痛风诊治课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,高尿酸血症和痛风诊治进展,主要内容,阐述痛风,诊断痛风,治疗痛风,无症状高尿酸血症,急性关节炎发作期,急性发作的间歇期,预防痛风,阐述痛风,-,痛 风,遗传和（或）获得性原因引起嘌呤代谢紊乱,使尿酸产生过多及,/,或尿酸排泄减少所引起的一组疾病,(,如关节炎,痛风石,痛风性肾病等,),。,痛风发病的先决条件是高尿酸血症。,痛风成长日记,公元前,2640,年，埃及首次记载至,18,世纪 帝王病 富贵病,1634,年,Antonj Van Leeuwenhock,用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶,1776,年 瑞典药剂师,Carl W.Scheels,证实尿酸结石中有,“,结石酸,”,1798,年 法国化学家,Antoine de Frurcroy,重新命名尿酸,1876,年,Afred B.Garrod,证实尿酸与痛风有密切关系,1960s Hollander&McCarty,关节腔注射单水尿酸钠,滑液中发现尿酸盐晶体,1980s H.Ralph Schumacher,无症状关节中发现尿酸盐晶体,高尿酸血症是灵长类动物的专利！,哺乳动物不患此病：虎、狮、熊、鹿、马、牛、羊、狗体内都有,尿酸酶,，可进一步分解为水溶性的尿囊素，而人类没有；,灵长类动物如猩猩、猿、猴都没有尿酸酶；,灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂；,有研究认为，尿酸、胆红素、维生素,C,构成人体三类主要抗氧化剂。,亚历山大大帝,法国国王路易七世、路易十四,英国皇后安妮，国王,James,和国王,George,美国总统富兰克林,我国元始祖忽必烈皇帝,宗教领袖马丁路德,达,芬奇,培根、牛顿、歌德,我国风湿病学界的名流,谁人与痛风有缘？,（,此处隐去若干字,）,阐述痛风,-,高尿酸血症,指,37,时血尿酸含量男性,416umol/l,女性,357umol/l,；,该值是尿酸在血液中的饱和度,超过该值则尿酸盐可在组织中沉积,引起痛风症状。,阐述痛风,-,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,痛风性关节炎,痛风性肾病,尿酸结石,动脉粥样硬化,关节肿痛,尿 毒 症,冠心病,高血压,尿酸的代谢,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸,池,60%,参与代谢,（,每天排泄约,5001000mg,),2/3,1/3,凡是影响血尿酸生成和（或）,排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,肾脏对尿酸的排泄,阐述痛风,-,高尿酸血症与痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。,痛风患者发生急性关节炎时,多同时有高尿酸血症,(70%),。,约,5-12%,的高尿酸血症者最终患痛风,阐述痛风,-,发病情况,发病率,(,全球分布,),欧洲及北美高尿酸血症,2-18%,世界各地痛风总患病率介于,0.13-15.3,之间；,1958,年之前，我国仅报道痛风,25,例,70,年代，我国痛风的发病率出现逐年上升趋势，,80,年代，则呈现出直线上升趋势。表现特点：南方,北方,东部,西部；,目前我国高尿酸血症整体患病率,13.2-21.04,；,痛风的整体患病率,1.33,。,阐述痛风,-,发病情况,性别,:,男女比例为,20:1,。,雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应,雌激素使细胞器的磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀,雌激素促肾排尿酸,年龄,:,多,40,岁,女性几乎都在绝经后发生,17,的,冠心病,者有高尿酸血症,高尿酸血症是冠心病的危险因素；,25-50%,的痛风者有,高血压,12-20%,高血压者患痛风；,0.1-50%,的痛风有,糖尿病,；,75-84%,的痛风者有,高血脂。,阐述痛风,-,发病情况,48-78%,的痛风者肥胖,青年时期肥胖是发生痛风的危险因素,肥胖者内分泌紊乱、雄激素和促肾上腺,皮质激素水平下降或酮酸生成增加,可,抑制尿酸排泄,肥胖者常,摄入增多,尤其是动物蛋白及,脂肪,嘌呤合成加速,尿酸生成增加,阐述痛风,-,肥胖易患痛风,阐述痛风,-,饮酒易发痛风,痛风患者中,50%,有规律饮酒史；,酒可提供嘌呤原料,还加速腺嘌,呤核苷酸分解,产生尿酸增多,；,酒后摄食减少，酮体增加，可,竞争性地,抑制肾脏排泄尿酸,；,啤酒尽管嘌呤含量不高,但有,较多的鸟苷,可代谢为尿酸。,阐述痛风,-,痛风性关节炎,是痛风最常见的一种临床表现,典型性表现为急性关节炎,:,关节局部红肿热痛,在所有关节炎中,本病,的疼痛最为剧烈,如刀,割样,阐述痛风,-,痛风关节炎发作原因,晶体沉积或痛风石表面析出碎结晶,被蛋白包裹,附着于细胞表面,(,巨噬细胞,血小板等,),蛋白介质的直接激活,细胞吞噬作用,释放趋化因子和酶类,引起急性炎症反应,尿酸水平突然 或,阐述痛风,-,痛风石,是尿酸钠结晶被包被后形成的慢性异物性肉芽肿,典型痛风石在耳轮,最常见部位在第,1,跖趾关节周围,为黄白色赘生物,可破溃排出白色糊状物,难愈合,阐述痛风,-,痛风肾损害,长期痛风者,1/3,有肾损害,而尸检几乎,100%,损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例,有,3,种主要形式,痛风性肾病,(,常见,),尿酸性肾结石,(,常见,),急性梗阻性肾病,(,少,),阐述痛风,维持终身不发病的高尿酸血症,称,无症状性高尿酸血症,只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并导致出现急性关节炎,痛风石,痛风性肾病等临床表现时,才诊断痛风,主要内容,阐述痛风,诊断痛风,治疗痛风,无症状高尿酸血症,急性关节炎发作期,急性发作的间歇期,预防痛风,诊断痛风,-,关节炎发作特点,急性发作,:,病初,24-48h,达高峰,常于凌晨,3-6,时发病,典型急性关节炎,疼痛剧烈,病程短,:3-5,天或,1,周左右自行缓解,间歇期如常人,消肿后局部表皮有脱屑,诊断痛风,-,关节炎受累特点,85%,单关节起病,以,第一跖趾关节首发占,60-78%,整个病程累及率,90%,；,反复发作可多关节；,其它累及最多关节依次为,:,足跗跖关节（,11.7,）,掌指、指间关节,8.9%,踝（,8.7,）,膝（,3.9,）,腕（,2.8,）等；,很少累及中轴关节及髋、肩关节,诊断痛风,-,第一跖趾关节炎好发原因,局部温度较低,使尿酸钠盐溶解度降低,与血浆白蛋白或球蛋白结合减少,而易沉淀,软骨、滑膜及关节周围组织血管少，组织液,pH,值低,使尿酸易析出,局部有结缔组织,使尿酸有附着部位,承受压力大，容易损伤,诊断痛风,-,痛风石特点,病程较长者易出现,(3-42,年,平均,11.6,年,多,10,年,),，提示疾病转慢性；,除,中枢外,其他部位均可沉积,多数在肢端和末梢,(,体温低,),典型部位在耳轮,最多位于第一跖趾关节附近；,广泛的不对称和不规则分布；,芝麻,-,鸡蛋大,黄白色赘生物,破溃后排白色糊状物,经久不愈,很少继发感染,。