口腔常见粘膜病与治疗.ppt

口腔粘膜病的诊断与治疗,-,白斑、红斑和黑斑,口腔粘膜病的诊断与治疗,-,白斑、红斑与黑斑,口腔粘膜病学系列讲座,口腔粘膜病的诊断与治疗,临床与基础,口腔与临床,局部与全身,中医与西医,个体和群体,短期与长期,预防与治疗,分散与交叉,一、定义与临床表现,二、流行病学研究,四、病因学研究,三、癌变率及其影响因素,五、诊断与鉴别诊断,六、治疗与预后,一、定义与临床表现,口腔白斑,Oral,Leukoplakia,OLK,白斑是一个临床术语，指发生在口腔粘膜上的白色斑块，不能被刮去，也不能被诊断为其它白色病损。,1978,：,1983,：,白斑是一种带白色的斑块或斑片，不能以临床或组织病理学的方法诊断为其它任何疾病，除烟草外，不伴有任何物理或化学性的刺激因素。,1996,：,口腔白斑是口腔粘膜上以白色为主的损害，不具有其它任何可定义的损害特征，一些口腔白斑病将转化为癌。,口腔白斑病是口腔粘膜上不能被擦掉的白色斑块，不同于假膜和水肿等其它白色损害。,发生在口腔粘膜上的白色角化斑块，属于癌前病变，不包括吸烟等局部刺激因素去除后可以消退的单纯性过角化。,发生于口腔粘膜上以白色为主的损害，不能擦去，也不能以临床和组织病理学方法诊断为其它可定义的损害，属于癌前病变，不包括吸烟、局部刺激等局部因素去除后可消退的单纯性过角化。,WHO,我 国,均质型：,非均质型：,斑块状：,颊部和舌背多见。白色或灰白色较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙或略粗糙，一般无明显症状或仅有轻度不适感。,皱纹纸状：,口底和舌腹多见。表面粗糙，边界清楚，周围粘膜正常，自觉症状不明显。,颗粒状：,口角区粘膜多见。充血的粘膜表面有颗粒状突起，表面不平，可有小斑片或点状糜烂，有刺激痛。多数伴有白色念珠菌感染。,疣状：,牙槽嵴、唇部、上腭多见。乳白色，厚而高起，表面有刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬。,溃疡状：,在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，有或无局部刺激因素。可又反复发作史，伴有疼痛。,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,口腔红斑,Oral Erythroplakia,OEK,1978,：,口腔粘膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块，在临床和组织病理学上不能诊断为其它疾病者。,(WHO),1997,：,临床或组织病理学不能归为任何其它可定义损害的火红色斑块。,(WHO),一、定义与临床表现,病变较软，鲜红色，表面光滑，无颗粒。表层无角化，红色光亮，状似无皮。损害平伏或微隆起，边缘清楚。红斑区内也可有正常粘膜。,均质型红斑：,间杂型红斑：,红斑的基底上有散在的白色斑点，临床上见到红白相间，类似扁平苔藓。,颗粒型红斑：,红斑区域内或外周可见散在的颗粒状或斑块状白色角化区，稍高出粘膜表面，有颗粒样微小结节，呈白色或红色。该型往往是原位癌或早期鳞癌。,后两者目前也有称为,红白斑,(,Erythroleukoplakia,),一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,口腔黑斑,Melanoplakia,一、定义与临床表现,与种族性黑色素沉着、系统性疾病综合征所致的口腔粘膜黑色素沉着无关的黑色素沉着斑。