疼痛诊疗的现状与进展.pptx

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al,2003,疼痛越严重,=,脑部活动越多,脑部活动越多,=,更多的可塑性改变,持续存在的可塑性改变,=,慢性疼痛,神经可塑性变化的三种状态,激活,(activation),可逆,自身敏化和上扬,(wind-up),重复刺激后发生,慢性可逆性的中枢敏化，包括神经递质、受体和离子通道的变化,发生于持续的强烈刺激或神经损伤后，长期持续的病理性改变,调节,(modulation),改变,(modification),Woolf and Salter,Science 288:1765-1768,2000,急性疼痛 慢性疼痛,外周兴奋度,增加,中枢敏化,丘脑对外界刺激阈值降低,自发性活动增加,感受域扩大,痛觉过敏,痛觉超敏,组织损伤,神经损伤,自发性疼痛,Alban Latremoliere,et al.The Journal of Pain.2009:9(19),临床上的表现,神经系统功能上的变化,中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制,中枢敏化所导致的,神经病理性疼痛,的临床表现,麻木,感觉减退,感觉缺失,痛觉过敏,痛觉超敏,自发性疼痛,阳性症状,阴性症状,阴性和阳性症状可以并存,电击样痛,麻木,射痛、闪痛,烧灼痛,搏动痛,(,跳痛,),刺痛,(,发麻,),刺痛,/,刀割痛,神经病理性疼痛特点,蚁行感,瘙痒,麻刺感,其它感觉,疼痛感觉,症状,描述,阳性症状,自发性疼痛,持续性烧灼痛，间歇性电击样或刀割样疼痛,痛觉超敏,正常情况下不产生疼痛的刺激引起的疼痛,(,如，触摸，移动，冷热刺激,),痛觉过敏,正常情况下导致疼痛的刺激产生过度反应,(,如，冷热刺激，针刺,),感觉异常,自发的或诱发的一种不愉快的异常感觉,(,如：射击样,),感觉麻木,自发的或诱发的一种并非不愉快的异常感觉,(,如：麻刺感，蜂鸣样，振动感,),阴性症状,感觉减退,对刺激产生的感觉减退，不包括特殊的感觉,(,如，触摸，疼痛,),感觉缺失,总体感觉缺失,(,尤其触觉敏感性,),痛觉减退,正常情况下导致疼痛的刺激产生疼痛降低,痛觉缺失,对正常情况下导致疼痛的刺激无反应,神经病理性疼痛症状与临床表现,Baron.Clin J Pain.2000;16:S12-S20.,Merskey H et al.(Eds)In:Classification of Chronic Pain:Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms.1994:209-212,混合性疼痛,Baron R,Binder A.2004 Orthopade 2004;33(5):568-575,Cherny NI,et al.Neurology 1994;44(5):857-861,Grond S,et al.Pain 1999;79(1):15-20,对,慢性疼痛的再认识,伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛并存！,腰椎间盘突出症,手术后慢性疼痛综合征（,CPSP,）,创伤后（,CRPS,）,骨性关节炎,纤维肌痛综合征,肿瘤侵犯神经,肿瘤压迫神经,肿瘤术后神经痛,内脏痛,带状疱疹,&,带状疱疹后神经痛,临床评估与治疗策略,疼痛强度的评估：药物治疗的三阶梯原则,非甾类抗炎药 氨酚曲马多、弱阿片 强阿片类药物,疼痛病理生理的评估：药物选择的依据,伤害感受性疼痛 非伤害感受性疼痛,非甾类抗炎药 抗惊厥、抗抑郁药,氨酚曲马多、弱阿片 氨酚曲马多、弱阿片,强阿片类药物 强阿片类药物,重视精神、心理治疗,抗焦虑,抗抑郁,改善睡眠,神经病理性疼痛在骨科,纤维肌痛综合症,(MFS),慢性下腰痛,(MLBP),椎板切除术后综合征,(PLS),纤维肌痛综合征,临床主要症状,慢性弥漫性疼痛（,100%,）,乏力（,96%-100%,）,睡眠障碍（,86%-98%,）,田新平，唐福林；,应重视纤维肌痛综合征的临床研究,；中华医学杂志；,2004,；,84,（,9,）：,712-713,诊断标准包括二部分,:,广泛疼痛的病史（,3,个月）,18,个压痛点中有,11,个或以上压痛点有压痛,不需除外其他疾病或实验室,/,放射线检查异常,即,不再区分原发与继发纤维肌痛综合征,纤维肌痛综合征的本质,痛阈减低,/,痛觉过敏：,5-,羟色胺、去甲肾上腺素、,-,氨基丁胺和多巴胺,。