医疗文书的书写及规范课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医疗文书书写,规范及要求,贵医附院 血液科 卢英豪,2015.1.05,病历概念,病历,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。,病人入院 =病历,一切医疗活动,原始记录,病人出院 =病案,原始记录,整理入档,.,一、病历书写基本要求,1、病历书写原则,：,客观、真实、准确、及时、完整、,规范,。,2、用笔颜色：,蓝黑墨水、碳素墨水：,蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。,红色墨水笔：,“,取消,”,医嘱,签名,、药敏皮试(,+,)、体温单,计算机打印病历:符合病历保存要求。,3、,文字：,使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,4、修改：不许涂改。,上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时,一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人,员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改,3,处,以上或整份病历中修改超过,5,处，下级医师应及时,重写或誊抄。,5、权限（签名）,:,按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,实习医务人员、试用期医务人员,进修医务人员,手术记录、手术同意书,不能(模仿代签名):,6、日期和时间,使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。,一般记录至年月日时，,急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间,等需记录至分钟,书写方式：,2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20,不再使用am、pm记录方式,与医疗行为相符,7、时限,门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。,抢救记录：抢救结束后6小时内,首次病程记录：8小时内,入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内,上级医师首次查房记录：48小时内,死亡病例讨论记录：一周内,阶段小结：每个月,病程记录：,化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历,病案首页：24小时内,8、页码,：,门（急）诊病历、住院病历。,病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确,每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。,纸张大小、质地,9、,计算机打印病历：,按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员,手写签名,。,医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。,打印字迹应清楚易认,，符合病历保存期限和复印的要求。,打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，,已完成录入打印并签名的病历不得修改。,病历的主要作用,病人诊疗过程的真实记录,科学研究总结提高的基本佐证,医学统计分析的原始资料,临床教学的生动教材,广泛的社会及法律作用,怎样写好病历,有高尚的医德品质,有良好的,文化,修养,有较高的专业技术水平,有较强的综合归纳能力,有认真负责的科学态度,二、,病历书写,（一）,入院记录书写,1、一般项目,包括,患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。,一般项目书写,要求,清,：眉栏清楚,全,：内容全面,准,：用语准确,2、主诉,促使患者入院的主要症状及持续时间。,主诉书写,三要素,：,症状,+,部位,+,时间,例：阵发性腹痛3小时；,左耳听力障碍5年。,要能导致诊断,例：尿频、尿急、尿痛5小时,右耳间断性流脓3年,间歇性上腹痛2年，柏油便1天,不可以诊断名词代替主诉,例：高血压病3年；食管癌1月；慢性支气管炎5年。,不可以检查结果代替主诉,例：肝功异常3个月；,高血压半月。,且忌冗长，20字以内为宜,例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。,可改为：,车压伤下肢活动障碍1天。,亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如：,“,脑壳痛1年余,”,“,迷糊半年多,”,“,尿尿尿不出尿来3天,”,“,病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样,”,二、病历书写,1、主诉,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：主诉,要求：,1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。,主诉超过20个字、未导出第一诊断,1,2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替,主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的,1,2、现病史,现病史书写,六大内容,起病情况,准确记载发病时间和发病的可能原因。,症状特点,按先后描述主要症状的部位、性质和程度。,伴随症状,描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系,病情演变,从发病到入院具体的病情变化经过,诊疗经过,住院前曾做过的诊断治疗,一般情况,最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况。（吃、喝、拉、撒、睡）,注意事项,详细全面的询问病情，是写好病历的基础 症状及发生的时间要与主诉相对应（,例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）,除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字,二、病历书写,（2）现病史,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：现病史,1.起病时间与诱因,起病时间描述不准确或未写有无诱因,1,2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述,部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚,1/项,3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征,缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征,1,4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果,疾病发展情况或入院前诊治经过未描述,1.5/项,缺一般情况描述,0.5,5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）,二、病历书写,（2）现病史,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：现病史,6.经本院,“,急诊,”,入住，有急诊诊疗重要内容简述,缺或描述不准确,2,7.现病史与主诉应相符合,现病史与主诉不一致,1,8.现病史内容前后应有逻辑性,现病史内容前后矛盾、错误者,1/项,9.除主病外（第一诊断）同时罹患其他疾病，仍有症状体征，此次入院仍需治疗的疾病，应在现病史中主病之后，另起一行简述。,缺少描述的,0.5/项,3、,既往史：,指患者过去的健康和疾病情况,。,内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病,史、预防接种史、手术外伤史、输血史、,食,物,或药物过敏史等,。,与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，,仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。,患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（,“”,）。,二、病历书写,（3）既往史,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：既往史,1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史,缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的,1,2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史,缺手术史、传染病史、输血史,1/项,3.药物过敏史,缺药物过敏史或与首页不一致；（未记录过敏反应扣0.5分）,1,4、个人史，婚育史、月经史，家族史,个人史,：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,婚育史、月经史,：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,家族史,：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,（死亡，遗传疾病）,二、病历书写,(4)个人史,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：个人史,1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史,个人史描述有遗漏,0.5,2.婚育史：婚姻、月经、生育史,婚姻、月经、生育史缺项或不规范,0.5/项,二、病历书写,(5)家族史,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：家族史,1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史,如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员,0.5,2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况,家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况,0.5/项,6、体格检查,是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。