,一般无自觉症状，唇部尤其是下唇最为常见，牙龈、颊部、腭部粘膜也可见到。周界清楚，长成均匀一致的片状或小团块状，不高出粘膜表面。色素沉着肠息肉综合征（普杰综合征）时，伴有小肠、结肠息肉，也可见于十二指肠和胃部。,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,二、流行病学研究,口腔白斑,Oral,Leukoplakia,OLK,口腔红斑,Oral Erythroplakia,OEK,口腔黑斑,Melanoplakia,中老年人常见。,无性别差异。,患病率普查人群,0.08%0.13%,，美国吸烟人群,1.7%,。,舌腹多见，部分为原位癌。,目前缺乏统计。,中老年人常见。,男性多见，吸烟人群多见。,患病率我国为,3.13%,，欧美地区,1.0%3.6%,，全球范围内约,0.2%5.0%,，有地区及种族差异。,口腔鳞癌中的,17%35%,来源于口腔白斑。,颊部和舌腹最为常见。,二、流行病学研究,分子流行病学研究显示：,口腔白斑,Oral,Leukoplakia,OLK,癌基因和抑癌基因：,包括,Ha-,ras,、,c-myc,、,bcl-2,、,C-erbB-1,、,nm23,、,Rb,等。,基因表达产物和细胞因子,：,p53,p16,p21,K10,K13,等、基底膜蛋白,(LN,、,FN,等,),以及表皮生长因子受体,(EGFR),、血管内皮生长因子,(VEGF),及其受体,fLK-1,、转化生长因子,1(TGF-1),等多种。,染色体的倍性,（,ploidy,）：二倍体（,diploid,），四倍体,(,tetraploid,),和非整倍体,(,aneuploid,),，具有非整倍体性质的患者癌变率明显高于二倍体和四倍体的患者。,与口腔癌有关的已知功能基因,与口腔癌有关的未知功能基因,口腔白斑病例的年龄构成,口腔白斑病例性别癌变率与年龄构成,口腔白斑病例损害部位与癌变部位的构成,1,年癌变率,2,年癌变率,5,年癌变率,无异常增生,1.15%1.14%,2.51%1.76%,2.51%1.76%,轻度异常增生,0.00%,4.71%2.88%,4.71%2.88%,中度异常增生,0.00%,0.00%,18.18%9.50%,口腔白斑病例上皮异常增生与年度癌变率的关系,口腔白斑癌变相关因素的,Cox,回归方程,X2:,年龄,X6f,：部位,口腔红斑,Oral Erythroplakia,OEK,口腔黑斑,Melanoplakia,二、流行病学研究,癌基因和抑癌基因：,野生型,p53,抑癌基因突变。,微卫星不稳定,/,杂合性缺失,(LOH),：,3p14,、,9p21,、,Rb,、,DCC,等。,染色体的倍性,：与口腔白斑相同表现。,有待进一步研究。,三、癌变率及其影响因素,口腔白斑,Oral,Leukoplakia,OLK,上海第九人民医院口腔粘膜病专科，,19782004,，,576,例,癌变率因地区、人种、随访时间和统计方法的不同而存在差异，从,0.11%31.4%,不等。随访时间越长，癌变率越高。,60,岁以下女性癌变率高于男性，而,60,岁以上男性较高。,舌腹和颊部,是癌变的高发部位，我国人群,口底,白斑的癌变率较低。,吸烟是白斑发生的危险因素，与癌变率的关系仍然有待进一步研究。,随访,1,年癌变率,0.40%,0.40%,；,2,年癌变率,2.84%1.15%,；,5,年癌变率,11.28%2.70%,。,首次活检伴轻度、中度上皮异常增生远期癌变率曲线无显著差异，但随访,25,年期间，中度异常增生的癌变率,2,倍于轻度。