,诊断痛风,-,痛风石特点,为阴性结石,X,线下不显影,B,超检查才能发现,诊断痛风,-,痛风石微观结构,抽内容物,查尿酸盐结晶,必要时活检,(,无水乙醇脱水,),尿酸盐结晶呈细针或钝棒状,长,5-20 m,主要为细胞外的游离态,呈针状,有折光现象,(,见,A,图,),关节炎急性期则常被吞噬在细胞内,(,见,B,图,),A,B,阐述痛风,-,痛风肾损害,长期痛风者,1/3,有肾损害,而尸检几乎,100%,损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例,有,3,种主要形式,痛风性肾病,(,常见,),尿酸性肾结石,(,常见,),急性梗阻性肾病,(,少,),诊断痛风,-,痛风性肾病,病理,:,尿酸盐结晶先沉于肾髓质,引起慢性间质性肾炎,肾小管萎缩,纤维化和硬化,后期进一步累及肾小球,右图,:,肾小管和肾间质中大量尿酸盐沉积,髓质,皮质,诊断痛风,-,痛风性肾病,常见于中年以上男性,起病隐袭,临床表现,早期,:,腰痛,轻度浮肿,水肿,血压中度高,夜尿多,尿比重低和轻度蛋白尿,(47.6-100,),晚期,:,肾功能衰竭,右图,:,充满晶体的部分,为炎性肉芽肿包绕,肾,小管肥大,间质炎和纤,维化,诊断痛风,-,尿酸性肾结石,尿尿酸浓度增加并沉积于泌尿道形成结石,尿酸性结石仅占尿石症病例的,2.1-37.7,(,草酸钙或磷酸钙结石最多,占,75%),尿钙及草酸排泄量较其他类型尿石症明显为低,这有助于鉴别诊断,与血尿酸水平正相关,血尿酸,13mg/dl(780umol/l),以上,发生率达,50%,10-15%,可发生于关节炎之前,诊断痛风,-,急性梗阻性肾病,最常见于儿童恶性血液病化疗和放疗过程中,因肿瘤组织破坏,核酸分解亢进,尿酸快速增高,过饱和,沉积在肾小管中,起病急,有少尿、无尿及迅速发生的氮质血症,尿中有大量尿酸结晶及红、白细胞,如不,及时治疗,可死于急性肾衰,预防,:,化疗或放疗时,同时用别,嘌呤醇,0.2-0.6g/d,及大量饮水,诊断痛风,-,痛风关节炎的诊断,根据典型症状和化验易确诊,临床症状不典型或化验不完全支持时,可抽取受累关节的关节液查尿酸盐结晶,约,85%,的急性期患者可查到,间歇期和慢性痛风者阳性率仅,50%,阳性可确诊痛风,但阴性不能否,定痛风诊断,诊断痛风,-,痛风关节炎的诊断标准,(1990,年,ACR,标准,),急性关节炎发作,1,次以上,1,天内关节炎症达高峰,寡关节炎发作,关节发红,第一跖趾关节肿胀或疼痛,单侧第一跖趾关节发作,单侧跗骨关节炎发作,可疑或证实的痛风石,高尿酸血症,经影像学证实的不对称性关节内肿胀,关节炎的发作可完全缓解,符合以下,11,项中的,6,项可确诊,敏感度为,84.8%,特异度为,92.7%,诊断痛风,影像学表现,(,MRI,),左股骨外髁前部骨质内见一团块状病灶,中间有一分隔,有环状低信号硬化边,;,外髁后方关节面骨质见局灶性斑点状侵蚀。图,1 T1W I,病灶呈低信号。图,2 T2W I,病灶呈高信号。图,3,增强后见病灶边缘明显强化。,诊断痛风,影像学表现,(,Dual-energy CT,),分析组织的化学组成成分,例如双能量痛风检查（显示尿酸盐的结晶，对痛风结节进行定性分析），改变了以往只能通过,CT,值来做密度分辨率对比的局面。,股骨下端可见与股骨骨面近乎平行的高、强回声线，距离骨面约,0.189-0.294,诊断痛风,影像学表现,(,超声检查,),滑膜内及软骨表面不同程度地沉积有尿酸盐结晶,外观呈白垩状。,诊断痛风,关节镜下,表现,诊断痛风,-,鉴别诊断,急性痛风性关节炎,急性蜂窝织炎,化脓性关节炎,反应性关节炎,创伤性关节炎,复发性风湿症,其它晶体性关节炎,慢性痛风性关节炎,骨关节炎,类风湿关节炎,银屑病关节炎,骨肿瘤,急性蜂窝织炎,（皮下软组织肿胀明显，无关节压痛，无自发缓解趋势，,血清尿酸正常,，抗生素治疗有效）；,复发性风湿症,（游走性关节肿痛，下肢关节少见，关节红、痛程度轻，,血清尿酸正常，,缺乏慢性化过程,）；,化脓性关节炎,（,血清尿酸正常,，关节液中有大量白细胞，培养阳性，抗感染治疗有效）；,反应性关节炎,（前驱感染史，跖趾关节受累少见，关节红肿程度轻，,血清尿酸正常,，其它伴随症状）；,创伤性关节炎,（创伤史，血性关节液，跖趾关节受累少见，,血清尿酸正常，,全身炎症不明显）；,其它晶体性关节炎,。