,一般查体必须书写的内容,一般状况,体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）,皮肤与粘膜,色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。,淋巴结,全身表浅淋巴结有无肿大。,头部,头颅形状、毛发分布情况。,眼,眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。,耳鼻,耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况,。口腔,口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况,颈部,对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。,胸部,胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、,浊音界,、心率、心律、心音。,腹部,腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。,外阴及肛门,外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。,脊柱及四肢,脊柱、四肢、关节。,神经系统,四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射,。,注意事项,全面系统,先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。,真实可靠,例：脑溢血后遗症病人,“,四肢活动自如,”,孕8个月写,“,腹部平坦,”,胃癌术后化疗病人,“,腹部无疤痕,”,描述准确,查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（-）及,“,满意度,”,表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。,例：,查体：,头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。,乳腺包块：,主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。,专科情况：,突出本科特色,与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。例：右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。,二、病历书写,(6)体格检查,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：体格检查,1.项目齐全，填写完整、正确,头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图示,1/项,2.与主诉、现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分,与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结,2/项,3.专科检查情况全面、正确（应当根据专科需要记录专科特殊情况）,专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全；（注：心界检查儿科病历中3岁以下患儿标明左右界即可，3岁以上患儿心界才用图示）,2/项,4.体格检查要有主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征,缺少描述的,0.5/项,二、病历书写,(6)体格检查,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：体格检查,6.体格检查记录顺序正确无误,如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员,0.5,7.体格检查记录顺序颠倒,体格检查记录描述不清晰准确,0.5/项,7、辅助检查,：,指,入院前,所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,应分类按检查时间顺序记录检查结果。,如系在其他医疗机构所作检查，应当写明,该机构名称及,检查号,。,辅助检查报告单,指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。,由相应相应医务人员签发,。,诊断性临床报告应当由执业医师签发。,辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。,临床检验报告：,（7）辅助检查,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：辅助检查,记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称,有辅助检查结果未记录或记录有缺陷,1,8、疾病诊断,诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。,诊断书写原则,本科病在前，他科病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；原发病在前，继发病在后。,例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。,诊断忌写,”,待查、待诊,“,一时难以明确诊断者，写可能性较大的1-3个意向性诊断。,诊断名称书写规范,按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。例：慢支、支扩、心梗、风心、人流等。,二、病历书写,（8）诊断,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：诊断,1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史,如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员,0.5,2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况,家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况,0.5/项,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：诊断,1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序,无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范,2,2.有医师签名,缺医师签名,2,3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成,无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录,单项否决,（二）、,病程记录,病程记录,首次病程记录、,日常病程记录,、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录,术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录,病程记录且忌,空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。,一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了.,一病程写到：今日病人一般状况良好，王主任医师查看病人，,“,哼,”,了一声就走了。,一病程写到：今日病人情况糟糕，张主任医师看看病人，一言未发.,1、,首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。,在患者入院8小时内完成。,内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,(1),病例特点,：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断,):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,(3),诊疗计划,：提出具体的检查及治疗措施安排,(雷同),二、病历书写,8、首次病程记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：首次病程记录,1.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,单项否决,2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强,照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼,2,3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论,无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够（单一或无需鉴别的病种，只需注明,“,诊断明确，无需鉴别,”,）,4,4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路,诊疗计划用套话、无针对性、不具体，诊疗计划有缺陷,0.5/项,5.首次病程记录应有书写者签名,缺少描述的,0.5/项,3、上级医师查房记录,上级医师：主治、副高、主任,上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称,.,疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.,上级医师首次查房记录,：,1、患者入院48小时内完成。,2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、,诊断,依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,不能雷同于首次病程记录.,二、病历书写,9、,上级医师首次查房记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：上级医师首次查房记录,1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成,上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成,单项否决,2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现,未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现,1,3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱,无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录雷同、不同时间的上级医生查房记录中的内容相似；（注：鉴别诊断或分析讨论不够,”,可以酌情扣分，分值为1-4分。）