,白色念珠菌感染者、非均质型易癌变。,口腔红斑,Oral Erythroplakia,OEK,三、癌变率及其影响因素,癌变率,14.3%50.0%,。,4150,岁最为高发。,舌缘,最多见，牙龈、前庭沟、口底及舌腹、腭部次之。,组织病理学检查几乎,全部,有异常增生表现，重度异常增生、原位癌和早期鳞癌的比例有报道可高达,91%,。,Shafer,和,Waldron,曾对,58,例均质性红斑（,65,个部位）检查后发现，浸润癌,33,例（,51%,），原位癌及重度上皮异常增生,26,例（,40%,），轻、中度上皮异常增生,6,例（,9%,）。,郑麟蕃曾分析,35,例，浸润癌,20,例（,57%,），原位癌和重度上皮异常增生,3,例（,9%,），轻、中度上皮异常增生,11,例（,31%,）。,口腔黑斑,Melanoplakia,三、癌变率及其影响因素,唇部粘膜黑斑目前认为是良性病变，其它部位的潜在恶性尚在探讨中。,有学者认为,5,年内若出现色泽、大小变化，发生溃疡或出血等，均应采取手术切除。,5,年以上无变化者，也应密切随访。例如：哈钦森黑斑征（又称恶性雀斑样痣，癌前黑变症）,Wayte,曾报道,50%,的病例最终发展成恶性黑色素瘤。,黑色素细胞数量增加 黑色素痣、瘤。,四、病因学研究,口腔白斑,Oral,Leukoplakia,OLK,口腔红斑,Oral Erythroplakia,OEK,口腔黑斑,Melanoplakia,病因不明。,危险因素包括吸烟、酗酒、白色念珠菌感染、全身微量元素及微循环障碍、易感的遗传因素等。,病因不明。,危险因素包括咀嚼烟草、酗酒、白色念珠菌感染、,HPV,或,EBV,病毒感染等。,病因不明。有生理性沉着和病理性沉着。,与产黑色素细胞的功能、陈旧性出血、微量元素如铁的局部堆积有关。,五、诊断与鉴别诊断,口腔白斑,Oral,Leukoplakia,OLK,主要根据临床表现和病理学检查相结合加以诊断，属于排除性诊断。建议病理学术语描述为：符合口腔白斑病临床诊断，伴有或不伴有轻、中、重度上皮异常增生。,口腔白斑诊断中的确定性因子,因子,诊断参考依据,C,1,据第一次就诊时通过视诊和触诊所获得的证据而作出的诊断,(,暂时性诊断,),C,2,去除可疑致病因子,(,如机械刺激,)2,4,周后,得到阴性结果,(,损害无改善,肯定性诊断,),C,3,同,2,但治疗前有活检资料,组织病理上未发现其他可定义病损,(,组织病理证实诊断,),C,4,外科切除损害,并通过组织病理检查而作出的诊断,五、诊断与鉴别诊断,口腔白斑病的治疗,暂时性临床诊断,：,C1,去除可能的病因因素,观察,24,周,没有明确的病因,肯定性临床诊断：,C2,反应良好,无反应,肯定性临床诊断：,C2,病理活检,可定义的损害,相应处理,可定义的其它损害,相应处理,组织病理学证实诊断,排除其它可定义的损害：,C3,无异常增生的白斑损害,（白色角化病）,有异常增生的白斑损害,（白色异常增生）,治疗并观察,终身随访，间隔,612,个月,治疗并观察,终身随访，间隔,312,个月,白斑的诊断、处理程序,：,五、诊断与鉴别诊断,口腔白斑的,LSCP,分级体系,L=extent of the lesion,损害的大小,L,0,=,没有损害表现,L,1,=,损害,2,厘米,L,2,=,损害介于,24,厘米,L,3,=,损害,4,厘米,L,x,=,损害大小不确定,C=clinical aspect,临床方面,C,1,=,均质型白斑,C,2,=,非均质型白斑,C,x,=,损害类型不确定,S=site of