化疗药物及副反应处理幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤化疗概述,1,1,、肿瘤化疗的适应证及禁忌症,2,、抗肿瘤药物的分类,3,、抗肿瘤化疗药物合理应用,4,、联合化疗的原则,5,、联合化疗的模式,-,给药方法、顺序及间隔,6,、化疗药物副反应,2,肿瘤化疗的适应证,（,1,）造血系统恶性肿瘤，对化疗敏感，通过化疗可完全控制甚至根治，如白血病，多发性骨髓瘤，恶性淋巴瘤等。,（,2,）化疗效果较好的某些实体瘤，绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎，生殖细胞肿瘤，卵巢癌等。,（,3,）实体瘤的手术切除和局部放疗后的辅助化疗或手术前的辅助化疗。,（,4,）实体瘤已有广泛或远处转移，不适应手术切除和放疗者；实体瘤手术切除或放疗后复发、播散者，可考虑姑息化疗。,（,5,）癌性体腔积液，包括胸腔，心包腔及腹腔采用腔内注射化疗药物；常可使积液控制或消失。,（,6,）肿瘤所导致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或者脑转移所导致颅内压增高，一般常先选用化疗以缩小体积、减轻症状，后进行放疗。,3,绝对禁忌症,2,、绝对禁忌症：,A:,预计病人生存时间很短,B,：孕期（前,3,个月）除非中断妊娠。,C,：败血症,D:,昏迷,4,相对禁忌症：,（,1,）一般情况差、年老体弱；无法耐受化疗者。,（,2,）骨髓功能差、严重贫血、白细胞和血小板低于正常范围。,（,3,）肝肾功能异常者。,（,4,）严重心血管、肺功能障碍者；心功能障碍者不选用蒽环类抗癌药。,（,5,）以往做过多程化疗、大面积放疗、高龄、骨髓转移、严重感染、肾上腺功能不全、有严重病发症等慎用或不用化疗。,（,6,）,3,个月内的婴儿,（,7,）病人不能按时来门诊治疗。,（,8,）不能充分合作的病人,（,9,）缺乏适当的支持设施。,5,停药指征,A,：呕吐频繁，影响进食或者电解质平衡,B,：腹泻超过每日,5,次或者出现血性腹泻,C,：白细胞在,3*10,9,以下或者血小板在,80*10,9,以下,D,：出现并发症，如胃肠道出血或穿孔、肺大咯血。,E,：肝肾功能或心肌损伤严重者。,F,：感染发热，体温在,38,度以上。,G,：用药两个周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其他方案。,6,化疗注意事项,1,、需要综合治疗的病人，应做好系统安排和合理的综合治疗计划。,2,、内科治疗必须在有经验的医师的指导下进行，治疗中应根据病情变化和药物毒副反应随时调整治疗用药以及进行必要的处理。不可滥用抗癌药或化疗方案，以免导致不良后果。,3,、治疗过程中严密观察血象、肝肾功能和心电图变化，定期检查血象，每周查,1-2,次，知道化疗疗程结束后血象恢复正常为止；肝肾功能于每周期之前检查,1,次，疗程结束时检查,1,次；心电图根据情况复查。,7,化疗注意事项,4,、年龄,65,岁以上或一般状况差者应酌情减量用药。,5,、有骨髓转移者应密切观察。,6,、既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药时密切观察血象，并及时处理。,7,、全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况掌握用药。,8,、严重贫血的病人应纠正贫血。,9,、查体中要记录身高、体重、体表面积和一般状况评分。,8,Karnofsky,评分,肿瘤患者的生存质量越来越受到重视，成为恶性肿瘤，尤其是中、晚期恶性肿瘤治疗的重要方面，肿瘤患者的生存质量主要包括卡氏评分、体重、主要症状、疼痛等几个方面。卡氏,(KPS),评定标准如下：,100,正常，无症状及体征。,90,能进行正常活动，有轻微症状及体征。,80,勉强可进行正常活动，有一些症状或体征。,70,生活可自理，但不能维持正常活动或工作。,60,生活有时需人协助，但大多数时间可自理。,50,生活常需人照料。,40,生活不能自理，需特别照顾。,30,生活严重不能自理。,20,病重，需住院积极支持治疗。