体液失调病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,代谢失调病人的护理,推荐参考书：,成人护理,郭爱敏主编人民卫生出版社出版,成人护理,倪国华主编高等教育出版社,外科护理学,党世民主编人民卫生出版社,李梦樱主编人民卫生出版社,1,掌握外科护理学概念、等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人的护理评估和护理措施,2,熟悉外科疾病的种类及外科的分类,3,熟悉高钾血症,呼酸、呼碱病人的护理要点,熟悉体液的含量、分布和水电解质平衡及调节,4,了解体液酸碱平衡及调节,学习目标,一、概述,1,、,外科护理学概念：,2,、,外科疾病的种类：,3,、,外科分类：,是护理学的一大分支，是研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科,外科疾病：,感染、损伤、肿瘤、畸形、其它疾病（,内分泌疾病、移植病人、寄生虫疾病、,梗阻、结石、功能障碍）,按人体系统：神经外科、骨外、,泌外、脑外、血管外科,按人体部位：头颈外科、腹部外科,胸心外科,按手术方式：整形外科、显微外,科、腔镜外科、移植外科按疾病性质：急诊外科、肿瘤外科按年龄：小儿外科、老年外科,组成：,水,+,溶质，约占体重,60%,ICF,40%,组织间液,15%,血液,5%,ECF20%,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,体液的组成和分布：,水钠平衡失调病人的护理,水平衡,入,量,(ml),量,(ml),出,食物,800(-1000),饮水,500(-1200),内生水,200(-300),合计,1500(2500),皮肤,500(500),肺,350(350),粪,100(150),肾,500(1500),1500(2500),体液的组成和分布,体液中的离子分布,:,Na+,、,CL,-,、,HCO,3,-,、,Pr,ECF,ICF,K+,、,Mg2+,、,HPO4,2-,、,Pr,ECF,和,ICF,的阳离子总数,=,阴离子总数（,mEq,/L,）,细胞膜两侧的,渗透压,相等，,290310mmol/L,溶质在水中所产生的吸水能力（或张力）称为渗透压,。,正常值,135,145mmol/L,日需量,5,9,克,Na+,主要经肾排出，“多进多排，少进少排，不进不排”,正常值,3.5,5.5mmol/L,日需量,2,3,克,肾保钾较钠为弱，“多进多排，少进少排，不进也排”。,体液代谢紊乱,容量紊乱,浓度紊乱,成分紊乱,体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变,由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变,细胞外液中的离子成分改变，但不影响渗透压,等渗性缺水,(isotonic dehydration),又称急性缺水或混合急性缺水,外科最常见,，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压在正常范围，血清钠,135,150mmol/L,病理生理变化为,细胞外液,减少为主,致病因素,消化液的急性丧失：如急性胃肠炎等,体液,(,组织间液,),急性丧失：如大面积烧伤急性期,护理评估,等渗性缺水,(isotonic dehydration),身体状况,缺水症状体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但,不口渴,缺钠症状：,厌食、恶心呕吐、,乏力等,辅助检查,:,血钠浓度正常,高渗性缺水,(hypertonic dehydration),又称原发性缺水,水、钠同时缺失，但失水,失钠,血清钠,150mmol/L,，,细胞外液呈高渗状态,病理生理,:,细胞内液,减少为主,致病因素,摄入水分不足,水分丧失过多,高渗性缺水,(hypertonic