多器官功能障碍综合症课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多器官功能障碍综合症,(MODS),定 义,各种严重致病因素导致的多器官或系统同时或序,贯发生功能障碍或衰竭。,病 因,感染,休克,过敏,烧伤,创伤,重症胰腺炎,分 类,速发型,(,原发性,),：,原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。,迟发型（继发性）,：,首先发生某一个器官功能的不全，之后再序贯性发生不全或衰竭。,累积型,：,慢性疾病导致多器官功能低下而衰退。,理 解,发 病 机 制,炎症介质启动,SIRS,导致器官功能障碍,血 管 壁 通 透 性,白 细 胞 化 学 趋 化 性,单 核,/,巨 噬 细 胞,中 性 粒 细 胞,粒 细 胞,降 解 酶,PLA2,氧 自 由 基,（组 织 酶、,弹 力 蛋 白,酶 等）,TNF IL,8,等,IL,1,IL,6,肝：急 性 期 反 应,远隔器官损伤,组 织 毁 损,内皮细胞,致病因素,中性粒细胞,粒细胞,PAF,粘附分子,DIC,常见,MODS,的临床表现,器官,病症,心脏,急性心力衰竭,外周循环,休克,肺脏,ALI/ARDS,肾脏,ARF,胃肠道,应激性溃疡,/,肠麻痹,肝脏,急性肝衰,脑,CNS,衰竭,凝血功能,DIC,诊 断,器官及系统功能障碍和衰竭,GLASGOW SCORE,MODS,的 治 疗,综合治疗,纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持,防治感染：引流、抗生素,阻断病理反应：血液净化,稳定内环境：电、酸、碱紊乱,免疫调理：细胞和体液,器官功能支持,呼吸机,人工肾,人工肝,肠道粘膜保护,护心药物,谢 谢！,急性肾功能衰竭,(ARF),定 义,在短时间内，肾脏排泄机体代谢终产物的能力降低而导致血尿素氮、肌酐升高和水电、酸碱平衡紊乱。,病 因 与 分 类,肾前性,:,血容量绝对减少,大出血、休克、脱水等未纠正,肾后性：逆行性肾小球灌注不足,双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正,腹腔高压综合症,(ACS),肾性：肾小球直接受损,肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）,肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）,机 理,少尿及无尿期,（,400ml/24h,或,800ml/24h,）,原尿浓缩差,：,肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能未健全,渗透性利尿,：,少尿期积聚于体内的大量尿素,水利尿,：,少尿期电解质和水潴留过多加重利尿现象,临 床 表 现,少尿期（,7,14,天，最长,1,月以上）：,尿（,比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型,）,水电解质和酸碱平衡失调,三高：血磷、血钾、血镁,三低：血钙、血钠、血氯,二中毒：代酸、水中毒,尿毒症（,代谢产物积聚,氮质血症、酚、胍 等毒性物质增加,）：,恶心、呕吐,头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷,出血倾向（血小板质量、毛细血管脆性、肝功能损害、,DIC,）：,皮下出血,口腔粘膜、齿龈出血,胃肠道出血,外科创面大面积渗血,多尿期（,14,天）：,尿量增加的形式,突然增加,：,多于,5,7,日，尿量骤增至,1500ml/24h,逐步增加,：,多于,7,14,日，尿量增至,200,500ml/24h,缓慢增加,：,尿量增至500700,ml/24h,时，停止不增，,预后不良,仍有水、电解质平衡失调和氮质血症,易并发感染,恢复期：数月,贫血,乏力,消瘦,诊 