,诊断痛风,-,急性痛风性关节炎鉴别诊断,诊断痛风,-,其它晶体性关节炎鉴别诊断,急性痛风性关节炎,假性痛风,磷灰石沉积症,类固醇晶体性关节炎,性别,男,女,男,女,男,女,男,5,次,诊断痛风,-,主要死因,肾功受损导致,慢性肾功衰竭和尿毒症,及急性肾功不全者,(20%-30%),皮肤的痛风石破溃并发感染或引起,菌血症和败血症,与痛风,伴发的疾病,如高血压、动脉硬化和糖尿病等,泌尿系结石或肾盂积水导致顽固性泌尿系感染,尤其是肾盂肾炎引起的,坏死性肾乳头炎,等,主要内容,阐述痛风,诊断痛风,治疗痛风,无症状高尿酸血症,急性关节炎发作期,急性发作的间歇期,预防痛风,治疗痛风,-,治疗原则,终止急性关节炎发作,快速彻底,越早越好,不使用降尿酸药物,控制疼痛,预防再发,治疗痛风,-,碱化尿液,碱化尿液适合于任何时期,无症状高尿酸血症,急性关节炎发作期,急性发作的间歇期,使用排尿酸药时必需碱化尿液,防止尿路结石,服碳酸氢钠,使尿,pH,在,6.2-6.8,之间,不要超过,7.0,否则易引起草酸钙或其它结石形成,尿,PH,尿酸溶解度,(mg/dl),5 15,6 22,7 158-200,8 1520,治疗痛风,-,无症状高尿酸血症,血尿酸升高不明显,无关节炎发作及痛风石,可不用药,(,利大于弊,),；,寻找病因,控制饮食,降低尿酸,预防发作；,积极治疗相关疾病如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病,并防止肥胖；,要重视,长期得不到控制可带来危害；,女性血尿酸,10mg/dl,男性,13mg/dl,时对肾功能产生影响,治疗痛风,-,急性关节炎发作期,卧床休息,抬高患肢,局部冷敷,及时抗炎止痛,口服,1,种非甾类抗炎药,第,1,天剂量加倍,次日降至常规量,症状消失停用,多,2,周,并配合外用药,以下禁用非甾类抗炎药,:,肾功不全,近期的胃肠溃疡,/,出血或严重心衰,胃肠道副作用危险的患者可用,选择性环氧化酶,-2,抑制剂,Cheung R et al.Clin Ther 2007;29 Suppl:2498-2510,.,治疗痛风,-,急性关节炎发作期,及时抗炎止痛,不首选秋水仙碱,但对诊断不明但又怀疑该诊断可早期试用,(1,片,1,次,/h,直至症状缓解或有胃肠反应,最大量,50,）,0.6mg,，,2/,日。,肾功能轻度异常者,（,CrCl 35-49,）,0.6mg,，,1/,日。,肾功能中度异常者,（,CrCl 10-34,）,0.6mg,，,1/1-2,日。,肾功能重度异常者,（,CrCl 30ml/min,血尿素氮,9mg/dl(536mol/L),而尿尿酸,600-700mg/d(3571.4-4166.67mol/d),尿尿酸,600mg/d,为尿酸产生过多,(,占,10%),治疗痛风,-,关节炎发作的间歇期,排尿酸药的用法,丙磺舒,开始,0.25g,1-2/,日,饭后服,每隔,1,周增,0.25-0.5g,直至,1.0-2.0g/,日维持,最大量,3.0g/,日,不良反应,:5%,有过敏性皮炎、发热和胃肠道反应,禁忌症,:,活动性溃疡,磺胺药过敏或肾功不全及关节炎急性发作期,注意,:,大量饮水,加碳酸氢钠,合用有机弱酸,(,如青霉素等,),应减少后者的剂量,治疗痛风,-,关节炎发作的间歇期,排尿酸药的用法,痛风利仙,(,苯溴马龙,),开始,25-50mg,早餐后服用,1/,日,可递增至,50-100mg/d,不良反应与丙磺舒相似,一般较轻,大多能耐受,仅少数有腹泻、肾绞痛及诱发关节炎发作,治疗痛风,-,关节炎发作的间歇期,抑制尿酸合成药的适应证,排尿酸药治疗无效或不能耐受,中等程度以上的肾功损害,(,肌酐清除率,900mg/d(1000mg/,天,形成结石概率达,50%),有痛风石,且血尿酸,7mg/dl(410mol/L),尿尿酸,700mg/d,者,治疗痛风,-,关节炎发作的间歇期,抑制尿酸合成药的用法,别嘌呤醇,开始,0.1g 2/,日,可每,2,周递增,0.1g,至,0.2g 3/,日，每日最大剂量不超过,800mg/,日，超过,300mg/,日分次口服。