,CSF,神经递质：,P,物质、神经生长因子,功能,MRI,显示中枢神经系统活动增加,神经源性炎症,乏力,睡眠障碍,疼痛,焦虑症或抑郁症,纤维肌痛综合征的核心是疼痛,FMS,的治疗：,2008,年欧洲抗风湿联盟,EULAR,指南,推荐使用：,加巴喷丁,、普瑞巴林,不建议使用：,NSAIDs,、强阿片类镇痛药、糖皮质激素,慢性下腰痛,Richard,和,Deyo,提出的分类：,机械性的脊柱疾病,如腰肌劳损,(70%),椎间盘突出,椎管狭窄,(3%),这一类共占,97%;,非机械性的脊柱疾病,如肿瘤,(017%),感染,(0101%),炎性关节炎,(013%),这一类共约占,1%;,内脏疾病占,2%,。,椎间盘性腰痛最早由,Crock,于,1970,年提出,.Schwarzer,等的临 床研究表明,其占慢性腰痛的,39%,。,椎间盘神经支配,椎间盘源性腰痛,椎板切除术后综合征,椎板切除术后综合征,(,Postlaminectomy syndrome):,特指在一次或多次脊椎手术后出现的持续性或反复发作的慢性疼痛。,手术相关因素包括：,选择不适宜手术治疗或不宜过早实施手术的患者进行手术,不可逆脊髓或神经损伤导致的持续性疼痛,直接损伤或神经元坏死,慢性神经损伤,不适当的手术、脊柱不稳定、广泛融合术造成继发的姿态不良、骨质愈合延迟等,非手术因素相关因素包括：,术前慢性反复炎症反应导致的神经病理性疼痛,有创性诊断导致的感染或蛛网膜炎,术后脊膜的瘢痕或炎症（蛛网膜纤维化或蛛网膜炎）,持续疼痛,功能障碍,治疗困难,疗效不佳,许多,FBSS,患者都经历过长期的疼痛困饶、多次的治疗失败、并因慢性疼痛而在经济和心理上处于困境。,PLS,临床特点,癌性神经病理性疼痛,肿瘤侵犯,椎管内肿瘤,椎体转移,肿瘤压迫,肺癌脊柱、盆骨转移,垂死的狮像,癌性神经病理性不是单一疾病,继发三叉神经痛,带状疱疹,椎管狭窄,神经病变,丘脑痛,WHO,三阶梯,阿片类药,评估诊断,神经病理性疼痛,阿片类药物增量,协同用药,2010 NCCN,成人癌痛指南,癌症三阶梯镇痛指导原则,理想镇痛的药物剂量标准,能够最大限度的控制疼痛,VAS,评分,3,分以下,每天的爆发痛小于,3,次,每日的解救给药小于,3,次,无不可耐受的不良反应,侵入性治疗,椎管内镇痛,硬膜外,鞘内（蛛网膜下腔）,微创介入治疗,神经阻滞（毁损）,姑息性手术（神经离断、椎体成形）,10%20%,专科治疗,80%90%,爆发痛的治疗：,即释阿片,作用机制相同，迅速提高药物,浓度；,氨酚曲马多,迅速起效，机制相加，减少,爆发痛发生,抗惊厥药,机制相加，减少爆发痛的发生，,起效慢,癌性神经病理性疼痛的治疗策略,脊髓,感觉皮层,边缘皮层,外周,中枢,上行传入,下行调节,局部麻醉药,外用止痛药,抗惊厥药,(,如卡马西平,2,),加巴喷丁,普瑞巴林,多途径抑制疼痛，疗效更优,MARK STILLMAN,MD.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2006;73(8):726-739,Ivo W.Tremont-Lukats,et al.Drugs 2000;60(5),Yuichi Takeuchi et al.Neuropharmacology 2007;53:842-853,H.-J.YOU,et al.Neuroscience.2009:18451853,Stephen P.Hunt et al.NEUROSCIENCE.NATURE REVIEWS.2010:83-91,NMDA-,受体拮抗剂,神经妥乐平,TCAs/SNRI,抗抑郁剂,1,文拉法辛,度洛西汀,阿片类药物,炎症,非甾类抗炎药,26,有关药物治疗的再思考！