断,病史及体检,病因,有无肾前性因素,有无肾后性因素,尿液检查,留置导尿，记录每小时尿量,尿酸性、比重稳定于,1.010-1.014,尿镜检,大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死）,宽大棕色管型（肾衰竭管型）,嗜酸性细胞增加（间质性肾炎）,红细胞管型（肾小球肾炎）,无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）,肾功能检查,尿尿素氮减少,常低于,180mmol/24h,尿钠升高,大于,175mmol/24h,滤过钠排泄分数大于,.5,FE,Na,（,%,）,=,（,U,Na,/P,Na,）,（,P,Cr,/U,Cr,）,100,尿渗透压,ARF,常小于350,mOsm,/L,肾前性或肾小球肾炎常大于,500mOsm/L,血,BUN,、,Cr,增高,每日升高3.89.4,mmol,/L,血浆/尿肌酐比率大于20,肾衰指数（,renal failure index,RFI,）,RFI,U,na,（,P,Cr,/U,Cr,）,RFI,.5,为,ARF,、,RFI,为肾前性因素,与肾前性鉴别诊断,与肾后性鉴别,超（肾增大、输尿管）,腹部平片（钙化、结石或梗阻病变）,治 疗,少尿或无尿期,控制入水量：每日使病人体重减轻,0.5kg,量出为入、宁少勿多,每日补液量显性失水非显性失水内生水,营养,低蛋白、高热量、高维生素饮食,蛋白合成激素：生长激素、丙睾,纠正电解质失调,(高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）,抗感染：注意药物对肾脏的损伤,血液净化,血液透析,：,人工肾。小分子物质清除高、血液动力,学不稳定。,腹膜透析,：,小分子物质。感染、速率慢,血液滤过,：,中小分子、血液动力学稳定,多尿期,补充适量液体，防止细胞外液过度丧失,补液量相当于排出水分量的,1/3,1/2,纠正电解质,每日测定电解质，决定钠和钾补充量,增加蛋白质量,积极治疗感染,预 防,及时识别血容量不足,有少尿表现时，应先作补液试验,按脱水性质，合理处理,不要轻易用血浆扩容，避免细胞间脱水加重,创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调,误输异型血的处理,甘露醇利尿,硷化尿液,限制肾血管收缩药的应用,去甲肾上腺素,升压素,治疗,DIC,肝素,谢 谢！,急性呼吸窘迫综合征,（,ARDS,）,定 义,各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。,发病基础,损伤,肺内损伤,：,烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧,肺外损伤,：,骨折、创伤、烧伤,手术,：,体外循环、大手术,感染：,脓毒血症,休克和,DIC,其他,:,大量输血、溺水、误吸,发 病 机 制,初期,肺毛细血管通透性增高,肺间质水肿,红细胞漏出,白细胞浸润,加重组织细胞损害,肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流,肺泡,水肿,肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥,细小支气管内透明物质和血性渗出,小片肺不张,进展期,肺间质炎症加重，可合并感染,末期,肺实质纤维化,微血管闭塞,心肌负荷增加、缺氧,临 床 表 现,初期,呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解,肺部听诊无罗音,胸片无异常,进展期,明显呼吸困难和紫绀,必需机械辅助通气,呼吸道分泌物增加，有罗音,胸片,广泛点片状影,意识障碍,体温、白细胞增高,末期,深昏迷,心律失常,心跳变慢,心跳停止,诊 断,提示性诊断,急性损伤,感染,R30,次,/,分,呼吸困难,排除其他因素,诊断标准,治 疗,迅速纠正低氧血症,尽早应用机械辅助呼吸,加用适当水平,PEEP,，,恢复肺泡功能和功能残气量,维护循环和防治肺间质水肿,适当胶晶比,适当利尿剂,适当负水平衡,根据,CVP/PAWP,、,尿量、肺部听诊等综合判断,治疗感染,：,痰液引流、抗生素,阻断过度炎症反应,初期糖皮质激素治疗,介质抑制剂：,布洛芬、己酮可可碱、,TNF,抗体等,肝素,血液滤过,呼吸机治疗,通气模式：正压通气,PEEP,：,最佳状态,防止低血容量：防止,V/Q,失衡,气压伤：气道总压一般不超过,50cmH2O,谢 谢！,