,不良反应,:10-15%,有过敏性皮疹和药物热,0.4%,有毒性上皮溶解坏死和剥脱性皮炎等。还可有胃肠反应,骨髓抑制和肝功损害等。,治疗痛风,-,发作间歇期是否长期治疗,下列情况应考虑长期用药,降低血尿酸,病情反复发作,可能发生痛风石或慢性痛风关节炎,有相应的肾病,年轻患者有高尿酸血症或有心脏或肾病家族史,通过改变生活方式,(,减肥,禁酒,低嘌呤饮食,),不能维持正常血尿酸水平,治疗痛风,-,合并高血压的药物选择,利尿剂,禁用速尿和噻嗪类,:,抑制尿酸排泄（,可逆性,）。,选用安体舒通或氨苯蝶定,:,促进尿酸排泄作用,受体阻断剂（,普萘洛尔,）或钙拮抗剂（硝苯地平）,:,使肾血流量减少,不利于尿酸排泌,不宜用,阿司匹林：,小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄，大剂量阿司匹林则会促进尿酸排泄。可考虑使用噻氯吡啶或氯吡格雷代替。,治疗痛风,-,急性高尿酸性肾病,尽早用利尿剂,:,短时间较大量用速尿和噻嗪类,尽快将尿路中的尿酸清除体外,病情缓解即停用,大剂量用别嘌醇,:,开始,8mg/(kg.d),分,2,次服,3-4,天后改为,200-100mg,一日,1,次,低嘌呤饮食,大量饮水及碱化尿液,维持尿,pH,在,6.5-6.8,之间,:,碳酸氢钠静脉滴注,必要时,行透析,治疗痛风,-,慢性高尿酸性肾病,饮食疗法,多饮水,并碱化尿液,用降尿酸药,肾功能无明显损害,尿酸排泄量减少或正常时,可选促尿酸排泄药,中度以上的肾功能障碍,用抑制尿酸合成药,-,别嘌醇,但用量应小,妥善选择合并高血压时的药物,吡格列酮：,胰岛素增敏剂，动物试验证实其对尿酸钠诱导的体内炎症反应的抑制作用（,合并糖尿病者,）。,爱西特（,药用炭片,）,：,新型广谱高分子吸附剂，作用机制是在肠道内吸附非蛋白氮及尿酸,（合并痛风性肾病，肾功能不全者）,。,非诺贝特,/,阿托伐他汀：,两者降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三酯增高为主者，后者适于以胆固醇增高为主者。非诺贝特还有一定的抗炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。,（非诺贝特,200mg/d,治疗,3,周或,160mg/d,治疗,2,个月后血尿酸可分别降低,19%,和,23%,。高脂血症者）,。,氨氯地平：,三代长效钙通道拮抗剂，有降尿酸作用。能明显降低肾移植后用环孢素,A,诱发的高尿酸血症的尿酸水平,（合并高血压者）,。,转换酶抑制剂,(,开搏通,依那普利,),或血管紧张素,II,受体拮抗剂,(,氯沙坦,):,保护肾功能。尤,氯沙坦,抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加，抑制,HCO,3,-,回吸收使尿液碱化，避免形成尿酸结石,（合并高血压者）,。,老药新用,新药现世！,抑制尿酸生成药物,奥昔嘌呤，非布索坦,促进尿酸排泄药物,RDEA,594,尿酸降解药物,拉布立酶，培戈洛酶,抑制痛风炎症反应药物（,IL-1,抑制剂）,阿那白滞素，利纳西普，卡那奴单抗,特性：别嘌呤醇的活性代谢产物。,作用机制：其药理作用与别嘌呤醇相似,但对黄嘌呤氧化酶有更强的抑制作用。,适应征：,2004,年,6,月,30,美国,FDA,批准奥昔嘌醇用于别嘌呤醇不耐受的高尿酸血症（痛风）患者。,推荐剂量：,300,800mg/,日。,不良反应：与别嘌醇类似。,治疗新药,-,奥昔嘌呤,(OXYPURINOL),N Engl J Med 2006;354;(14):1532,特性：,新型非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。,2009,年,2,月,13,号美国,FDA,批准,Uloric(,非布索坦,)40,毫克和,80,毫克上市（,近,40,年来美国,FDA,批准的第一个用于治疗高尿酸症药物,），用于长期治疗痛风高尿酸血症患者。