞，中性,25%,。可有大单核滑膜衬细胞，偶见多核细胞。,白细胞,5000,25000106,个,L,，中性,75%,，有包涵体的中性粒细胞。,白细胞,10000106,个,L,，中性,60,70%,。,白细胞,8,20,万,106,个,L,，中性,90%,。,白细胞,25000106,个,L,，中性,40%,。,白细胞,10000106,个,L,，中性,25%,。少量或多数红细胞，锯齿状红细胞。,白细胞,1000106,个,L,，中性,25%,。大量红细胞。,白细胞,10000106,个,L,，中性,60,70%,。多有红细胞。,生化,总蛋白平均,18g,L,，,Glu,正常,尿酸正常，乳酸高至,4.2mmol/L,钠、钾、氯和二氧化碳水平接近血清浓度。,总蛋白,40g,L,，,Glu,降低，尿酸正常，乳酸高至,6.9mmol/L,。,总蛋白,40g,L,，,Glu,降低，尿酸升高，乳酸高至,6.9mmol/L,，镜下可见钝头棒状尿酸盐结晶。,总蛋白,30,60g,L Glu1.1,1.7mmol,L,，尿酸正常，有琥珀酸。培养,G+,菌阳性。,总蛋白,40g,L,，,Glu,低，尿酸正常，抗酸杆菌（,+,）。,Glu,正常，尿酸正常，乳酸正常。,总蛋白平均,18g,L,，,Glu,正常，尿酸正常，乳酸正常。,总蛋白,40g,L,，,Glu,降低，尿酸正常，乳酸高至,6.9mmol/L,。,OA,RA,痛风,化脓性,结核,出血性滑膜炎,外伤,血管瘤,绒毛结节滑膜炎,关节间隙狭窄，骨赘和骨桥形成，骨塌陷，软骨下硬化和囊性变，关节内骨性小体，骨质致密，畸形和对线不良。,早期关节软组织肿胀，关节间隙改变，骨质疏松，软骨下囊性变，周围骨质磨砂玻璃样变，关节面不光滑。晚期间隙消失，关节严重破坏，关节融合。,关节间隙狭窄，骨质疏松，有典型的边缘清晰的穿凿状破坏缺损区，缺损区附近的骨质结构正常，关节边缘骨赘形成。,早期软组织肿胀、脂肪垫漂浮、关节囊水肿、骨质疏松，关节间隙增宽。晚期关节间隙狭窄，锯齿样不规则破坏，呈进行性。,早期滑膜肿胀及附近骨质的接触性破坏和或骨质边缘小而局限的溶骨破坏。晚期关节间隙狭窄或消失，严重可有骨性强直。,急性期，关节间隙可增快。当继发关节退变时，间隙变窄，骨赘形成。,可见圆形或不规则的静脉石，软组织密度不均匀，偶见块状骨化影。,可见有软组织的球形结节状阴影，可在骨质边缘有小的溶骨破坏。,X,光鉴别,OA,RA,痛风,化脓性,结核,T2WI,关节软骨内出现灶状高信号是软骨变性的早期征象。关节边缘骨赘形成，骨赘为低信号，骨边缘不规则。关节肿胀，滑膜增生增厚，软骨下骨硬化和小囊肿形成，关节间隙变窄。,早期，增生滑膜血管翳富含血管，呈长,T1,、长,T2,信号，与滑液不能区分。晚期血管翳含血管减少，纤维成分增多，,T1WI,和,T2WI,为中等信号。可见髌前滑囊积液扩张，呈边缘光整的长,T1,、长,T2,信号。类风湿结节,T2WI,呈略不均匀中等信号。关节软骨破坏，,T2WI,软骨内出现小的高信号区。骨质疏松、血管翳侵入骨质、骨内囊性变、骨髓水肿、软骨下硬化等骨质改变。,痛风结节,T1WI,多为均匀低信号与肌肉相似，,T2WI,多为均匀的等、高信号。其中蛋白成分为高信号，钙化、含铁血黄素、纤维组织和尿酸结晶为低信号。,早期关节内长,T1,、长,T2,液性信号，关节周围软组织水肿呈不均匀长,T2,信号。脓液形成后,T1WI,信号略增强，,T2WI,呈均匀高信号。软骨下骨性关节面低信号线模糊，,T2WI,为低信号带中断或大部分消失，代之不均匀高信号。邻近骨髓组织水肿，呈长,T1,、长,T2,信号。,早期关节腔内长,T1,、长,T2,液性信号，充血增厚的滑膜,T1WI,低信号，,T2WI,略高信号。关节软骨模糊，邻近骨骺或干骺端骨髓呈不等的长,T1,、长,T2,水肿信号。病情进展，关节腔内生成大量肉芽组织，,T1WI,低信号，,T2WI,为明显不均匀高信号。,T1WI,可见软骨不连续。