2型糖尿病的治疗医学PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,2型糖尿病的诊断及治疗,内容提要,糖尿病的诊断标准,实验室检查的意义,口服降糖药的分类,胰岛素的分类及治疗方案,T2DM,的治疗程序,WHO（1999年）标准,糖尿病,-,实验室检查,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),胰岛素释放及C肽释放试验,糖化血红蛋白测定,口服葡萄糖耐量试验,(OGTT),目前仍是诊断糖尿病的金标准,适应于血糖高于正常但未达到糖尿病标准者,方法：,75g,葡萄糖粉（儿童,1.75g/kg)+,温开水,250-300 ml,中，,5,分内饮完，饮前及饮后,1/2,1,2,3,小时各采血一次。,注意事项：非应激状态下，实验前,2-3,天应正常摄食和体力劳动,OGTT结果判断,正常人：,30-60min血糖达最高峰,峰值血糖比空腹血糖高50%以上,达峰值后浓度迅速下降，1.5-2小时降至正常,方法：同,OGTT,，采取标本后对血清或血浆采用,RIA,法或,ELISA,法测定。,正常空腹5-25uU/ml，高峰与血糖高峰一致，30-60min达高峰，约为基础值的5-10倍，3-4小时恢复至基础水平,结果：1型糖尿病：低平曲线；,2型糖尿病：延迟曲线，胰岛素高峰与血糖高峰不平行，高峰延迟到120-180min。,胰岛素释放试验,OGTT,和,INS,释放试验,适用于使用外源性胰岛素的患者评价胰岛功能；,C肽：胰岛素原蛋白水解酶胰岛素+C肽；,其测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素影响；,正常值：空腹0.8-3.0ug/L（0.24-0.9pmol/L）,高峰与血糖高峰一致,30-60min达高峰，峰值约为基础值的5-6倍,C肽释放实验,糖化血红蛋白(HbA1c),可反映近,8,-12周内的血糖总体水平；,正常值4%-6%；,2013年ADA指南将HbA1c6.5%作为糖尿病诊断标准之一；,2013年中国糖尿病指南不推荐HbA1c作为诊断糖尿病的依据,糖尿病,-,实验室检查,口服降糖药物（OHA）,口服降糖药分类（,OHA),促进胰岛素分泌的药物（降糖药物）,磺酰脲类,第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲,第二代：格列本脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮,第三代：格列美脲,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，那格列奈,肠促胰素类似物利拉鲁肽、艾塞那肽,非促胰岛素分泌剂（抗高血糖药物）,双胍类 苯乙双胍，二甲双胍,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇,噻唑烷二酮类罗格列酮，吡格列酮,常用口服降糖药物的作用部位,高血糖,肌肉脂肪摄取,肝糖原分解,肝糖原合成,磺脲类,非磺脲类,双胍类,噻唑烷二酮类,双胍类,糖苷酶抑制剂,胰岛素分泌,肠道吸收,适应症：适用于T2DM用饮食和运动治疗血糖控制不满意者，可作为非肥胖T2DM的一线用药；,HbA1c下降1.0%-1.5%；,不良反应：低血糖（最常见的为格列本脲）、体重增加、过敏反应；,禁忌症：T1DM，,T2DM合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。,磺脲类药物（,SU,）,磺脲类药物分类（,SU),第一代磺脲类,甲磺丁脲,Tolbutamide,D860,氯磺丙脲,(,Chlorpropamide,),第二代磺脲类,格列本脲,(,Glibenclamide,优降糖,),格列齐特,(,Gliclazide,达美康,),格列吡嗪,(,Glipizide,美吡哒、优达灵,),格列喹酮,(,Gliquidone,糖适平,),第三代磺脲类,格列美脲（亚莫利）,常用磺脲类药物,格列齐特缓释片（达美康）,胃黏膜缓慢释放，,降糖作用温和,，,较少引起低血糖，适用于老年人，在su中，抗血小板聚集作用明显，适应于糖尿病视网膜病变和早期糖尿病肾病患者。,格列本脲,(优降糖),吸收较慢，半衰期较长，属长效SU；,降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳；,小剂量开始，每日一次，按需缓慢调整。