dehydration),身体状况,轻度,:,缺水量占体重,2,4%,，主诉,口渴（最早出现）,中度,:4,6%,，极度口渴，烦躁，皮肤弹性下降、黏膜干燥等脱水征,重度,:,6%,，狂躁、谵妄、昏迷等症状,辅助检查,:,血钠浓度,150mmol/L,低渗性缺水,(hypotonic dehydration),又称慢性缺水或继发性缺水,水钠同时丢失，但失水,失钠,血清钠,135mmol/L,，,细胞外液呈低渗状态,致病因素,消化液持续性丧失,大面积创面慢性渗液,利尿剂的使用,只补水不补钠,身体状况,轻度缺钠：,135mmol/L,，,乏力，头晕，口渴不明显,中度缺钠：,130mmol/L,，,除上述表现外，恶心呕吐，外周循环障碍,重度缺钠：,120mmol/L,，,意识障碍进行性加重,，,抽搐痉挛、腱反射减弱，休克,辅助检查,:,血钠浓度,6%,大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。,第,1,个,10kgx100,第,2,个,10kgx50,其余,kgX20,定性,：根据脱水性质决定补充液体的种类。,定时,：决定补液的速度和时间。,水、钠失衡护理,-,护理措施,取决于脱水的量、速度和病人心肺等。,先盐后糖,;,先快后慢,;,先晶后胶,;,液体交换,;,尿畅补钾,生活护理,多饮水、体位适当,移去环境中危险品,病情及疗效观察,水、钠失衡护理,-,护理措施,针对皮肤完整性受损的危险的护理措施,预防病人受伤的护理措施,健康教育：,高温环境工作及时补含盐饮料,生命体征及神经精神状态,输液是否通畅,脱水征象,辅助检查,出入量方面观察与监测,第二节 钾平衡失调病人的护理,参与细胞代谢和骨盐的形成,维持细胞外液的渗透压,影响酸碱平衡,构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性,【,钾的生理功能,】,高钾血症与低钾血症,高钾血症,低钾血症,依据,血清钾,5.5mmol/L,血清钾,3.5mmol/L,病因,补入过多,;,排出,;,细胞外转移；分解,入量,;,丧失,;,细胞内转移,临床表现,神智淡漠、感觉异常,、四肢软瘫、微循环障碍表现、心律失常,肌无力,;,腹胀、肠麻痹,;,心律失常,;,低钾性碱中毒,.,辅助检查,T,波高尖,、,QT,延长,QRS,波增宽、,PR,延长,T,波低平,倒置、,ST,降低、,QT,延长、出现,U,波,处理原则,去除病因,;,对抗心律失常,;,降低血清钾,.,补钾,低钾典型心电图,高钾典型心电图,护理问题,低钾 高钾,活动无耐力,与缺钾有关,有受伤危险,与骨骼肌无力有关,舒适的改变,腹胀、恶心,与缺钾有关,潜在并发症,心律失常、心跳骤停,活动无耐力,与,高血钾致手足感觉异常、肌无力有关,有受伤危险,与感觉异常、神志恍惚有关,潜在并发症,心律失常、心跳骤停,护理措施,低钾治疗护理,治疗引起低钾的病因：减少或终止钾继续丢失,生活护理与及时补钾,观察病情,健康教育及护理评价,高钾治疗护理,治疗护理,病情观察,生活护理,健康教育及护理评价,四高饮食、加强陪护，避免意外损伤,口服补钾：最安全,静脉补钾：,10%,氯化钾,1530ml,注意事项：,四不一禁,优先口服,浓度不高 （,0.3%),速度不快 （,60,滴,/,分）,总量不大 （,68,克,/,天）,40ml/h,）,选择粗大血管,禁止推注,（,1,）输液部位有无疼痛,（,2,）观察病人心律不齐及心输出量减少的相关症状：面色、,Bp,、,P,等,（,3,）监测病人的呼吸频率、深度等,1,、禁钾 停用含,K,药物、食物,2,、抗钾,10%,葡萄糖酸钙,3,、转钾,5%NaHCO3,4,、排钾 透析,1,、严密观察呼吸、脉搏、血压,2,、监测心电图变化，防止发生心律失常、心跳骤停,等,1,、禁食含钾量多的食物及药物,2,、加强安全保护，防止意外伤害,酸碱平衡酸碱平衡的维持,第三节 酸碱平衡失调病人的护理,正常,PH,值：,7.35,7.45,酸中毒：,PH,7.35,碱中毒：,PH,7.45,细胞能够生存的,PH,值在,6.8,7.8,血液缓冲体系：,HCO3-20,H2CO3 