,10,病危，临近死亡。,0,死亡。,9,肿瘤内科病历书写要点,1,、主诉中有症状和时间,2,、病史中的时间应写出日期,(,哪年哪月或哪日）。,3,、诊断时间和依据应写清楚，病理组织学和细胞学检查结果要具体描写。,4,、多次进行抗肿瘤治疗的病人，要列表说明。,5,、病史最后一段要写出近期病情变化及目前存在的不适症状和程度。,6,、体检内容应记录身高、体重、体表面积和一般状况评分。,7,、辅助检查应详细记录（诊断依据的检查项目及此次病情变化的检查项目必须包括在内）。,8,、肿瘤诊断后面写出临床分期、肿瘤转移部位、恶性淋巴瘤病人写出侵犯部位。手术病人写出手术术式。,10,抗肿瘤药物的分类,1,、根据来源和作用机制,烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、氮芥、卡莫司汀、尼莫司汀、白消安,抗代谢药物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、替加氟、卡培他滨、阿糖胞苷、吉西他滨,抗生素,:,放线菌素,D,、丝裂霉素、博来霉素、阿霉素、吡柔比星、表柔比星,植物药,:,长春碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊苷、替尼泊苷、伊立替康、紫杉醇、多西紫杉醇、羟喜树碱注射液,激素类及内分泌药物,:,泼尼松、地塞米松、甲地孕酮、他莫昔芬、来曲唑,其他,:,门冬酰胺酶、顺铂、卡铂、奥沙利铂、羟基脲、去甲斑蟊素,11,抗肿瘤药物的分类,2,、根据药物作用的分子靶点分类,作用于,DNA,化学结构的药物：烷化剂、蒽环类、铂类化合物、,影响核酸合成的药物：抗代谢药,作用于,DNA,模板影响,DNA,转录或抑制,DNA,依赖,RNA,聚合酶而抑制,RNA,合成的药物：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、羟基脲等,影响蛋白质合成的药物：紫杉类、高三尖杉脂碱、长春碱,其他类型的药物：激素类、维,A,酸类化合物、靶向治疗药物。,12,抗肿瘤药物合理应用,根据肿瘤的类型选择适合的化疗方案,常见肿瘤根据内科治疗水平分为,4,类：可根治的肿瘤、可能根治的肿瘤、有姑息疗效的肿瘤、配合手术,放疗可提高治愈率的肿瘤，针对不同分类的肿瘤，采用不同的治疗方案。,13,联合化疗的优势：药物作用机制不同，联合化疗可以最大程度的杀伤肿瘤细胞；更大范围的药物相互作用，提高疗效；降低肿瘤耐药性的发生。,联合化疗的原则：单药有效；毒性低的药物优先考虑，而且无交叉耐药性；使用各种药物的最佳剂量和疗程，并确定为最合适的治疗疗程和化疗间隔期；具体患者具体分析，用药因人而异。,14,肿瘤细胞增殖周期分为,:DNA,合成前期（,G1,）、,DNA,合成期（,S,）、,DNA,合成后期（,G2),和有丝分裂期（,M),。,直接作用于,DNA,的药物，如烷化剂、抗肿瘤抗生素及激素类药对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用，这类药物叫做周期非特异性药物（,CCNSA,），而把只对某一周期的药物称之为周期特异性药物（,CCSA,），如抗代谢药物主要作用于,S,期，植物药主要作用于,M,期等。,另一部分细胞处于静止期，对各类药物均不敏感，是化疗的难题之一。,15,联合化疗中一般包括两种以上作用机制不同的药物，而且常常是周期特异性和非特异性药物配合，选药时要尽可能使各药的毒性不相重复，以提高组织的耐受性。药物数量一般多主张,2-3,个药最好，太多了并不一定提高疗效。,CCNSA,一般作用较强而快，能迅速杀灭癌细胞，,CCSA,一般作用弱而慢，需要一定时间才能发挥作用。,16,CCNSA,应静脉或动脉内一次推注，而,CCSA,则应缓慢滴注、肌注或口服为宜。,化疗药使用先后顺序与化疗疗效和毒副反应增加有一定的相关性。有效的,CCNSA,常可使,G0,期细胞进入增殖周期，为,CCSA,创造发挥作用的条件。,17,化疗药给药顺序,先长春新碱，后环磷酰胺、甲氨蝶呤、博来霉素等（间隔,6-8,小时）,先甲氨蝶呤，后,5-FU,（间隔,4-6,小时,),均有增效作用。