但是不推荐用于无高尿酸血症的痛风患者。,作用机制：,通过抑制,黄嘌呤氧化酶（,XOD,）的活性来减少尿酸生成。该药具有非嘌呤分子结构,对黄嘌呤氧化酶的抑制更具有特异性,因此疗效优于别嘌呤。,适应征：,适用于对别嘌醇过敏的患者。,非布索坦可以降低高尿酸血症痛风患者血液中的尿酸水平，在临床研究中已经证明了非布索坦的安全性和有效性，而且在中、重度肝肾功能不全的患者中也不需要进行剂量调整。,推荐剂量：,40-80mg 1,次,/,日。,治疗新药,-,非布索坦,(Febuxostat),Rheumatology 2009 48(Supplement 2):ii15-ii19,治疗新药,-,非布索坦,(Febuxostat),与别嘌呤相比，非布索坦具有明显优势（,更强大、更持久、更安全,）：,别嘌呤醇只对还原型的,XOR,有抑制作用，而非布索坦对氧化型和还原型的,XOR,均有显著的抑制作用，半衰期也长于前者，因而其降低尿酸的作用,更强大、更持久,；,由于别嘌呤醇为嘌呤类似物，不可避免的造成涉及嘌呤及吡啶代谢其他酶活性的影响。别嘌呤醇治疗中，需要重复大剂量给药来维持较高的药物水平。由此也带来由于药物蓄积所致的严重甚至致命的不良反应。而非布索坦为非嘌呤类,XOR,抑制剂，因此,安全性更好,。,抑制尿酸生成药物 非布索坦,特性：,来自黄曲霉菌属的重组尿酸酶,-,拉布立酶。,作用机制：,直接将体内尿酸分解为尿囊素排出体外而降尿酸,该药能够显著降低血清尿酸浓度。,适应症：,欧洲（,2001,）和美国（,2002,）批准用于治疗和预防具有高危肿瘤溶解综合征的血液恶性肿瘤病人的急性高尿酸血症。,不良反应：,是发热、贫血及过敏反应等。半衰期不足,24,小时，可能更适于短期、快速降低尿酸贮存池（诱导缓解期），而长期的维持治疗最好换为其他降尿酸药。,治疗新药（分解尿酸药物）,-,拉布立酶,(Rsaburicase),J Onco Pharm Prac 2009,doi:10.1177/1078,特性：,聚乙二醇共价结合后重组尿酸酶。活性半衰期为,6.4-13.8,天（较拉布立酶显著延长）,适应症：,2010,年,9,月,14,日，美国,FDA,批准培戈洛酶上市，用于常规治疗无效或对常规治疗无法耐受的成年痛风患者。静脉注射给药优于皮下注射。,疗效：,按照,0.5-12mg/d,剂量静脉注射，静脉注射剂量,4mg/d,时，血清尿酸浓度可以在,24-72,小时内从,660umol/L(SD36),戏剧性下降至,59umol/L(SD30),当剂量增至,8mg/d,时，血清尿酸酶活性呈线性增加。在注射后能够持续保持低水平血清尿酸浓度达,21,天之久。,治疗新药（分解尿酸药物）,-,培戈洛酶,(,pegloticase,),培戈洛酶临床试验结果,起效快，半衰期长，抗原性小；,疗效确切；,不良反应：痛风发作、注射反应等不良事件在培戈洛酶治疗组的发生率要显著高于对照组。注射反应常常是造成撤药最常见原因。,存在问题：,血清,中高滴度抗培戈洛酶抗体（,1:7290,）与治疗无效和注射反应相关，但低滴度的抗培戈洛酶抗体并无提示意义。仔细监测血清尿酸浓度（,357umol/L,）能够使临床医生,避免多数注射反应出现。,促进尿酸排泄新药物：,RDEA-594,2008,年，,Yeh,等在对,HIV,感染患者的临床试验中偶然发现，抗逆转录病毒,RNA,靶向,DNA,聚合酶抑制剂,RDEA-806,的代谢产物,RDEA-594,，是选择性尿酸转运体,1(URAT),抑制剂，具有明显的促进尿酸排泄作用，可使尿酸分泌正常。,目前该药物处于,I,期临床阶段。随机双盲安慰剂对照,I,期临床研究结果显示，患者接受本品,(100-400mg/,日,),治疗,10,天，血尿酸水平下降,45,，且耐受性良好，未见严重不良反应发生。,II,期临床研究结果显示，治疗,8,天后有,85.7,患者血尿酸水平降低到,6 mg/dL,以下。