1,肺的呼吸作用：排出挥发性酸 如,CO2,肾脏排泄：排出代谢酸如氢离子等,酸碱,失调类型,增高 碱中毒,HCO,3,-,代谢性,减少 酸中毒,增高 酸中毒,H,2,CO,3,呼吸性,减少 碱中毒,代谢性酸中毒病人的护理,护理评估,致病因素,身体状况,辅助检查,酸摄入多：酸性食物、药物,产酸多：休克,组织缺氧产生乳酸,糖尿病,脂肪分解产生酮体,排酸少：肾衰病人,丢碱多：腹泻、胆瘘、肠瘘等,呼吸加深加快，重者呼出气体带有酮体的,烂苹果味,病人面色潮红，心率加快，血压偏低等,眩晕、嗜睡，重者昏迷,血,PH,值下降,血,HCO3-,下降,尿呈强酸性,护理问题,意识障碍 与酸中毒抑制脑代谢活动有关,潜在并发症休克、高钾血症,代谢性酸中毒病人的护理,治疗护理,病情观察,护理措施,处理原发疾病,轻度代酸（,1618mmol/L,）：,消除病因和补液,中、重度代酸（低于,10mmol/L,）：,补碱，最常用：,5%,碳酸氢钠,适当补钾和钙,观察有无抽搐、肌无力等缺钙、缺钾症状发生,及时抽血送血气分析,注意心血管功能及脑功能的改变，观察水、电解质、酸碱失衡表现的动态变化,代谢性酸中毒病人的护理,代谢性碱中毒病人的护理,护理评估,致病因素,身体状况,辅助检查,丢酸多：反复呕吐，长期胃肠减压,摄碱多：库血、碱液,缺钾,利尿剂的作用：低氯性碱中毒,呼吸变浅变慢,低钙症状：有手足抽搐、麻木感,精神异常：头晕、嗜睡、昏迷,血,PH,值增高,血,HCO3-,增高,缺钾性碱中毒出现反常酸性尿,护理问题,低效性呼吸型态 与代谢性碱中毒有关,舒适的改变 与碱中毒时血钙减少致手足麻木有关,潜在并发症低钾血症、低钙血症,护理措施,治疗护理,病情观察,生活护理,治疗原发病,处理并发症：手足抽搐者可钙剂静脉注入低钾血症者补钾,病情重者遵医嘱给稀盐酸溶液静脉滴注,代谢性碱中毒病人的护理,持续观察病人的呼吸频率和深度,监测血气分析及血清电解质浓度的改变,对手足麻木、抽搐造成自理困难者，给予适当协助,对意识障碍者加强基础护理,呼吸性酸中毒病人的护理,最主要的原因：肺泡通气不足的疾病,最突出的症状：胸闷、呼吸困难,最重要的检验指标：,PH,值下降，,PaCO,2,增高,最有效治疗：改善通气功能,呼吸性碱中毒病人的护理,最主要的原因：过度通气,最突出的症状：呼吸急促和低钙的表现,最重要的检验指标：,PH,值增高；,PaCO,2,下降,最有效治疗：增加,CO,2,的吸入,思考题,补液的一般原则是什么？,静脉补钾的原则有哪些？,思 考 练 习,4,、,代谢碱中毒患者血液中,HCO,3,变化是,（）,A.,低于正常,B.,高于正常,C.,不稳定,D.,维持在正常范围,1,、,体,液中细胞内液量为体重的（）,A.,15%,B.,20%,C.,40%,D.,60%,2,、,患,者禁食,2,天以上易发生的是（）,A.,钾代谢紊乱,B.,钠代谢紊乱,C.,钙代谢紊乱,D.,水代谢紊乱,3,、外科患者最常见的的脱水是,（）,A.,高渗性脱水,B.,低渗性脱水,C.,等渗性脱水,D.,混合性脱水,C,A,B,B,5,、,静脉直接注射氯化钾的最严重后果是（）,A.,心率增快,B.,呼吸增快,C.,血压下降,D.,心脏骤停,D,目标检测,一、填空题,1,外科疾病分,、,、,、,和,等五大类。,感染、损伤、肿瘤、畸形其它疾病,2,外科护士应具备,、,、,和,素质。,身心素质、道德素质、文化素质、专业素质,病例分析,患者男，,22,岁，体重,60,，因腹痛、呕吐,5,天，诊断肠粘连,入院。评估：,T38,P87,次,分,BP12.3 8.0kpa,，精神萎,糜、眼窝轻度下陷、口唇干燥、呼吸深快。腹部可见肠型，,脐右侧手术瘢痕约,6,，,有轻度压痛，肠呜音亢进，膝反射,减弱。实验室检查：红细胞,5.510,12,L,co,2,cp30mmol L,尿酸增高。入院后胃肠减压抽出消化液,700,。,问：,1,、该患者有何种体液平衡失调？依据是什么？,2,、雇该患应补什么液体？补多少？怎样补？,3,、如何向患者及家属进行健康教育,感谢您使用,科学出版社卫生职业教育分社,教材课件,