,先环磷酰胺，后阿霉素、,5-Fu,，,先给紫杉醇，后给顺铂,先阿霉素，后紫杉醇，,先卡铂，后吉西他滨（卡铂后,4,小时给药，减轻毒性）,先顺铂，后氟尿嘧啶，先顺铂，后用长春瑞滨（增效）,先顺铂，后异环磷酰胺（减轻毒性），先亚叶酸钙，后氟尿嘧啶（增效）。先伊立替康，后依托泊苷（减轻毒性）,先依托泊苷，后顺铂。,18,化疗副反应的预防及治疗,19,恶心呕吐的预防及治疗,如何预防化与处理化疗引起的恶心、呕吐,预防：,化疗用药前可预防性的口服止吐药物。,治疗：,1.,抗,5-HT3,和抗多巴胺类药物可抑制化疗药物引起的呕吐。昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼是高选择,5-HT3,拮抗剂。,5-HT3,拮抗剂加地塞米松方案是治疗化疗呕吐最有效的镇吐方案。,2.,胃肠道明显者可用奥美拉唑,40mg,加入,0.9%NS100ml,中静脉滴注，,1,次,/,日，以保护胃黏膜，也可用胃复安,10mg,肌肉注射；西咪替丁,0.4g,加入,0.9%NS100ml,中静脉滴注。,20,如何预防与处理化疗引起的骨髓抑制,预防,：化疗用药前可预防性的口服生白细胞及升血小板药物，骨髓抑制常最先表现为白细胞下降,;,血小板平均生存时间约为,5-7,天，其下降出现较晚较轻,;,而红细胞平均生存时间为,120,天，受化疗影响较小，下降通常不明显。多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后,1-3,周，约持续,2-4,周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降。,21,治疗：,1.,化疗期间应定期查血常规，特别是白细胞计数，每周,1-2,次，如是,或,级减少，可给予口服生白细胞及升血小板药物；如明显减少则应隔日查一次，直至恢复正常。对于白细胞下降达,1109/L,以下患者应及时采取保护性隔离，包括让患者独处一间病房，定时紫外线消毒，定时通风，有条件者可运用空气净化器，减少探视次数。保持患者体表、床褥、衣裤干净整洁。陪护家属应注意更换干净衣、裤、鞋、并佩戴口罩，若存在呼吸道感染则应避免与患者接触。,22,2.G-CSF,和,GM-CSF,用药应在医师指导下持续至中性粒细胞计数最低点过后,10109/L,时停药。对既往化疗后曾出现重度中性粒细胞减少的患者，可考虑预防性用药。应当特别指出：,G-CSF,及,GM-CSF,一般在化疗结束后,24,72,小时后开始应用，而不宜与化疗及放疗同时应用。其主要不良反应为骨痛，约,15%-40%,的患者接受,5g/kg/d,的,G-CSF,治疗后可出现骨痛，剂量提高，骨痛发生率更高。其他常见不良反应包括发热、头痛、肌肉疼痛等，但大多数患者能够耐受。,23,3.,重组人白介素,-11(,如巨和粒、吉巨芬等,),为一种促血小板生成因子，可以直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞增殖，诱导巨核细胞成熟分化，增加体内血小板的生成，从而提高外周血中血小板数量。对骨髓抑制所致的血小板减少症预防和治疗剂量为,25ug/Kg,，于化疗结束后,24-48,小时或发现血小板减少症后皮下注射，每日一次，疗程一般为,7-14,天，血小板计数恢复后停药。,4.,化疗导致骨髓抑制以及肿瘤进展、肾功能损害、营养因子,(,铁、叶酸、,VIT-B12,等,),缺乏及感染、失血等因素均可导致肿瘤相关性,贫血,发生。应用促红细胞生成素,(EPO,商品名如益比奥等,),可以提高血红蛋白水平，提高肿瘤患者对放疗、化疗的耐受及敏感性，改善肿瘤患者生活质量。,EPO,的应用剂量为,150-300IU/Kg,，每周三次皮下注射，如上述因红细胞寿命较长，其疗程一般应达,4-8,周。,。,24,5.,因严重的骨髓抑制可能导致感染、出血及重度,贫血,，必要时应考虑给予成分输血。浓缩白细胞的输注：每日一次，每次,16-20,单位，,(,每,20ml,浓缩白细胞为一单位，粒细胞数,0.8109/L,个,),，,2-6,天连续输注或至感染控制。