原CRRT与置换液的使用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,连续性血液净化与置换液的使用,1,CRRT,的治疗模式与基本设备,模式 血液 超滤液 透析液,置换液,SCUF +,CVVHD,连续静静脉血液透析,+,CVVH,连续静静脉血液滤过,+,+,(,HVHF,高容量血液滤过,),CVVHD,F,连续静静脉血液透析滤过,+,+,2,通用名称：血液滤过置换基础液 英文名称：,Hemofiltration Basic Solution,用 途：血液净化治疗的专用药物，用于血液滤过时置换体内的水份及溶质，,替代肾脏部分功能,血液滤过置换基础液,本品仅为基础液，治疗时须与,碳酸氢钠注射液联合使用。,本品中不含钾离子，有利于降低病理状态下过高的钾离子水平，维持正常血钾浓度，使用时需监测病人的血钾状况进行调整,组分,标示量（,mmol/L),标示量,(mg/ml),无水葡萄糖,10.6,1.91,氯离子,118,4.18,镁离子,0.797,0.0194,钙离子,1.60,0.0639,钠离子,113,2.60,3,血液滤过置换基础液使用方法,本品为双管双阀结构的软袋产品，加药请将“揭盖式铝塑复合盖”上层的塑料盖揭开，由丁基胶塞处加入药物；从软袋内输出液体时，请旋转“输液口”接头，将其上下两段扭断，将穿刺器插入输液口直至穿透内膜，并确认穿刺器与输液口紧密连接。,配置使用图片或链接视频,4,用量：按照临床情况调整，一般用量为,2-4L,/,小时，体重较大者或病情严重者须加大剂量,用法：,1,，本品,4000ml(,即一包装袋）通常需配合,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,一同使用。,2,，本品不含钾，可帮助清除体内过多的钾离子；为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血,钾浓度，并进行及时地调整，本品,4000ml(,即一包装袋）每加入,10%,氯化钾注射液,1ml,，钾离子,浓度提高,0.335mmol/L,血液滤过置换基础液使用方法,组分,浓度（,mmol/L),无水葡萄糖,10,氯离子,110,镁离子,0.75,钙离子,1.50,钠离子,141,碳酸盐,35,钾离子,每加入,10%,氯化钾注射液,1ml,，钾离子浓度提高,0.335mmol,/L,建议：,1,，碳酸氢钠注射液由另一通路输注入，请按照每输注本品,4000ml,应配合,250ml,的,5%,碳酸氢钠注射液的速度执行。,2,，,CRRT,治疗时，应按照病人实际情况进行酸碱水平和离子水平的调整。,本品,4000ml,配合,5%,碳酸氢钠,250ml,注射液同时使用时的各组分浓度：,如：希望将钾离子浓度调整到,3.5mmol/L,，则需要向本品中加入,10%,的氯化钾注射液,3.50.335=10.4ml,5,血液滤过置换基础液使用方法,A,液,置换液,碳酸氢钠,B,液,根据临床需要加入（或不加入）钾盐后，,本品作为,CRRT,的,A,液部分，配合碳酸氢钠注射液（,B,液部分）使用。一般情况下，本品每袋（,4000ml,）配合,5%,的碳酸氢钠注射液,250ml,使用：,利用,CRRT,设备上的两个通道泵,，,分别将本品和碳酸氢钠注射液泵入,CRRT,设备，设备自动混合,后，根据治疗方式不同，采取前稀释或后稀释方式输注入血；,我们不推荐,将,5%,的碳酸氢钠注射液,250ml,直接加入到本品中，混匀后直接输注入血。,因为：前者可以根据患者实际情况，调节,A,液和,B,液的泵速，达到快速纠偏的效果（如酸中毒患者可适当加快碳酸氢钠输注速度）；前者护理人员操作较少，有利于减少污染，降低护理人员劳动强度；后者混合,加温后或长时间保存后,可能会产生沉淀，因此如采取后一种方式应应随配随用，并在使用前仔细观察液体是否澄明。,6,CVVH-HVHF,置换液,前置换,后置换,超滤液,滤器,血液,前置换：,置换液的输入点在滤器前的动脉管路。,置换液,碳酸氢钠,动脉壶,A,液,置换液,碳酸氢钠,B,液,7,CVVH-HVHF,后置换,超滤液,滤器,血液,后置换：,置换液的输入点在滤器后的静脉管路。,碳酸氢钠,输液口,置换液,8,CVVHDF,在,CRRT,治疗中对透析液有效成分的要求与置换液相同，所以置换液亦可用作透析液。,超滤液,置换液,透析液,后置换,血,液,滤器,碳酸氢钠,输液口,后置换：,置换液的输入点在滤器后的静脉管路。,9,CRRT,治疗中透析液与置换液的区别,透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接触血液；,透析液归属于医疗器械管理范畴,置换液直接进入血液后通过血滤器进行滤过治疗。,-,静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液。,置换液归属于药品管理范畴,10,CRRT,治疗中置换液与冲洗液的区别,置换液为血液净化专用药物，通过设备输入体内，用于血液滤过时置换体内的水份与电解质；置换液归属于药品管理范畴。