喉癌疾病查房.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疾病护理查房,喉癌的围手术期护理,疾病护理查房,喉癌的,护理,1,查房对象：,31,床，余炳生,查房目标：通过此次疾病护理查房，对喉癌的病因，临床表现及主要的治疗方法有一定的了解，对喉癌的围手术护理有更好的掌握，使之今后更好的护理该类患者。,重点分析内容：,1.,喉癌的病因、发病机制、临床表现。,2.,喉癌病理学。,3,喉癌主要治疗方法。,4.,喉癌术后常见并发症及处理。,5,喉癌术后的呼吸道管理。,2,拟提问题：,气管套管意外拔管的处理流程。,人工气道管理。,如何与喉癌患者进行沟通,喉癌患者的饮食护理。,喉癌病人的吞咽训练、发音训练。,喉癌患者带管出院的健康宣教。,3,案例呈现：,1,一般情况,:,患者，余炳生，男，,76,岁，农民，建德乾潭人士，已婚，育有二子一女，妻子女儿均体健，子女孝顺，,家人关系和睦。患者小学文化，。平素体健，性格开朗。,2,社会心理发展情况：,患者平素体健，咽部不适经当地治疗无明显好转精神有所紧张，家属、朋友亦都较为担忧。,平素性格开朗，乐观，朋友较多，家庭经济富裕，农保。,3,、既往史：,大量吸烟史约,30,支,/,天，已吸,50,余年。少量饮酒。,4,、家族史：,否认有家族遗传病病史。,5,、过敏史：,否认药物、食物过敏史。,4,6,现病史,患者因咽异物感,1,年，声嘶,20,余天入院。患者,1,年来无明显诱因下出现咽喉异物感，,无咽痛、痰中带血，无咳嗽咳痰。于当地医院予以静滴抗炎药物治疗（具体不祥），,症状稍有好转，但未痊愈。,20,天前出现声嘶、伴说话吃力，说话时颈部变粗，,伴咽喉部烧灼感，无咽痛、无痰中带血无胸闷、气急、无吞咽、呼吸困难。今来我院就诊，,门诊喉镜检查示,:,声带新生物。遂拟声带新生物收住入院。自起病以来，患者精神食欲可、,睡眠正常大小便正常，无体重减轻。入室查体：,T36.6,、,P76,次,/,分、,R19,次,/,分、,BP136/70Hg.,神清、心肺正常。动态喉镜下见左侧声带前中段白色新生物，表面糜烂样变。,前联合及对侧声带前段浸润，喉室尚光滑，梨状窝光滑，双声带运动可，闭合不全，,颈部未触及肿大淋巴结。医嘱予抗炎等治疗完善各项相关辅助检查后于,5-23,上午在全麻下,行声带活检术。术中快速冰冻切片示：左声带粘膜慢性炎症伴鳞状上皮中,-,重度异型增生。,后在全麻下继续行喉裂开,+,声带肿物切除术,+,气管切开术。术后予一级护理，气切护理、,心电监护吸氧、颈部加压包扎。予,头孢替安针、氨曲南针、白眉针、氨甲环酸针、泮托拉唑针,等静滴抗炎止血抑酸补夜等对症支持治疗。术后带入鼻饲胃管一根，留置导尿管一根。,5,现病史,5-24,，术后第一天、气道内痰液较多，痰能自行咳出、偶有气急头晕不适。患者利用写字板与医务人员交流。经管医生予切开换药一次、遵医嘱给予鼻饲胃管内注入胃肠营养液、协助患者床上活动。停导尿，尿自解。,5-25,、气道内痰液较昨天增多，为黄绿色粘稠痰、伴气急，无发热、紫绀、胸闷。医嘱加勇来立信针、沐舒坦针抗感染及止咳化痰治疗。并于雾化吸入及持续气道湿化，定时翻身、叩背协助排痰。鼓励下床活动。,5-25,、,16,：,00,血生化示,:K3,、,45,OL/L,、,遵医嘱补钾,30,ML,、,并于鼻饲胃管内注入新鲜果汁、蔬菜汤等。已适量下床活动。,5-28,、术后第五天、拔出胃管、经口进食软食、无明显呛咳及呕吐。,5-29,、改二级护理，经口进食良好、病情稳定。,6-3,、医嘱予头孢米诺针抗感染治疗。患者进食，大小便自理。,6-5,、写字板交流诉晚间咳嗽较多、请呼吸内科会诊后、予万托林针雾化吸入。,6-6,病情稳定。,6-7,气管套管试行堵管，患者无胸闷气闭情况，痰液能经口咳出。,6,实验室及辅助检查：,血常规,凝血功能,术前四项,血生化,5-20,WBC5.59*109/L,NS56.6%,HGB124g/L,正常,正常,总蛋白,63.45/L,白蛋白,39.4/L,电解质及肝功能正常。