,消渴丸,是含有格列本脲和多种中药成分的复方制剂，降糖效果和格列本脲相当。,常用磺脲类药物,格列喹酮(糖适平),迅速吸收或近乎完全吸收，口服后23小时出现血药峰值；属短效磺脲类主要在肝脏代谢,约95%由胆汁排出，少量(约5)由肾脏排泄，,对轻中度肾功能不全的患者可应用，,常用量每日3090mg，分23次服用,格列美脲（亚莫利）,第三代磺脲类,促进第一时相与第二时相胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性，与优降糖相比，,降糖作用快而持久,。常用剂量,1-6mg,。分,1-2,次服用。,格列奈类(Metformin),机制：刺激胰岛素早时相分泌而,降低餐后血糖,；,HbA1c下降0.5%-1.5%；,需在三餐前即时服用；,与磺脲类药物不可联用；,副作用：低血糖和体重增加；低血糖风险较磺脲类低；,更适用于老年及有轻中度肾功能不全的患者；,瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈、米格列奈；,双胍类药物,1、苯乙双胍（降糖灵）易引起乳酸酸中毒,渐被淘汰和停止使用。,2、二甲双胍（格华止、泰白)水溶性增加,不易在体内蓄积,致乳酸酸中毒的危险显著降低,是目前国外惟一应用的双胍类药物。,推荐剂量：1.5g-2.0g,副作用：胃肠道反应,二甲双胍,(,Metformin,),指南推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药；(2013中国糖尿病指南),如无禁忌并且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病的首选起始用药；（2013ADA指南）,可以减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡；,HbA1c下降1.0%-1.5%，并可减轻体重；,单独使用不会引起低血糖；,禁忌症：肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧及接受大手术的患者；使用碘化造影剂时，应停用二甲双胍；,噻唑烷二酮类(Metformin),机制：增加靶器官对胰岛素的敏感性,临床试验显示：HbA1c下降1.0%-1.5%；,单独使用不导致低血糖；,副作用：体重增加、水肿、增加骨折和心力衰竭风险；,禁忌：有心力衰竭（NYHA分级II级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史者；,罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（卡司平，艾汀）,-糖苷酶抑制剂(Metformin),机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖,适用于：以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者,HbA1c下降0.5%，并能使体重下降；,TIDM血糖保持平稳；治疗糖耐量低减（IGT）患者;,胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等;,低血糖:只能用葡萄糖口服或静注，口服其它糖或淀粉无效;,最佳服药时间：进餐前即刻或第一口饭时嚼碎吞服。,阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）;,刺激,B,细胞葡萄糖介导的胰岛素释放,抑制餐后胰高血糖素的分泌,延长胃排空及营养物在胃肠道的转运时间,改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加肝脏、,肌肉和脂肪组织的糖原合成和葡萄糖利用；,抑制食欲,在不同环境中增加胰岛,B,细胞数量,GLP-1,肠道,L,细胞,半衰期不足,2,分钟！,二肽基肽酶,（,DPP-4),DPP-4抑制剂,机制:通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高；GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制高血糖素分泌。