,MRI,鉴别,OA,RA,痛风,化脓性,结核,出血性滑膜炎,外伤,血管瘤,绒毛结节滑膜炎,可动关节由于关节软骨退行性变和在关节表面、边缘形成新骨为其特征的非炎症性疾病。多为老年人，累及的关节少。疼痛，上下楼梯、下蹲时显著，关节压痛。晨僵，持续,1530,分钟能够缓解。关节膨大、肿胀，关节摩擦感，关节活动受限，负重关节的活动方式改变，严重者可出现关节畸形。,起病缓慢，多关节、对称性受累。全身乏力、不适、低热。关节疼痛、肿胀，晨僵，进行性关节功能障碍，晚期出现关节畸形。,RF,可阳性。,男性多发，肥胖多发。多单发，突发或逐渐频发的关节肿胀，疼痛。关节附近可触及痛风石。血尿酸增高为可靠诊断依据。,多有外伤史或感染史。起病急，全身中毒症状。关节红、肿、痛，皮温升高活动受限，患肢不能负重。晚期表现为关节屈曲畸形，关节僵直、肢体缩短。关节压痛和被动活动时剧痛。,多位儿童和青壮年，有结核病史或接触史，多单侧发病。关节有疼痛和压痛，,“,白肿,”,，触及如揉面感或硬皮球感。膝关节上下肌肉萎缩，关节呈梭形。病变关节还可能出现屈曲、内外翻畸形或半脱位。,有明确外伤史。局部关节疼痛、肿胀、积液。,多见于儿童和婴儿，女性多见。可有间歇性疼痛、肿胀。持续发病可侵犯、破坏周围组织。有时可在肿胀处扪及波动和听到血管杂音。,常发病于青年和中年，多单侧。膝关节弥漫性肿胀，扪之有,“,面团,”,感或结节感。无显著疼痛和压痛。可有僵硬感，关节屈曲活动受限。局部皮温轻度增高。症状进行性加重。,诊断要点,系统综合个体化治疗,骨关节炎的基本知识,3-,治疗,治与不治？,肯定治！,目的,减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复维持关节功能,改善生活质量,总体原则,非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗,治疗应个体化,结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择治疗方案,骨关节炎的治疗,非药物治疗,患者教育,功能康复锻炼,改变负重力线,物理治疗,药物治疗,全身镇痛药物,对乙酰氨基酚,NSAIDs(,选择性,COX-2,抑制剂和非选择性,NSAIDs),其他镇痛药,关节腔注射（透明质酸钠或糖皮质激素）,改善病情类药物（,DMOADs,）,软骨保护剂,局部外用药物治疗,外科治疗,运动的理解：,关节必须运动,不能过度运动,正确运动方式,关节腔内注射激素,/,透明质酸,表面用止痛药物,Creamer P,：,Lancet 350,：,503,509,，,1997,首先判断有无手术指征,.,针对每人可能的病因一定要找出来，能去除病因是根本治疗,如：纠正异常的力线；修复半月板、韧带，恢复关节的稳定性；减轻体重；早日解除关节的制动等。,消除病因,非手术治疗：,X,线表现无手术指征，轻度,关节肿胀25,，减肥,中度,按摩治疗,不确定,外侧楔形鞋垫,中度,口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多,强烈,外翻应力支具,不确定,氨基葡萄糖和软骨素,强烈,胫骨近端外翻 截骨术,有限,对乙酰氨基酚、阿片类药物以及止痛贴剂,不确定,透明质酸,强烈,关节腔内注射糖皮质激素,不确定,注射器灌洗治疗,中度,关节腔内注射生长因子和,/,或富血小板血浆,不确定,关节镜下灌洗和,/,或清理术,强烈,关节镜下行半月板部分切除术,不确定,自由浮动的（非固定）间隔装置,专家,共识,1.Miller LE and Block JE.US-Approved Intra-Articular Hyaluronic Acid Injections are Safe and Effective in Patients with Knee Osteoarthritis:Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized,Saline-Controlled