,5-25,WBC13.39*109/L,N88.9%,HGB113g/L,总蛋白,53.73g/L,白蛋白,33.7g/L,血钾,3.45mmol/L,5-28,WBC11.42*109/L,N85.1%,HGB108g/L,总蛋白,56.27g/L,白蛋白,32.0g/L,电解质正常。,6-4,WBC7.05*109/L,N70.0%,HGB112g/L,总蛋白,63.66g/L,白蛋白,36.1g/L.,5-19,门诊喉镜检查：左侧声带可见新生物，表面溃破不光整，白膜覆盖，对侧声带浸润。,5-20,喉部,CT:,左侧会厌软骨局部增厚。,胸片：两肺纹理增多，右下肺及左侧肺门多发钙化灶。,B,超：左锁骨上窝淋巴结肿大。,心电图：窦性心律、轻度,T,波改变。,7,Gordon,s 11,功能性健康型态护理评估,一、健康认知,-,健康管理型态,：有长期吸烟及少量饮酒史，既往体健，平时适量参加轻体力劳动，饮食无特殊偏好，性格开朗。,二、营养,-,代谢型态：无,贫血貌，胃口较平时稍下降。,三、排泄型态：,两便无异常。,四、活动,-,运动型态：,近几日主诉活动时无胸闷，乏力尚轻。,五、睡眠,-,休息型态：,自有咯血以来睡眠欠佳，睡眠质量下降。,六、认知,-,感知型态：,患者是小学生，对自己目前的健康状态不甚了解，还想了解目前疾病的进展、预后、诊疗方案等信息。,七、自我感知,-,自我概念,:,会配合一切治疗，希望早日把自己的病看好。,八、角色,-,关系型态：,无特殊。,九、性,-,生殖型态：,无特殊。,十、应对,-,应激耐受型态：,对疾病愈后及性质表示顾虑。,十一 价值,-,信仰型态：,患者无宗教信仰。,8,术前护理问题,:,P,1,焦虑,/,恐惧,与患喉癌并对其预后的怀疑及术后痛苦的恐惧有关。,P,2,知识缺乏,与疾病本身相关知识缺少有关。,P,3,舒适的改变,与咽异物感有关。,目标：能够认识引起焦虑的原因并能表达出来，进行自我控制，减轻焦虑，尽快适应角色转变。,患者及家属对疾病有一定认识，能积极面对。,措施,:1.,喉科护理常规；,2.,心理护理；,3.,保持口腔清洁，防止受凉；,4.,指导深呼吸及有效咳嗽咳痰。,5.,讲解手术相关知识，教会疼痛评分方法。,9,术后主要护理问题：,P,1,呼吸通道改变,与气管切开有关。,P,2,有窒息的危险,与局部血肿或皮下气肿；痰痂形成堵塞内套管；气管套管脱出有关。,P,3,恐惧,/,焦虑,与担心手术效果及术后恢复、生活质量有关。,P4,语言沟通障碍,与癌肿侵犯声带及喉癌术后造成声音嘶哑或丧失发音功能有关。,P,5,进食自理缺陷,喉切除术后短期需经鼻饲管进食。,P,6,自我形象紊乱,与术后佩戴气管套管及失声有关。,P,7,潜在并发症,与出血、感染、气道梗阻等有关。,P,8,有营养失调（低于机体需要量,),的危险,与手术过程中失血失液；术后创伤组织修复；饮食结构改变、鼻饲流质有关。,P,9,知识缺乏,与术后康复知识缺少有关。,10,术后护理目标：,病人呼吸道通畅、呼吸不费力、不发生窒息，不发生肺部感染；,术后疼痛轻；,切口无出血及感染；,能够利用其他交流方法有效交流；,能够正视身体结构和功能的改变，并表现出适应行为；,病人体重与术前相比无明显减轻、经口进食不呛咳。,11,术后护理措施：,1,体位，去枕平卧,46,小时后改半卧位，减轻切开张力，吸氧、心电监护、吸引装置；,2,语言交流障碍护理，利用手语及写字板交流；,3,保持呼吸道通畅，讲解新的呼吸方式，勿遮盖切口，观察呼吸及血氧饱和度，持续湿化，及时吸痰，鼓励病人深呼吸和咳嗽；做好套管护理；,4,口腔护理，嘱勿吞咽口水；,5,室内空气流通，温度,2224,、湿度,5060%,，使用加湿器；,6,注意观察并发症，切口出血、皮下气肿、感染等；,7,鼻饲营养，少量多餐，各种营养合理均衡，做好鼻饲管护理；,8,帮助病人适应自己的形象改变；,9,心理护理，树立信心。