,-,早期全程干预,急性带状疱疹,(Acute herpes zoster,AHZ),是由水痘,-,带状疱疹病毒,(Varicella zoster virus,VZV),引起的一种以较,剧烈疼痛,为特征的疾病。,沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是,AHZ,的表象。,急性带状疱疹的本质为,病毒性神经炎（炎性疼痛为主），,具有以下特点：,自限性疾病；,常常伴有剧烈的疼痛；,早期伴有神经系统的损伤,疼痛迁延 带状疱疹后神经痛,(Postherpetic neuralgia,PHN),AZH,到,PHN,的转归,1,个月,AZH,PHN,明显的组织损伤,：皮损、神经损伤,神经系统活动增强,：神经源性疼痛,损伤修复后疼痛消失,：自限性,疼痛长达,1,月甚至更久,2,皮损,修复后疼痛仍存在,2,持续性疼痛导致中速敏化和神经重塑,Cole BE.Hosp Physician 2002;38:23-30,Turk DC,Okifuji A.Bonicas Management of Pain 2001:17-25,Chapman CR,Stillman M.Pain and Touch.1996:,315-342,1,个月,病毒感染,免疫损伤,有关药物治疗的再思考！,-,早期全程干预,针对病毒的治疗,-,去除病因,抗病毒药：足程足量（,4W,？,2W,！）,胸腺肽（日达仙）,-,双向免疫调节剂，缩短病程，减轻损伤,干扰素的应用？局部使用可能更合理,免疫球蛋白？,-,加重症状和周围神经的免疫损伤,早期抗炎治疗,-,预防外周敏化,糖皮质激素的使用：时机？全身使用,or,局部使用？,神经阻滞可以有效预防,PHN,，降低,PHN,发生率,神经妥乐平,非甾类抗炎药的使用？,疼痛控制,-,预防外周和中枢敏化,神经妥乐平,抗惊厥药：,加巴喷丁,曲马多,阿片类药物？,容易忽视的问题：,神经保护,神经妥乐平,甲钴胺,神经生长因子,神经节苷脂,急性带状疱疹,急性带状疱疹,(Acute herpes zoster,AHZ),是由水痘,-,带状疱疹病毒,(Varicella zoster virus,VZV),引起的一种以较,剧烈疼痛,为特征的疾病。,沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是,AHZ,的表象。,急性带状疱疹的本质为,病毒性神经炎（炎性疼痛为主），,具有以下特点：,自限性疾病；,常常伴有剧烈的疼痛；,疼痛迁延 带状疱疹后神经痛,(Postherpetic neuralgia,PHN),对,AHZ,治疗的再思考,针对病毒的治疗,-,去除病因,抗病毒药：足程足量（,4W,？,2W,！）,胸腺肽（日达仙）,-,双向免疫调节剂，缩短病程，减轻损伤,干扰素的应用？局部使用可能更合理,免疫球蛋白？,-,加重症状和周围神经的免疫损伤,早期抗炎治疗,-,预防外周敏化,糖皮质激素的使用：时机？全身使用,or,局部使用？,神经阻滞可以有效预防,PHN,，降低,PHN,发生率,神经妥乐平,非甾类抗炎药的使用？,对,AHZ,治疗的再思考,疼痛控制,-,预防外周和中枢敏化,抗惊厥药：,普瑞巴林,、加巴喷丁,曲马多,阿片类药物？,容易忽视的问题：,神经保护,神经妥乐平,甲钴胺,神经生长因子,神经节苷脂,早期应用有效预防外周和中枢敏化,急性疼痛,慢性疼痛,病毒感染,免疫损伤,慢性神经病理性疼痛,病程,3-,6,个月,抗炎、抗水肿、促进神经修复：,急性带状疱疹,糖尿病末梢神经病变,周围神经损伤,脊柱、开胸手术后,增强疼痛下行抑制系统，抑制下丘脑神经元过度活动,PHN,、,PDN,、,FBSS,、,CRPS,、残肢痛,丘脑痛、,幻肢痛,3,个月,神经妥了平,加巴喷丁、普瑞巴林、,抗 病 毒,抗 炎,免疫调节,疼痛控制,有关药物治疗的再思考！,-,长期用药,神经病理性疼痛药物治疗的基本原则：用药,2-4,周,后方可进行疗效评估；,正如对高血压和糖尿病的治疗一样，当导致病理性疼痛的病因不明或者难以去除时，,缓解疼痛,的治疗是,基本原则；,同时临床医生应记住由神经病理性疼痛带来的伴随疾病如睡眠障碍，焦虑及情绪失常的处理也非常重要。,有关药物治疗的再思考！