Trials.Arthritis and Musculoskeletal Disorders 2013:6 5763,膝关节,OA,治疗的循证指南,（第二版）,系统回顾与,Mete,分析,1,入选研究,20,篇（,1966-2012.5,）,29,篇（截止至,2013.6,）,检索数据库,PubMed,、,EMBASE,、,CINAHL,、,Cochrane,MEDLINE,、,EMBSE,统计学方法及评估指标,临床差异、,MCII,统计学差异、统计学疗效,结果,结论,对于症状性,OA,患者，,强烈不推荐关节腔内注射透明质酸,关节腔内注射透明质酸，,4-26,周有效缓解关节疼痛症状并改善关节功能,临床差异,vs.,统计学差异,综合多方意见，全面看待：不同指南不同推荐,制定机构,指南名称,发布时间,推荐级别,AAOS,膝关节,OA,治疗的循证指南,（第二版）,2013,不推荐（强烈）,英国皇家医师学会、英国老年医学会、英国疼痛学会,老年人疼痛管理指南,2013,推荐（,IA,级）,中国共识专家委员会,玻璃酸钠在,OA,治疗中的应用专家共识,2012,推荐（无级别）,中华医学会风湿病学分会,OA,诊断及治疗指南,2010,推荐（无级别）,日本整形外科学会,膝关节,OA,管理临床实践指南,2008,推荐（,B,级）,国际骨关节炎研究学会,(OARSI,）,髋与膝,OA,治疗指南,2008,推荐（,IA,级）,中华医学会骨科学分会,骨关节炎诊治指南,2007,推荐（无级别）,AAOS,指南需要思考的问题,MCII,这个指标定得是否合理,，是否切合临床实际；,是否应该综合多部指南意见，全面去看待膝关节,OA,的治疗,；,是否不能简单地奉临床指南为信条，临床实际应综合国情、病人病情，治疗要体现地区差异化、个体化,；,玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用,解读,玻璃酸钠治疗骨关节炎,疗效和安全性的研究综述,解读,玻璃酸钠治疗骨关节炎,疗效和安全性的研究综述,李棋,李箭,.,中国骨与关节外科,.2013;6(5):1-4.,文献检索策略,检索要求,数据库,CNKI,、,VIP,、,Wangfang,Data,、,Medline,、,Ovid,、,google,检索时间,2008-2012,年,纳入标准,采用关节腔注射,SH,的随机对照试验,以疼痛分级、关节功能的改善程度和口服药用量的改变为有效性的评价指标,严重不良事件的发生率和不良事件作为安全性的评价指标,李棋,李箭,.,中国骨与关节外科,.2013;6(5):1-4.,文献检索结果,李棋,李箭,.,中国骨与关节外科,.2013;6(5):1-4.,纳入的,Meta,分析的基本特征,纳入特征,研究类型,多数研究为多中心临床随机对照试验，多属于高质量研究,研究对象,共计,2253,例膝,OA,患者；,患者年龄分布在,6075,岁；体重指数（,BMI,）,27,3,篇文章记录患者出现,OA,症状的时间在,40,个月以上,纳入研究的基线水平具有可比性,干预措施,治疗组：关节腔注射,SH,疗法,对照组：安慰剂对照或平行对照（开放性试验除外）,结局指标,6,项试验在治疗开始后第,4,、,13,、,26,、,52,周，,1240,个月，统计近期和远期疗效；并报道相关的不良反应,结果,SH,治疗,OA,尤其轻中度,OA,可观测到明显的疗效，,纳入的多数研究表明试验组与对照组在不良反应方面无统计学差异,李棋,李箭,.,中国骨与关节外科,.2013;6(5):1-4.,玻璃酸钠治疗骨关节炎疗效和安全性的研究综述,结论是：,既有效又安全！