,西格列汀,可以使HbA1c下降0.7%-0.9%，,沙格列汀,使HbA1c下降0.4%-0.5%；,DPP-4抑制剂降低HbA1c程度与基线HbA1c水平有一定关系；,优势：不易发生低血糖；增加B细胞的数量；延缓胃排空，抑制食欲；不增加体重；,GLP-1类似物,机制：通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用；,艾塞那肽、利拉鲁肽,；用法：H;,可有效降低血糖，并显著降低体重、改善TG、血压；,可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用；,单独使用不明显增加低血糖的风险；,常见副作用：胃肠道反应（恶心、呕吐）；,利拉鲁肽降低HbA1c的作用与格列美脲相似，体重下降1.8kg-2.4kg，收缩压下降约3mmHg；,几种降糖药物简述,磺脲类,：刺激胰岛素分泌、药物最多、最常用、须餐前半小时服用,格列奈类,：也刺激胰岛素、但短、快，且对餐后高血糖控制好、低血糖较少、老人、及肾功能不全可用、餐前服用,二甲双胍,：增加胰岛素敏感性和对葡萄糖利用、能降血脂、降体重、价格便宜、有胃肠刺激、须餐后服用,噻唑烷二酮：,胰岛素增敏剂，价格较贵、适用于胰岛素抵抗、如有代谢综合症特征者,-,糖苷酶抑制剂,：延缓餐后葡萄糖的吸收、控制餐后高血糖、须开始进餐时服用,肠促胰素类似物：降低餐后血糖，增加胰岛素敏感性，抑制食欲，促进胰岛细胞增生，价格昂贵。,胰岛素,动物胰岛素,猪胰岛素 有1个氨基酸不同,牛胰岛素 有3个氨基酸不同,人胰岛素,氨基酸排列顺序与人体本身胰岛素完全相同,诺和灵R、优泌林R,胰岛素类似物,速效类似物 门冬胰岛素（诺和锐）,赖辅胰岛素（优泌乐）,超长效类似物 甘精胰岛素（来得时）,地特胰岛素（诺和平）,胰岛素按来源分类,速效,门冬胰岛素（诺和锐）、赖辅胰岛素（优泌乐）,短效,普通胰岛素、诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R,中效,（低精蛋白锌胰岛素）诺和灵N、优泌乐N,长效,（鱼精蛋白锌胰岛素）甘精胰岛素（来得时）,地特胰岛素（诺和平）,预混,30/70,诺和灵30R、诺和锐30,50/50,诺和灵50R、优泌乐50,25/75,优泌乐25,胰岛素按作用时间长短分类,胰岛素治疗的适应症,急性代谢紊乱,(,酮症酸中毒，高渗性昏迷,),急性应激,:,感染、手术、外伤、妊娠、糖皮质激素治疗,严重精神应激,有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤慢性并发症,有严重的肝肾功能不全者,伴慢性消耗性疾病,:,结核病,癌症和肝硬化等,FBG,过高者,:FBS,13.9mmol/L,经,OHA,治疗,代谢不能控制正常者,消瘦,2,型病人伴有并发症,(,可先用胰岛素,),OHA,原发或继发性失效,胰岛素治疗的方案,补充治疗,替代治疗,强化治疗,补充治疗的适应症,经,OHA,治疗后血糖控制仍未达标的T2DM患者；,OHA,原发或继发性失效；,有一定胰岛功能者；,在原口服药物降糖治疗的基础上，补充胰岛素治疗；,胰岛素的补充治疗（,BIDO,）,BIDO,：,bedtime insulin,daytime OHA.,白天口服降糖药，睡前或晚餐前用胰岛素。,OHA,药物：长效促泌剂（达美康，格列美脲）清晨服用,短效促泌剂：诺和龙 三餐服用,胰岛素：睡前 地特胰岛素/甘精胰岛素,晚睡前补充胰岛素的建议,继续白天口服降糖药物；,晚10点后用中效或长效胰岛素。或晚餐前诺和锐,/,灵,30,；,初始剂量为,0.2,U/kg,或,FBG,的值（,mmol,/L),；,监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在,2-4,u,；,空腹血糖控制在,5-8,mmol,/L,(,个体化)；,胰岛素治疗的方案,补充治疗,替代治疗,短程治疗,替代治疗,适应于：T1DM、,内生胰岛功能极差或口服药治疗禁忌症；,多使用基础胰岛素及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合；,先停口服促泌剂胰岛素替代治疗；,基础餐前量,基础：,1,u/h,约24,u/,日,(,无,IR,状态),餐前剂量：,68,u/,餐前,预混胰岛素,两次注射/日,包括预混人胰岛素 诺和灵30、优泌林30,预混胰岛素类似物 诺和锐30、优泌乐25,每日2次 起始剂量：0.2-0.4U/kg/d,早餐前：晚餐前=1:1,每3-5天调整1次，根据血糖每次调整1-4U直至空腹血糖达标,优点：,简单，适合上班上学者，依从性好,。