,-,长期用药,时间？,剂量,0,2-4,周评估,？,？,？,？,？,？,合适的有效剂量（,VAS3,）,有效剂量,（,VAS3,）,有效剂量,（,VAS3,）,最低有效剂量,（,VAS2,周,无手术（血管成形、重建、旁路搭桥）适应症,药物控制不佳的静息痛,伴或不伴有有限的组织缺失,.,ABI 4 cm),湿性坏疽,败血症,凝血障碍,认知功能障碍,/,精神异常,预期寿命,1,年,缓解疼痛,改善缺血,Philippe Gersbach.,Neurostimulation for cardiovascular diseases,.Cardiovascular Medicine 2010;13(3):97103,患者资料,一般资料：,男，,77,岁,病史：,双下肢缺血性疼痛,动脉粥样硬化血栓形成,糖尿病周围血管病变,患者经皮氧分压的变化,神经调控治疗,鞘内药物输注系统,主要适应征：,癌痛,背部手术后顽固性疼痛,骨质疏松性疼痛,复杂性局灶性疼痛综合症；轴性躯干性疼痛,其他，如蛛网膜炎，带状疱疹后遗神经痛等。,可植入药泵,可植入输注港,优点,感染机会少,不依赖外部设备,行动方便,缺点,价格昂贵,容量受限（,20ml,、,40ml,）,优点,简单价格适宜,容量大,(,视外接输入泵容量,),缺点,依赖外部设备,增加感染机会,便利性差,需要精心管理和护理,可植入输注港,鞘内导管,植入,Port,蝶形针,穿刺针,隧道针,过滤器,手术刀,手术刀,癌痛,经三阶梯治疗效果不佳,顽固性癌痛综合征,T,8,以下神经压迫痛,非癌痛,带状疱疹后遗痛,骨质疏松痛,其他顽固性非癌痛（,FBSS,、,CRPS,）,其他应用,颅高压、鞘内化疗、康复训练,植入式药泵,鞘内镇痛装置的适应症,鞘内常用药物,阿片类,吗啡,氢吗啡酮,二醋吗啡,芬太尼,舒芬太尼,非阿片类,局麻药,布比卡因,罗哌卡因,齐考诺肽,可乐定,巴氯芬,氯胺酮,咪达唑仑,右美托米啶,远程无线自控镇痛系统,PCA,患者自控镇痛,（,Patient controlled analgesia,PCA,）,技术是当今最能满足患者个体化给药的镇痛技术，主要用于医院内手术后镇痛治疗，用于癌痛治疗领域仍然困难重重。,分散使用、管理和维护困难,安全隐患多（尤其院外和家庭使用）,三大平台：,远程监测,远程调控,远程服务,临床急需这样的共享平台，推广,PCA,技术在癌痛治疗领域的应用。,癌痛控制三级网络,远程无线自控镇痛,系统,鞘内植入通道,+,远程无线自控镇痛系统,用于脊柱转移癌引起的顽固性癌痛,14,例,2012,年,2,月,-4,月，肺癌脊柱转移,7,例，前列腺癌脊柱转移,2,例，卵巢癌脊柱转移,3,例；胃癌脊柱转移,2,例，其中男,7,例、女,8,例。,均采用鞘内植入通道,+,远程无线自控镇痛系统。,入院,2,天内植入鞘内通道，住院时间,7-15,天，平均,11.2,天,平均,25.4+/-6.2,天更换药盒（,150ml,药盒）,最长使用时间,87,天（未发现感染）,术,前,术,后,吗啡用量（,mg/24h）,辅助用药,VAS,静止,VAS,运动,副作用,吗啡用量（,mg/24h）,布比卡因,VAS,静止,VAS,运动,副作用,360-1800,非甾类,加巴喷丁,普瑞巴林,4-8,8-10,便秘,2-30,0.1%-,0.5%,1-3,1-3,头晕,头痛,戒断,目前我科开展的临床工作,开展的微创介入手术,脊柱源性疼痛,颈椎病（等离子、射频、臭氧、阻滞）,下腰痛（激光、等离子、臭氧、,Disc-FX,系统）,神经病理性疼痛,射频、脉冲射频、脊髓和外周神经电刺激、鞘内,PUMP,植入术,远程,PCA+,鞘内镇痛,神经电刺激,FBSS&PLS(Post-Laminectomy Syndrom),、,CRPS,、,PHN,、,DPN,、,CPPS(Chronic Postinjury&Postoprative Pain Syndrome),Trigeminal Neuralgia,POAD,Visceral/Abdominal pain,Drug PUMP for No-cancer pain,Inter Stim,：神经性膀胱（,NBD,）,SCS,：小意识状态（,MCS,）,