,总 结,关节腔内注射玻璃酸钠对轻、中度,OA,具有良好疗效,持续缓解疼痛,维护和改善关节功能,与关节镜清理术联合，提高临床疗效,延缓病情，延迟手术时间,关节腔内注射玻璃酸钠治疗,OA,安全性良好,荟萃分析显示玻璃酸钠与生理盐水不良反应相当,减少口服,NSAIDs,的用量，减少不良事件,信不信由你,反正我信,!,去除病因的治疗,-,手术治疗,关节清理,半月板修整成形、修补,软骨修复与重建,膝内外翻截骨矫形,人工关节置换,Arthroscopic,Debridement,关节镜清理术,1、取除游离体,2、切除炎性滑膜,3、骨赘去除,4、髁间窝扩大成形,5、半月板修整成形术,6、软骨损伤面修整成形,7、外侧支持带切开松解,关节镜清理治疗,OA,机理,改善关节内环境,.,清除磨损的软骨碎霄和关节内致痛因子,解除影响关节活动的因素：磨削骨赘、切除或修整破裂的半月板，解除关节绞锁；,减轻症状，改善功能，提高生活质量,关节镜治疗骨性关节炎疗效,清理术的优良率50%76%,功能改善率：60%,症状改善率：,40岁以下 86%,40岁以上53%,取除游离体,1、看到一个即取除一个,2、腘肌腱管隐藏,3、后关节囊隐藏,4、关节腔外隐藏,髌上囊与股四头肌腱滑囊,后间隔,脂肪垫下滑囊,5、误作,异物,籽骨,游离体,Loose bodies,取出游离体，解除关节内绞锁症状，预防关节软骨损伤,炎性滑膜切除,轻切,胫骨髁间区前份,髌骨外缘,髌骨下极,股骨外髁边缘,骨赘切除,股骨髁间窝狭窄,股骨髁间窝狭窄，胫骨骨赘撞击，影响伸膝功能活动,胫骨骨赘髁间窝撞击,磨削骨赘髁间窝成型,OA Combined with Meniscus Injury,OA&,半月板损伤,半月板修整成形、缝合修复术,OA,中的半月板损伤,半月板横断 半月板边缘退变 半月板,层裂,软骨伴半月板退变与磨损,股骨髁软骨损伤半月板磨损,前角磨损呈条束状纤维,半月板清理修整后,半月板与软骨损伤的程度成正比,半月板损伤与软骨缺损的部位相对应,半月板损伤与软骨损伤互为因果,半月板修整成形术,1、切除破碎的半月板,2、切除退变的内缘,减少炎性物质暴露及释放入关节腔,从外向内半月板缝合,半月板前角束状磨损缝合,软骨损伤面修整成形,外侧支持带切开松解,外侧髌股关节高压,外侧支持带切开松解,髌骨半脱位、外侧高压,软骨,IIIIII,IV,损伤不宜,髌骨外侧骨赘骨折,外侧支持带松解、胫骨结节移位,松解前,松解后,The Therapy for Cartilage Injury in OA,骨性关节炎伴软骨损伤治疗,软骨修复与重建,骨关节炎软骨损伤,MRI,OA,中的软骨损害,Microfracture,Autograft of cartilage,Allograft of cartilage,Tissue Engineering,微骨折技术,12cm,2,自体软骨移植,2cm,2,异体软骨移植,2cm,2,组织工程,2cm,2,关节软骨损伤如何修复与重建,Debridement,清理减压,1cm,2,Microfracs,Microfracture Treatment,微骨折术,影响疗效的因素,Age,年龄,Axial alignment,力线,Activity,运动量,Expectation,期望值,微骨折术的适应症,全层缺损,不稳定的软骨分离损伤,退行,性骨关节炎,微,骨折禁忌症,力线,(5);,软骨浅层损伤；,对侧肢体损伤；,年龄65岁以上。,老年性,OA,是无法阻止的老化；,局麻关节镜下选择性有限化微创清理，,可以延缓病情发展,不要过多干扰关节内组织,Osteochondral Plug Transplantation,软骨缺损的修复-,软骨移植,自体软骨移植,软骨缺失,测量缺失面积,取移植物,填充移植物,15,岁男性,:,左股骨内侧髁软骨缺损,How to treat?,缺损,组织工程软骨,组织工程修复软骨损伤,术后,疗效,Fical(1979)85knees 67(79%)good or excellent,Ewing(1990)223knees 163(73%)improvement,Friedman(1984)73knees 44(60%)improvement 40yrs better,25(34%)no