lesion,损害的部位,S,1,=,除口底、舌部以外的口腔粘膜,S,2,=,口底和,/,或舌部的口腔粘膜,S,x,=,损害部位不确定,P=,histopathological,features of biopsy,组织病理学特征,P,1,=,无异常增生,P,2,=,轻度异常增生,P,3,=,中度异常增生,P,4,=,重度异常增生,P,x,=,增生特征不确定,1,期：任何,L,S1,C1,P1,或,P2,2,期：任何,L,S1,C2,P1,或,P2,任何,L,S2,C1,P1,或,P2,3,期：任何,L,S2,C2,P1,或,P2,4,期：任何,L,任何,S,任何,C,P3,或,P4,五、诊断与鉴别诊断,口腔白斑的,OLEP,分级体系,L(size,of the,leukoplakia,白斑的大小,),L1,单发或多发白斑损害总体,2,厘米,L2,单发或多发白斑损害总体介于,24,厘米,L3,单发或多发白斑损害总体,4,厘米,LX,损害大小不确定,P(pathology,组织病理学表现,),P0,没有上皮异常增生（包括“没有或可能存在的轻度异常增生”）,P1,明确的上皮异常增生（包括“轻到中度”和“中度到可能的重度”异常增生）,Px,上皮异常增生没有被包括在病理报告内,1,期：,L1P0 2,期：,L2P0 3,期：,L3P0,或,L1L2P1 4,期：,L3P1,五、诊断与鉴别诊断,第三届中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会,第二次全委会,口腔白斑病定义中的要素与分期标准的指标有必要保持一致。,C1,白色损害，第一次就诊时临床视诊和触诊不能诊断为其它疾病或损害。,C2,去除可疑致病因子（如戒烟、机械刺激）,24,周后，损害无改善。,C3,同,C2,，并且经过组织病理学检查未发现其它可定义的损害，同时未发现上皮异常增生。,C4,外科切除损害并通过组织病理学检查证实上皮异常增生。,WHO,关于上皮异常增生的定义,1978,年第一版（,12,项）,基底细胞极性消失,基底细胞复层样改变,核浆比增加,上皮钉突呈水滴状,上皮分层紊乱,有丝分裂水平增加及异常分裂表现,上皮浅层,1/2,出现有丝分裂像,细胞异形性,核浓染,核仁增大,细胞间附着减弱或消失,错角化,WHO,关于上皮异常增生的定义,1997,年第二版（,13,项）,基底细胞失极性,基底细胞多层样改变,核浆比增加,上皮钉突水滴状,上皮分层异常,有丝分裂像增加,有丝分裂像异常,上皮浅层,1/2,出现有丝分裂像,细胞与细胞核异形性,细胞核浓染,核仁增大,细胞间附着丧失,棘细胞层出现角化的单个细胞或细胞团,WHO,关于上皮异常增生的定义,2005,年第三版讨论稿,组织学,上皮细胞分层不规则,基底细胞极性消失,水滴状钉突,有丝分裂像增加,表层出现异常核分裂,单细胞内出现不成熟角化,上皮钉内出现角化珠,细胞学,核大小异常,核形态异常,细胞大小异常,细胞形态异常,核浆比增大,核增大,不典型有丝分裂像,核仁数量、大小增加,染色质增多,良性过角化,白色水肿,白色海绵状斑痣,迷脂症,扁平苔藓,梅毒粘膜斑,鉴别诊断：,白色念珠菌感染,口腔粘膜下纤维性变,先天性厚甲综合征,遗传性良性上皮内角化异常,口腔白斑合并掌跖角化及食道癌,五、诊断与鉴别诊断,扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,扁平苔藓伴白念感染,五、诊断与鉴别诊断,梅毒粘膜斑,五、诊断与鉴别诊断,梅毒粘膜斑,五、诊断与鉴别诊断,梅毒粘膜斑,五、诊断与鉴别诊断,白色水肿,五、诊断与鉴别诊断,良性过角化,五、诊断与鉴别诊断,良性过角化,五、诊断与鉴别诊断,口腔红斑,Oral Erythroplakia,OEK,同白斑类似，也属于排除性诊断，根据临床表现和病理学检查相结合加以确认。