,对,URAT1,特异性要高过目前的促进尿酸排泄药物，而药物相互作用的可能较小。,Yeh L-T,Shen Z,Kerr B,et al.Safety,pharmacokinetics,and serum uric acid lowering eff ect of RDEA594,a novel uricosuric agent,in healthy volunteers.,Ann Rheum Dis 2009;68:320.,痛风的抗炎治疗药物,IL-1,抑制剂,急性痛风的传统的抗炎药物包括,NSAIDS,、秋水仙碱、促皮质激素关节腔内或全身用药。,利纳西普是一种可溶性,IL-1,受体，与人类免疫球蛋白的,Fc,段相融合，能够抑制,IL-1a,和,IL-1B,。,卡那奴单抗是一种完全人源化的抗,IL-1B,的单克隆抗体，半衰期为,28,天，,2009,年得到美国,FDA,批准用于治疗,Cryopyrin,蛋白相关综合征。,这些生物制剂非常昂贵，但,对于那些不能耐受传统的抗炎药物痛风患者（包括激素在内），抑制,IL-1,治疗不失为一个很好的治疗选择。,Summary,治疗痛风,-,降尿酸药物总结,分三大类,排尿酸药,:,丙磺舒,立加利仙,(,苯溴马龙,),RDEA,594,抑制尿酸合成药,:,别嘌呤醇,奥,昔嘌呤，,非布索坦,溶解尿酸药物：,拉布立酶，培戈洛酶,抑制痛风炎症反应药物（,IL-1,抑制剂,）：,阿那白滞素，利纳西普，卡那奴单抗,-,老年患者注意,小心用非甾类止痛药,选择天服药次数多的药,(,半衰期短,有利于排泄,),有消化道溃疡,肾衰和不能控制的高血压或心衰不推荐用,而越来越多地全身或关节内注射激素,避免用秋水仙碱,:,对老年人耐受性差,-,老年患者注意,降尿酸药物,排尿酸药多不耐受,并频繁出现肾损害,慎用,最好选别嘌呤醇,但注意易出现皮肤或严重过敏反应,故应从小剂量,(50-100mg,隔日,1,次,),开始。基于患者的肌酐清除率和血清尿酸水平,最大不超过,100-300mg/d,无症状的高尿酸血症者不长期使用,主要内容,阐述痛风,诊断痛风,治疗痛风,预防痛风,预防痛风,-,如何预防发作,控制诱因,大陆对,232,例分析,:,疲劳过度,(45.7%),进高嘌呤食物,(43.2%),饮酒过量,(25.9%),受凉感冒,(18.5%),关节外伤,(15.5%),及剧烈运动,(9.6%),台湾研究,:,约,50%,患者与饮食有关,其中啤酒最重要,(60%),其次海产品,(18%),内脏食物,(14%),而豆制品很少诱发,(2%),金针内含秋水仙碱,可常吃些,预防痛风,-,多喝水,每天饮水,3000ml,使每日尿量在,2000ml,左右，有利于尿酸的排泄,选择碱性矿泉水更有利于尿酸排泄,饮水少时,易出现肾损害,肾小管对尿酸重吸收增加,使尿酸在肾小管和集合管内浓度增加,预防痛风,-,多吃碱性食物,正常人体液呈弱碱性,碱性有利于尿酸盐结晶溶解和排出,碱性食物是体内代谢后生成碱性物质的食物,主要为蔬菜和水果,(,包括酸味水果,),但糖绿豆,扁豆和花生要限制,有家族史的痛风患者,应及早,改变饮食习惯,预防痛风,-,低嘌呤饮食,嘌呤摄入,150mg/d(,正常,600-1000mg/d),五大给力之处,可使血尿酸下降,1-2mg/dl,减少痛风急性发作,缩短发作期时间,减少尿酸盐沉积形成结石,减少降尿酸药的应用,预防痛风,-,分清哪些属于低嘌呤食品,1,类,嘌呤最多,(150-1000)mg/100g,动物内脏,(,胰,肝,脑,肾,牛羊肚,),鱼外皮,沙丁鱼,鱼子,烤子鱼,浓肉汤,肉精等,发作期和间歇期均禁食,预防痛风,-,分清哪些属于低嘌呤食品,2,类,较多,(75-150mg)/100g,鲤鱼,鳕鱼,大比目鱼,鲈鱼,鳗鱼,鳝鱼,贝壳类,熏火腿,猪肉,牛肉,牛舌,小牛肉,野鸡,火鸡,淡鸡汤,鸽,鹅,鸭,兔,鹌鹑,羊肉,鹿肉,淡肉汤,淡肝汤,扁豆,发作期禁食,间歇期限制食,预防痛风,-,分清哪些属于低嘌呤食品,3,类,(,较少,30-