change,4(5%)deteriaration,Johnson(1990)7400knees 75%satisfaction 12%without,Sprague(1981)69knees 51(74%)good,7(10%),11(18%),Levy(1996)15knees 6 excellent,9 good,膝内外翻截骨矫形,.,改变异常的力线,减少负重关节面的压力,指征,Indications,膝关节内外翻畸形,下肢力线异常,关节间隙尚好,胫骨高位截骨调整力线,下肢力线,膝外翻,测量,病例,-1,病史,高*，女，,35,岁，因“右膝关节疼痛,25,年，加重,5,月”入院，患者,25,年前因外伤至右膝关节肿胀、疼痛，予以保守治疗，肿胀逐渐减轻，但疼痛反复出现，,5,个月前疼痛加重，就诊与我院，门诊以“右膝胫骨平台骨折畸形愈合”。,查体,右膝关节稍畸形，髌骨关节摩擦实验阳性，右膝关节内侧关节间隙压痛，活动度,0-140,度，前后抽屉实验可以阳性。,查体,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,诊断,右膝胫骨平台陈旧性骨折,治疗,右膝胫骨平台骨折截骨矫形术,术中胫骨平台截骨,术中移植骨块准备,术中移植骨块及固定,术中,C,型,X,线臂透视,术后复查,术后复查,力线得到纠正,术后复查,术后,4,月复查,术后复查,病例,病史,林*，男，,61,岁，因“车祸伤至右膝肿痛、功能障碍,3+,月”入院，患者,3,月前因车祸致右膝关节畸形，肿胀，于当地医院诊断为右膝胫骨平台骨折，行骨折切开复位内固定术，术后患者仍不能下地行走，遂就诊与我院，门诊以“右膝关节陈旧性外侧旋转脱位”收入我科。,查体,右膝内侧约,10cm,手术瘢痕，右膝肿胀后倒，右踝下垂。右膝活动度,0-40,度，内外侧应力试验阳性，,lachman,试验阳性，前后抽屉实验阳性。,辅助检查,辅助检查,下肢力线偏移,辅助检查,诊断,右膝陈旧性外侧旋转脱位,右膝多发韧带损伤：前交叉韧带胫骨止点陈旧性撕脱骨折，后交叉韧带损伤，腓骨头止点陈旧性撕脱骨折,腓总神经损伤,右膝、右踝关节屈伸功能障碍,右膝内侧胫骨平台塌陷骨折术后,手术方式,右膝后交叉韧带重建术,外侧复合体腓骨头止点切开复位内固定术,腓总神经探查术,右膝关节松解术,膝关节清理术,内固定取出术,术中腓总神经探查松解,术中后交叉韧带重建,术中后外侧复合体重建,术中透视,术后复查,髌骨固定性脱位病例,Caton,指数？,轻度膝外翻,CT,TT-TG,：,22mm,髌骨倾斜角：,30,MRI,手术,外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、,胫骨结节内上移位术，内侧髌股韧带重建,术 前,术 后,术 前,术 后,关 节 功 能 重 建,关节置换,Arthroplasty,单髁置换,Unicondylar,髌股关节置换,Patellafemoral,全膝表面置换,Tatal knee resurfacing,单髁置换,单髁置换：关节镜评价关节软骨情况，,单间室退变，髌股关节正常,髌股关节置换,单纯髌股关节软骨损伤,轴线正常,内外关节间室软骨正常,髌股关节置换,严重的关节软骨破坏，关节间隙变窄,膝内（外）翻，屈曲挛缩,全膝表面置换,.,关节腔内注射激素,/,透明质酸,表面用止痛药物,Creamer P,：,Lancet 350,：,503,509,，,1997,首先判断有无手术指征,不做引起痛的动作；,少爬楼、爬山、下蹲、半蹲、过于负重；,保暖；,运动方式：平地行走、游泳、空蹬自行车、其他不负重的锻炼，维持肌力和关节活动度,我们推荐治疗方案,口服药物：奥泰灵、维固力、,Morefree,安必丁,西乐葆、扶他林、莫比可,外用药：法斯通、劲朗、扶他林,注射用药：玻璃酸钠,激素？,关节替代重建手术,矫形手术,关节镜下手术,.,谢 谢您的聆听！,谢谢我的团队！,祝大会圆满成功，祝各位代表身心愉快！,