,4,上级医师日常查房记录：,1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。,2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,3、科主任或副主任及以上医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。,二、病历书写,10、日常上级医师查房记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：日常上级医师查房记录,1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。,对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的,危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录的,2/次,3/次,2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果,主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见,2/次,3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见,疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录,一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录（住院未满一周的患者无需记录）,副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见；,单项否决,2/次,3/次,2、日常病程记录,由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。,1/2 下一行,患者的病情变化情况,重要的辅助检查结果及临床意义,内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由,向患者及其近亲属告知的重要事项等。,间隔时间：依据患者的病情(,护理级别),病危：据病情随时书写，至少每天1次；,病重：至少2天记录一次。,对病情稳定：至少3天记录一次。,会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。,4、,疑难病例讨论记录,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,。,要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，,主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。,5、交（接）班记录,指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,交班记录,在交班前由交班医师书写完成，,内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等,接班记录,由接班医师于接班后24小时内完成。,内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。,6、转科记录,指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。,同一专业间患者转科,不同专业间患者转科,转出记录,由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。,内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、,目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等,。,转入记录,由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等,。,7、阶段小结,指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。,内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。,交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,8、,抢救记录,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。,死亡尸解,9、,有创诊疗操作记录,指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如,介入,、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录,应当在操作完成后即刻书写。,单页或病程记录。,内容包括操作名称、操作时间、,操作步骤,、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,10、会诊记录,指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。,单页。,内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。,申请会诊记录:,会诊意见记录:,常规会诊意见记录:24小时内完成,急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。,申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。,二、病历书写,11、日常病程记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：日常病程记录,1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果,未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等,日常病程记录之间有雷同,2/次,4/次,2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）,对一般患者未按规定时间记录病程记录者,对危重患者未按规定时间记录病程记录者,2/次,3/次,3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果,未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录,1/次,4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果,未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明,1/次,二、病历书写,11、日常病程记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：日常病程记录,5.记录住院期间向患者及近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名,对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况,2/次,6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成,无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成,单项否决,7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的,会诊记录单未陈诉会诊申请理由及目的（注：需精确记录会诊到达时间）,1/次,8.病程中应记录会诊意见及执行情况,未在病程中记录会诊意见及执行情况,1/次,二、病历书写,11、日常病程记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：日常病程记录,9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成,无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成,单项否决,10有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名,有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名,2/次,11.已输血病例中应有输血前9项（包括乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV）检查报告单或化验结果记录,已输血病例中无输血前9项（包括乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV）检查报告单或化验结果记录,2/次,12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应,输血或使用血液制品当天病程无记录或记录缺陷,1/次,二、病历书写,11、日常病程记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：日常病程记录,13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成,抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成,有抢救记录无抢救医嘱,单项否决,3,14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致；（注：抢救记录不需特别记录,“,抢救组长,”,，有抢救医生的姓名及职称即可。）,无死亡抢救记录（放弃抢救除外）,抢救记录有缺陷,开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致,单项否决,1/项,2,15.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成（24小时内）注：住院满一月应写第一次阶段小结，满二月应写第二次阶段小结，以此类推（交、接班记录，转科记录均可代替阶段小结）；,无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成,交班与接班记录，转出与转入记录雷同,单项否决,单项否决,16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录,缺上级医师同意出院的记录,2,二、病历书写,11、日常病程记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：日常病程记录,17.