75mg/100g),芦笋,菜花,菠菜,四季豆,青豆,豌豆,菜豆,花生,青鱼,鲱鱼,鲑鱼,金枪鱼,白鱼,鲥鱼,龙虾,蟹,牡蛎,蘑菇,麦片,麦麸面包,家鸡,火腿,淡牛肉汤,发作期禁食,间歇期限制食,预防痛风,-,分清哪些属于低嘌呤食品,4,类,(,嘌呤很少,30mg/100g),蔬菜类,:,黄瓜,南瓜,西红柿,白菜,卷心菜,胡萝卜,芹菜,茄子,冬瓜,土豆,山芋,莴笋,葱头,紫菜头,水果类,果酱,果汁饮料,可可,咖啡,茶,奶类,奶酪,豆浆,蛋类,谷类,:,富强粉,稻米,玉米,糖果,蜂蜜,海参,发作期和间歇期均可食,预防痛风,-,减少嘌呤摄入的措施,水煮肉,弃汤食肉,少量多餐,:,禁一次吃过多,戒酒,多喝碱性矿泉水,发作期限摄入总热量,:,1400-2000 kcal/d,预防痛风,-,限制总热量,低糖,:250-350g/d,每月减,1kg,体重,限脂肪,:40-50g/d,阻碍肾排尿酸,限蛋白量,:,稍低于,1g/(kg.d),预防痛风,-,推荐食物,牛奶,嘌呤含量为,0,含羟基,甲基戌二酸,能抑制胆固醇合成酶活性,含较多钙可降低人对胆固醇的吸收,预防痛风,-,多吃降脂食物,海带,含大量不饱和脂肪酸,清除附着在血管壁上的胆固醇,食物纤维褐藻酸,能促胆固醇排泄,抑制吸收,钙含量丰富,降低胆固醇吸收,降血压,日本是第一长寿国的秘密之一是消费肉食少,而海藻海带的食用量是世界第一,长寿者最集中于海藻最大消费地,-,冲绳县,预防痛风,-,推荐食物,玉米,嘌呤很少,30mg/100g,含有丰富的钙、镁、硒等矿物质及卵磷脂、亚油酸和维生素,E,均降胆固醇,中美洲印第安人中几乎无高,血脂症、高血压病和冠心病,主要得益于以玉米为主食,预防痛风,-,推荐食物,黄瓜,嘌呤含量仅,3.3mg/100g,含细纤维,具有促进肠道腐败物质排泄和降低胆固醇,含丙醇二酸可抑制糖类转化为脂肪,尤适用合并心血管病,预防痛风,-,多吃降脂食物,苹果,嘌呤含量仅,0.9mg/100g,含极为丰富的果胶,能降低血液中胆固醇浓度,防止脂肪聚集作用,有报告指出,每天吃,1-2,个,苹果的人,其血中胆固醇,含量可降低,10,以上,预防痛风,-,多吃降脂食物,空心菜,动物实验证明,能降低胆固醇和甘油三脂,具有降脂减肥功效,韭菜,含挥发性精油及硫化物有降低血脂,防止动脉硬化作用,对高血脂、冠心病患者大有裨益,预防痛风,-,多吃降脂食物,茄子,富含维生素,P,能增强细胞粘着力,降低血清胆固醇,提高微血管弹性,有降脂和通脉作用,菊花,能有效地降低血脂,且可,预防动脉粥样硬化及降,低血压,作用持久而平稳,预防痛风,-,推荐食物,大蒜,新鲜大蒜能大大降低胆固醇含量,(,降,15,),将几滴蒜素滴入牛奶中,牛奶中胆固醇大为降低,含的蒜素有抗菌、抗肿瘤,预防动脉粥样硬化,降低血糖和血脂等,有口干便秘和烦热者、,有胃和十二指肠溃疡及,慢性胃炎者不宜生吃,预防痛风,-,推荐食物,生姜,含类似水杨酸的有机化合物,是血液的稀释剂和防凝剂,可降血脂,降血压,防止血栓形成,预防痛风,-,推荐食物,洋葱,嘌呤很少,30mg/100g,降血脂,预防动脉粥样硬化,保护动脉血管,预防痛风,-,减少或停用某些药物,减少尿酸排泄而升高血尿酸药,利尿剂,:,速尿,噻嗪类,(,双氢克尿噻,),受体阻滞剂,:,心得安,氨酰心安,抗结核药,:,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,阿司匹林,(,小剂量,)(,大剂量时抑制重吸收,增加尿酸排出,),环孢素,A(,尤其是器官移植后,),维生素,B1,B12,和,B3(,烟酸,),酸性药,维生素,C,氯化铵,增加肾脏中黄嘌呤结晶形成,结束语,近年来,随着我国人民生活水平的提高,痛风的发病率逐年上升,;,痛风嘌呤代谢紊乱引发的一组疾病,除痛风性关节炎外,尿酸盐结晶的沉积会带来多部位病变,;,必须高度重视这一危害人类健康的疾病,提倡健康的生活方式、合理的药物治疗,达到有效防治,提高人们的生活质量。,祝大家健康常乐！,谢谢,