组织病理学报告同样需要注明上皮异常增生程度，以指导临床治疗手段的选择。,红斑的,病理特点,是上皮的萎缩，主要见于均质型。在此基础上出现的上皮局部增生，则出现红白相间，或颗粒状损害，分别称为“间杂型红斑”和“颗粒型红斑”。,故镜下所见的红斑常有四种情况：,上皮萎缩,上皮异常增生,原位癌,鳞状细胞癌,口腔扁平苔藓,盘状红斑狼疮,粘膜良性淋巴组织增生病,萎缩性口腔念珠菌病,鉴别诊断：,天疱疮和类天疱疮,组织胞浆病,遗传性毛细血管扩张症,焰色痔（鲜红斑痣、红斑样血管瘤）,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,白色念珠菌感染,五、诊断与鉴别诊断,盘状红斑狼疮,五、诊断与鉴别诊断,天疱疮,五、诊断与鉴别诊断,牙龈肉芽肿,五、诊断与鉴别诊断,口腔黑斑,Melanoplakia,依据临床表现，口腔粘膜有黑色斑片及病理学检查特点，即可加以诊断。,病理学特点为：上皮基底层黑色素增多，有些表现为固有层上方有噬黑素细胞浸润。,有人将口腔黑斑分为：,局限性黑变痣（临床上未见黑斑，但镜下见黑色素沉着）,吸烟性黑斑（与吸烟有关的以附着龈为主的黑斑）,绝经后黑斑（绝经后出现的附着龈黑斑）,生理性色素过度,雀斑样痣（单纯性、老年性、恶性）,色素细胞痣（交界痣、粘膜内痣、复合痣、蓝痣）,良性幼年黑色素瘤,太田痣,色素沉着肠息肉综合征,黑棘皮病,色素失禁症,鉴别诊断：,阿狄森病,Albright,综合征（多骨性纤维异常增殖症）,多发性神经纤维瘤病,血色瘤（特发性血色素沉着症）,着色性干皮病,重金属中毒（铋、铅、银、汞）,黑毛舌,医源性黑色素沉着（烤辞牙、银汞充填体）,药物着色（安定、氯喹、雷公藤、避孕药、苯妥英钠、二甲磺酸丁脂、米诺环素等）,五、诊断与鉴别诊断,扁平苔藓后期色素沉着,阿狄森病,黑棘皮病,五、诊断与鉴别诊断,白色念珠菌感染,六、治疗与预后,口腔白斑,Oral,Leukoplakia,OLK,包括预防、药物、理疗和手术等手段。,目前缺乏有效防止复发和癌变的治疗方案。,化学预防是目前治疗方面的研究热点，包括：,微量元素类,：维甲酸及其衍生物、,-,胡萝卜素、维生素,E,、硒等。,抗代谢类,：,5-,氟尿嘧啶、博莱霉素等。,非激素类抗炎药物类,：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、消炎痛等。,免疫促进剂类,：卡介苗、干扰素、左旋咪唑等。,抗真菌类,：氟康唑、制霉菌素等。,抗氧化剂类,：丁羟基苯甲醚、丁羟甲苯等。,天然药物类,：绞股蓝、山豆根、螺旋藻等。,口腔红斑,Oral Erythroplakia,OEK,口腔黑斑,Melanoplakia,长期随访。出现色泽、大小变化，发生溃疡、出血等症状时应切除。,激光治疗,去除诱发因素（如戒烟、使用树脂材料充填等）,由于存在高癌变率，故一旦确诊，即行手术切除。,术后复发率,20.0%71.4%,目前缺乏根治的手段或药物,细胞生长因子（贝复济、金因肽、康复新）,活血化瘀,六、治疗与预后,治疗前,治疗后,口腔白斑药物治疗效果对比,六、治疗与预后,诊断：,相信书本？,相信经验？,相信病理？,相信,？,治疗：,墨守陈规,一方到底,追求时新,卷外,意外,视野之外,借鉴,综合,中西医结合,口腔粘膜斑与癌前病变,口腔粘膜斑与全身疾病,谢谢,