其他,病程书写有其他缺陷、缺项、漏项,酌情扣分,18.日常病程记录格式正确（如：首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者记录时间应当具体到分钟等等）,日常病程记录格式不正确,病程记录在时间、内容上有逻辑混乱、颠倒的,0.5/项,单项否决,19.日常病程记录要有连续性、完整性（如：对病危重者、术后患者应当根据病情变化及处理，随时书写病程记录，以及对有纠纷隐患的患方反复更改的选择、决定及时记录等）,日常病程记录连续性或完整性差（如：对病危重者、术后患者应当根据病情变化及处理，未随时书写病程记录，以及对有纠纷隐患的患方反复更改的选择、决定未及时记录等）,3/次,20.住院超过30天患者的病例讨论记录；（按照全科病例讨论格式）,缺如（缺陷、缺项、漏项酌情扣分）,3/次,二、病历书写,11、日常病程记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：日常病程记录,21.对住院病人，应有治疗前、术前及疗效评估以及病情变化时的评估和分析意见。,对住院病人，无治疗前、术前及疗效评估以及病情变化时的评估和分析意见。,1/次,22.入院15天内未确诊的疑难病例，应有全院会诊讨论记录并在讨论后24小时内完成,入院15天内未确诊的疑难病例，无全院会诊讨论记录,3,23.入院7天内未确诊的疑难病例，应有科内讨论记录并在讨论后24小时内完成，由最高职称或主持人签字,入院7天内未确诊的疑难病例，无科内讨论记录（注：若是因为明确诊断的检查项目时间延长所导致，可在病程记录中说明原因；）,3,24.查房、讨论的记录有查房者或主持人签名,查房、讨论的记录无查房者或主持人签名,2,二、病历书写,11、日常病程记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：日常病程记录,25.使用抗菌药物应取样作培养、药敏；,经验性用药和更改抗菌药物应有记录；,限制性用药应有主治医师以上（含主治医师）职称、特殊性用药使用应有副主任医师以上（含副主任医师）查房讨论的；,手术应用抗菌药物合理规范；,其他要求按指南或原则，规范使用的药物（PPI，肿瘤化疗药物，激素类药物，胃肠外营养剂等）要合理应用,使用抗菌药物能取样作培养、药敏没有作的；（注：若为预防性使用抗菌素，在病程记录中说明即可，不一定要有病原学检查）,经验性用药和更改抗菌药物未记录理由的；,限制性用药没有主治医师以上（含主治医师）职称、特殊性用药使用没有副主任医师以上（含副主任医师）查房讨论的；,手术应用抗菌药物不规范的；,其他要求按指南或原则，规范使用的药物（PPI，肿瘤化疗药物，激素类药物，胃肠外营养剂等）使用不合理或超长使用无分析、无依据的；小剂量使用激素在医患沟通同意书中说明，大剂量则应签署激素使用同意书；注：小剂量：0.5mg,kg-1；大剂量：.1.0mg,kg-1；,5/项,11、术前小结,是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。,术前24小时内完成。,急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中,内容包括简要病情、术前诊断,、,手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、,注意事项,，并,记录手术者术前查看患者相关情况等。,12、术前讨论记录,是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。,讨论内容包括术前准备情况、手术指征、,手术方案,、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,术前72小时内完成。,记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。,参加手术的医师（术者、助手）必须参加，,主持人审阅、修改并签名,。,13、手术记录,指,手术者书写,的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。,应当在术后24小时内完成。,内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、,手术指导者,、手术者及助手姓名、麻醉方法、,手术经过,、术中出现的情况及处理等。,手术者只能有1人(包括外请专家手术时),。,一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。,执业范围,临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范,改变术式或扩大范围-手术同意书,14、术后首次病程记录,指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、,术后应当特别注意观察的事项、,手术情况告知,等。,15、手术安全核查记录,指由,手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。,手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,16、麻醉术前访视记录,指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。,麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期,17、麻醉记录,指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,改变麻醉方式告知,18、麻醉术后访视记录,指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。,麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,患者离开,麻醉恢复室,(,PACU)后48小时内至少随访一次,。,二、病历书写,12、,围手术期记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：围手术期记录,1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等,无术前小结或有缺项、漏项等,2,2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录,择期中等以上及非计划再次手术无术前讨论记录,单项否决,3.应有手术者术前查看患者的记录,无手术者术前查看患者的记录,3,4.有手术前一天病程记录,无手术前一天病程记录,2,二、病历书写,12、,围手术期记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：围手术期记录,5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录,无手术前、后麻醉医师看患者的病程记录,2,6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录,缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录,2,7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况,无手术记录或未在患者术后24小时内完成,缺项或写错或不规范,无手术医生签字,单项否决,1/项,5,8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成,无麻醉记录,单项否决,二、病历书写,12、,围手术期记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：围手术期记录,9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等,缺术后病程记录,缺项或写错或不规范,单项否决,1/项,10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录,缺术后每天一次、连续3天的病程记录,术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录,1/次,1,20、死亡记录,指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。,内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,死亡原因：,死亡诊断：,21、死亡病例讨论记录,指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、,具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。,另立专页，,主持人审阅、修改、签名。,二、病历书写,13、,出院（死亡）记录,项目及要求,扣分标准,扣分分值,项目：出院（死亡）记录,1.于患者出院（死亡）24时间内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟,缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成,缺每一部分内容或记录有缺陷,出院记录缺医师签名,死亡记录无死亡原因及时间,单项否决,2/项,5,2/项,2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成,缺死亡病例讨论记录,死亡病例讨论记录不规范,单项否决,2,2、再次或多次入院记录,患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。,要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；,现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行,小结,，,然后再书写本次入院的现病史。,既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明,“,参阅前病历,”,。,3、24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院,内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,如已写了入院记录者，,可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。,入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。,4、,24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡.,内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等,。,如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。,入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录.,三、,知情同意书,医疗告知:,知情:,选择:,