,缺点,：,午饭后血糖很难控制,预混胰岛素 三,次注射/日,预混胰岛素类似物 诺和锐30、优泌乐25,少量（3-6U)的诺和锐30R，吸收曲线类同短效胰岛素（三次治疗）（同一种类的胰岛素，剂量不同，吸收曲线不同）。,用于午餐后血糖未控制而其它时间控制较佳的情况,根据睡前及三餐前血糖调整，每3-5天调整1次，直至血糖达标,胰岛素治疗的方案,补充治疗,替代治疗,强化治疗,强化治疗,适应证,1型糖尿病；,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠；,在理解力和自觉性高的2型DM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）；,新诊断严重高血糖的T2DM；,胰岛素初始剂量的确定,1、按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要4050单位；多数病人可从,每日1824单位,用起。,2、国外主张,T1DM初始计量 0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；,T2DM初始剂量按0.30.8u/Kg体重,方案,三短一长,(,餐时胰岛素加基础胰岛素),3餐前各皮下注射1次短效或速效胰岛素，睡前注射NPH。,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小,RI 25-30%RI15-20%RI 20-25%NPH20%,CSII,40%持续低速皮下注射,早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%,睡前10%(可少量进食),胰岛素用量估计,-,血糖水平,空腹血糖 尿糖 胰岛素用量,早 中 晚 总量,8.3,11.1 2,8 4 4,6,1618,11.1,12.8 3,8,10,6 6,8,20,24,13.8,4,10,12 8 8,10,26,30,餐前胰岛素剂量调整,胰岛素剂量(单位)血糖值(mg/dl)(mmol/L),X2 50 (2.8),X1 5075 (2.8-4.2),X（原剂量不变）75 150(4.2-8.3),X1 151200(8.3-11.1),X2 201250(11.1-13.9),X3 251300(13.9-16.7),X4 300以上(16.7以上),糖尿病治疗的控制目标,血糖,(,mmol/l,),良好,一般,不良,空腹,非空腹,4.4-6.1,4.4-8.0,7.0,10.0,7.0,10.0,HbA1c(%),7.5,IDF-WPR 2002,标准,短期胰岛素强化治疗,适应者,：HbA1c9%或空腹血糖,11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病,时间,：2周-3月,治疗目标,：空腹3.9-7.2mmol/L,非空腹10.0mmol/L,空腹血糖较高的初发2型糖尿病患者，选择短期的胰岛素治疗，,可使相当一部分患者在停用胰岛素治疗后仅用很少的口服降糖药,或仅单纯饮食控制即可使血糖达标。,空腹及餐后血糖达满意控制水平,全日胰岛素总量已减少到30u以下,空腹血浆C肽0.4pmol/L，,餐后C肽0.8-1.0pmol/L,因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗,应激已消除,T2DM短期强化后,重新恢复口服药治疗指证,糖尿病分型,1型糖尿病,2型糖尿病 占90%以上,其它特殊类型,妊娠糖尿病,口服降糖药物适应症,经饮食控制及体育锻炼23月的2型糖尿病患者，血糖控制不能满意，应采用OHA；,1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下，可酌情合用，不可单用OHA；,适用于胰岛素抵抗为突出表现的2型糖尿病患者，即肥胖超重的患者；,显示降糖作用需较长时间，一般24周开始起效，612周出现明显疗效；,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人；,例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者,2.幼年和高年龄患者；,3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)；,4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况；,5.酒精中毒和有药物成瘾者；,6.精神病或精神迟缓者；,