,冲洗液通常为,2L,、,3L,包装的,0.9%,氯化钠注射液或溶液。,冲洗液目前存在,“,药,”,字与,“,械,”,两种包装。,无论哪种规格的冲洗液均标示用途为,“,伤口或外科冲洗,”,“,管路预冲,”,，不被允许用于静脉输注。,11,CRRT,治疗中置换液与冲洗液的区别,置换液属于静脉输注药物；,临床上使用冲洗液进行置换液的配置用于治疗，,-,冲洗液法定用途不同于静脉输注药物，,存在严重的医疗安全隐患,-,严重违反,药品管理法,和,执业医师法,等相关法规，,承担巨大的医,疗纠纷法律风险与责任。,采用冲洗用途的氯化钠溶液（注射液）进行置换液的配置,明显属于违规行为！,12,违规配置置换液的相关法规解读（,1,）,中华人民共和国药品管理法,第二十五条医疗机构配制的制剂，应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种，并须经所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准后方可配制。,（,on-line HDF,联机生产的置换液能否用于,CRRT,治疗？）,第四十八条禁止生产（包括配制，下同）、销售假药。,有下列情形之一的，为假药：,（,1,）国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；,（,6,）所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。,第七十三条未取得,药品生产许可证,、,药品经营许可证,或者,医疗机构制剂许可证,生产药品、经营药品的，依法予以取缔，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品（包括已售出的和未售出的药品，下同）货值金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,第九十三条药品的生产企业、经营企业、医疗机构违反本法规定，给药品使用者造成损害的，依法承担赔偿责任。,13,违规配置置换液的相关法规解读（,2,）,药品说明书和标签管理规定,第九条的规定：药品说明书应当包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品。,所以一旦临床用药过程中出现意外，药品说明书是法律参照的主要依据。相反，如果超现药物说明书注明的适应症用药发生不良反应且对患者造成损害，医师的医疗行为是违反医疗常规，属于医疗事故范畴，不受法律保护。而生产厂家仅在说明书适应症范围内承担相应的责任，换句话来说，一般情况下生产厂家不为超出法定说明书标示适应症范围使用的医疗纠纷承担责任,中华人民共和国执业医师法,第五章 法律责任,第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：,（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；,（三）造成医疗责任事故的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；,14,如何保护自己？医护人员不是弱势群体么？,15,ONLINE HDF,联机置换液,1,，配制中水的质量值得质疑,-,循证医学的挑战,2,，配制液中的离子浓度固定,-,个体化治疗的挑战,3,，配制液中的离子浓度的稳定性？含醋酸根。,4,，,配制液中无镁离子,-,心率失常的风险骤升,5,，,必须有闲置的能够进行,online,生产的血透机,-,设备的需求和资源的浪费,6,，不符合,药品管理法,关于医院制剂的要求,16,乳酸盐,vs.,碳酸氢盐血液滤过置换液,置换液在,CRRT,治疗过程中是用来补充因为超滤引起的血浆容量丢失，从而维持患者水、电解质、酸碱平衡稳定。,目前国际上常用的血液滤过置换液有“,乳酸盐置换液,”和“,碳酸氢盐置换液,”两种；,在我国目前获得国家批准的置换液有乳酸盐配方和基于碳酸氢盐两种，青山利康生产的置换液是,国内唯一获得批准的基于碳酸氢盐的血液滤过置换液,。,乳酸盐置换液会加剧患者的氧负荷和乳酸负荷。,17,碳酸氢盐血液滤过置换液的特点,国际上最常用的,CRRT,置换液类型。,须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用。,酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗。,等渗性处方,更加生理性,不增加肝脏负荷,更少的治疗并发症与副作用。,18,乳酸盐血液滤过置换液的特点,无需联合碳酸氢钠使用，即开即用。,难以进行个体化治疗。,乳酸盐浓度为,33.75mmol/L,，偏碱,葡萄糖浓度为,7.57mmol/L,偏高,乳酸为氧代谢中间产物，会使氧负荷加重。,肝脏功能不良时，有可能引起乳酸酸中毒。,乳酸堆积，使危重症疾病的转归恶化,病人能耐受连续,的乳酸输入么,？！,19,乳酸盐,vs.,碳酸氢盐血液滤过置换液的使用,乳酸盐置换液应避免在有肝衰竭和乳酸生成过多的患者中使用,(2),。