浓缩血小板的输注：隔日一次，每次血小板一人份或,8-16,单位,(,每,30ml,浓缩血小板容量为一单位，血小板计数,2.41010/L),，直到出血完全停止,25,3.,怎么预防及处理化疗药物引起的静脉炎,预防：,1.,输液前可采用,75%,乙醇沿静脉走行湿敷，有改善循环抗感染作用。也可采用,33%,硫酸镁局部湿敷，拔针,1,2,小时后停止湿敷，并在滴注完化疗药物时，再给以,25%,硫酸镁,5ml,静脉滴注，有解痉止痛、改善微循环和抗炎作用，能有效地预防静脉炎。,2.,改进穿刺技术，使用精密过滤输液器：对外周静脉较细的长期化疗患者应选用中心静脉置管，如,PICC,或锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、其次可选用外周静脉留置针。,PICC,置管化疗输液药物直接到达上腔静脉，药物迅速被稀释，减少了对静脉的刺激，能有效地减少静脉炎的发生。,26,治疗：,一旦发生静脉炎，应立即停止使用静脉输注，抬高肢体，制动休息。如有化疗药物外渗，可采用局部冷敷，以降低化疗药物的活性。如渗出较多，则可以对局部进行穿刺抽吸，以减少局部药物浓度。以局部用药为主，可以局部注射利多卡因等封闭治疗。对化疗药物外渗，在局部抽吸后可以皮下注射相应的解毒药物，如氮芥,/,硫化硫酸钠；阿霉素,/,碳酸氢钠；长春新碱,/,碳酸氢钠；丝裂霉素,/,维生素,C,等。局部药物外敷具有操作简便、无痛苦等优点。目前临床上采用的药物繁多，如硫酸镁、利多卡因、地塞米松、维生素,B12,、喜疗妥、乙醇、硝酸甘油等。,27,4.,怎么预防与处理化疗引起的心脏毒性,预防：,心脏毒性药物治疗前，充分评估心脏毒性的风险。调整用药剂量或方案，加强监测心功能，采用其他剂型（如脂质体剂型）等。循证医学显示：右丙亚胺,(DEX),是唯一可以有效预防蒽环类药物导致心脏毒性的药物，目前已在美国、欧盟等临床上广泛应用。,蒽环类药物的慢性及迟发性心脏毒性与其累积剂量相关，因此限制蒽环类药物的累积剂量可以降低其心脏毒性的发生率。,28,心脏毒性治疗,治疗：,一旦出现心脏毒性的临床表现，应停止使用蒽环类药物并对症治疗，应用心脏保护剂，患者心脏症状一般都能得到缓解。出现室上性心动过速和早期心功能不全时，可长期给予长效,-,受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),，可能部分纠正左心室功能；一旦发生心力衰竭，可给予吸氧、,ACEI,、利尿药物和地高辛治疗。,29,5.,怎么预防与处理化疗引起的肝脏毒性,预防：,1.,化疗前要了解病人以往的用药史、饮酒史以及有无肝肾功能不全等情况，并对有可能促进肝功能损害的因素如肥胖、脂肪肝等情况做到准确地了解及妥善处理，对存在上述情况的病人，用肝脏损害较轻的药物。,2.,化疗期间密切观察肝功能状况，注意有无黄疸及腹水，判别是否与药物毒性有关。,30,治疗：,1.,维生素类：维生素,B,、维生素,B6,或复方维生素,B,可早期应用，无黄疸时可以口服，黄疸明显者可以注射，可同时应用维生素,K,。,2.,葡萄糖注射液、能量合剂和各种消化酶。,3.,肾上腺皮质激素：对严重药物中毒性黄疸性肝炎，可短时应用肾上腺皮质激素，如地塞米松等。,4.,联苯双酯：服药后,1,个月后呈大幅度的降酶，但停药后易反跳，再服药仍然有效。适用于迁延性肝炎及长期单项谷丙转氨酶升高者。成人剂量为,7.5mg-15mg/,日，,3,次,/,日。,31,6.,怎么预防与处理化疗引起的肾脏毒性,预防：,对于化疗高密度敏感的肿瘤，宜在细胞毒药物应用前,48,小时开始采取预防措施，如：充分补充液体，并给以利尿；碱化尿液，要确保足够的尿量一般要求每日尿量,3L,或每小时,100ml,以上。若是异环磷酰胺时，需用化学保护剂美司钠，美司钠能够有效地预防异环磷酰胺的泌尿系毒性。,32,肾损伤的治疗,治疗,:,1.,停用导致肾损害的药物；,2.,肾功能不全时，化疗药物的应用遵循以下原则：使用的药物应避免对肾脏发生毒性。一些主要由肾脏排泄的药物，因肾功能不全排泄减慢，容易蓄积中毒，故需调整剂量；,3.,对肾脏有明显毒性的药物，采用必要的预防措施，如使用顺铂前应水化、碱化尿液、利尿。异环磷酰胺使用的同时加用美司钠解救，可有效预防泌尿系统毒性。对大剂量使用氨甲喋呤时需用四氢叶酸钙解救。,33,