,肝脏是乳酸代谢的主要器官,。乳酸盐通过肝脏以,1,：,1,转化成碳酸盐。正常肝脏代谢乳酸盐的速度为,100 mmol/h,。当肝脏衰竭时，极易发生高乳酸血症与动脉血,pH,值降低。,乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。,乳酸生成量代表器官的总缺氧量，低灌注与休克的严重程度，影响患者预后。,心血管功能不稳，特别是低血压时乳酸生成增多，促进乏氧代谢，使得心功能进一步减退。,肠道也是产生大量乳酸的器官，儿茶酚胺类药物的应用进一步加重胃肠缺血产生大量乳酸。与此同时，肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感，又需要加大药物剂量，形成恶性循环。,乳酸盐,/,丙酮酸盐比值增加，加快糖原异生，促进蛋白质分解，,BUN,、尿酸生成率增高。,近年来不断有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗严重乳酸酸中毒获得成功的报道。Macias 用HVHF治疗13例严重乳酸酸中毒，13例中10例经72h治疗后HCO3恢复至正常，预后改善。,20,Zimmerman et al,Neph,Dial&Transpl 1999 14:2387-2391,在,CRRT,治疗的比较,:,碳酸氢盐,VS,乳酸盐,第,1,组,(,先用乳酸置换液,),第二组,(,先用碳酸氢盐置换液,),基础值,碳酸根,乳酸根,16.3,+,1.5,2.4,+,0.8,18.9,+,2.0,1.4,+,0.2,0 48,小时,碳酸根,乳酸根,采用乳酸置换液,22.2,+,1.4,2.6,+,0.4,采用碳酸氢盐置换液,22.2,+,1.1,1.5,+,0.1,48 96,小时,Bicarbonate,Lactate,采用碳酸氢盐置换液,24.2,+,2.3,1.8,+,0.6,采用乳酸置换液,24.8,+,0.6,3.1,+,0.7,血液中乳酸浓度水平,21,Bicarbonate,Lactate,Barenbrock M et al,Kid Int 58:1751-1757,2000,碳酸氢盐置换液组的心血管事件发生率远低于乳酸盐组,CRRT,治疗过程心血管事件,:,碳酸氢盐,vs.,乳酸盐,22,目前全国各地,CRRT,治疗中血液滤过置换液的支付标准不统一（产品来源各异），,“城镇职工医保”支付价格在,50,100,元每小时之间,，且包含其它相关消耗品。,国,内,现,状,产品来源,优势,劣势,医院制剂室自配,经济效益,不能实现现配现用，配置时间长，不能保证治疗的安全可靠,科室营养袋自配,（占大多数）,现配现用,费时、费力、易污染、高成本（营养袋）,HDF,机器自产,可多袋配置,安全及有效性未被权威机构验证,商品：小包装,1,2L,乳酸盐置换液,成品，减轻医护劳动量；安全，减少污染,不能用于多器官功能衰竭的患者，加重乳酸酸中毒。,不能用于肝衰病人，可能引发酸中毒并影响预后。,增加氧负荷和乳酸负荷,青山利康新产品,商品：大容量,4L,碳酸氢盐置换液（,PVC,或非,PVC,软袋）,现配现用，方便使用。,省时，省力，无菌，不易污染。,不含乳酸盐。,成本相对科室自行配置略高。,血液滤过置换液在临床的使用情况,23,血液滤过置换液在临床的使用情况,目前在北京、天津、东北三省、河南、河北、,陕西、江苏、浙江、广东、福建、云南、贵州、四川等十多个省市的一百多家医院均有使用，受到临床的广泛欢迎。,24,参考资料,American Journal of Kidney Disease(AJKD),1996;ADQI2000,季大玺，谢红浪，徐斌，南京军区总医院，“连续性肾脏替代治疗临床应用的进展”，肾脏病与透析移植杂志,1999,粘第,3,期第,8,卷 血液净化,孙运波，青岛大学医学院附属医院，,CRRT,治疗剂量的探讨，中华医学会重症医学分会论文汇编，,2008,年,5,月,胡马洪，许秀娟，陈杨波，季春莲，张庚，浙江省立同德医院，“持续高容量血液滤过治疗重型颅脑创伤临床研究，中华医学会重症医学分会论文汇编，,2008,年,5,月,吴伟芳，方强，方雪铃，中国医科大学附属第一医院，“连续性高流量血液滤过治疗严重感染伴多器官功能障碍综合症病人的疗效及安全性研究，中华医学会重症医学分会论文汇编，,2008,年,5,月,宋青，周飞虎，潘亮，解放军总医院，“高容量血液滤过在妊娠合并急性重症胰腺炎中应用分析”，中华医学会重症医学分会论文汇编，,2008,年,5,月,25,参考资料,调整置换液钠浓度的换算表（仅供参考）,用灭菌注射用水和浓氯化钠注射液（,10%,）调整置换液钠浓度的方法和终浓度计算：,前提：,4000ml,置换液和,250ml,碳酸氢钠注射液（,5%,）配合使用作为计算基础；,为了获得低钠或者高钠置换液，可以向本置换基础液中加入不同体积的灭菌注射用水或浓氯化钠注射液（,10%,），得到置换液的各离子最终浓度，详见后表；,每加入,10%,的氯化钾注射液,1ml,，其钾离子浓度增加情况也见后表；,26,27,