,12,恢复期护理问题：,知识缺乏,于术后康复知识缺少及医务人员宣教不足有关。,目标：患者逐步了解术后相关知识并能积极配合康复治疗，对愈后有信心。,措施：加强康复知识宣教，如吞咽、发音、活动、营养等方面；,鼓励家属多陪伴病人，给予情感支持。,13,回顾,喉位于颈前部，约相当于第,4,6,颈椎水平，其两侧及后面为下咽，上连舌骨并与口咽相通，向下通气管。喉癌在头颈部恶性肿瘤中居第一、二位。其发病以,50,59,岁年龄占多数，男与女比例约为,4,6,：,1,，东北地区为,2,：,1.,喉癌临床分区：（,a,）声门上区：舌骨上会厌喉面，杓会厌襞。杓状软骨，舌骨下会厌，室带，喉室。（,b,）声门区：前联合，后联合。（,c,）声门下区：声带以下至环状软骨下缘。,喉的解剖：,14,15,喉癌的临床表现,（,1,）音哑：为声门区肿瘤首发症状，音哑进行性加重。,（,2,）咽喉部异物感、紧迫感或吞咽时不适：为声门上型肿瘤的首发症状。,（,3,）咳嗽咳血：为刺激性干咳，痰中带血。,（,4,）反射性疼痛：肿瘤合并溃疡，炎症或软骨膜炎时，可引起迷走神经反射性疼痛，表现为同侧面部疼痛，耳痛，主要出现在声门上型肿瘤的病人。,（,5,）呼吸困难：为中晚期症状，系肿瘤阻塞呼吸道，多见于声门或声门下区喉癌病人。,（,6,）颈部肿块：原发部位常在声门上区，肿块主要在上颈部下颌角上方，声门及声门下区转移以中颈多见。,16,病理学：,细胞学分类：,鳞癌（占,90%,以上）腺癌,未分化 癌,其他类型肿瘤,形态学分类：,1,溃疡浸润型,2,菜花型,3,结节型,4,混合型,分化程度：,分化程度最好的声门型癌，多为高分化鳞癌；分化程度较差的声门上区癌；声门下区癌位于两者之间。,17,喉癌的主要治疗方法,手术治疗 目前喉癌治疗主要手段。包括喉部分切除及喉全切除术。如：喉裂开术、垂直部分喉切除术、水平部分喉切除术等。,放射治疗 适应症：小而表浅的单侧或双侧声带癌；病变小于,1CM,的声门上癌；全身情况差，不宜手术者；病变范围广，术前先行放疗，术后补充放疗者。,其他治疗方法：化疗、免疫治疗或综合治疗等。,18,喉癌术后常见并发症及处理,出血,感染,皮下气肿,意外脱管,咽瘘,19,喉癌术后呼吸道管理,术后气管套管是病人唯一的呼吸通道因此必须做到：,1,保持室内清洁温湿度适宜，温度,2224,，湿度,6070%,；,2,保持内套管通畅，每日清洁消毒内套管,23,次，内套管口覆二层湿盐水纱布；用,0.45%,无菌盐水微泵持续滴入气道湿化，,510ml/h;,3,保持气管切开处固定系带松紧适宜，防止套管滑脱；切口敷料及时更换；,4,及时吸出套管内分泌物，防止痰痂形成；,5,防止切口感染，观察切口有无渗血，皮下气肿。,20,喉癌病人有效沟通,沟通的主要方法非语言沟通在临床应用的方法多种多样。针对喉癌根治术后失语患者的心理特点总结了以下几种方法。,1,写字板的应用对于有一定文化程度的患者，备好写字板，让患者写下自己的需求，护士给予及时的解决。此种方法可以使护士更好的把握患者的思想动态，从而进行有效的心理护理。,2,图片的应用对于术后几日最痛苦而又缺乏书写能力的患者，可以根据患者的年龄、文化程度及喜好，自制图文并茂的卡片。嘱患者点头或摇头来表示确认或否认，从而及时了解患者的需求并予以合理解决。,3,手势语的应用手势语适合文化程度低无法书写的患者，患者只需用简单的手势来表达自己的主要意愿。当然，这时可能需患者较亲近的家属帮助解释。,4,呼叫器的应用病房床头备有呼叫器，患者只需轻轻按下呼叫器，护士即来至患者身边，解决患者的各种需求。,5,其他根据患者的不同需求，运用其他非语言沟通的方法：如触摸，空间效应，体语，类语言等。护士可以通过微笑，坚定的眼神，各种动作语言，消除患者的不安全感，缩短了护患间的距离，从而达到护患之间的默契与配合。,21,喉癌术后饮食管理,术前置入胃管术后,24,小时后开始经鼻饲管注入营养，多采用混合流食，少量多次，每次不超过,200ml,间隔时间不少于,2h,每日,56,次，流质温度,3840,。,注意观察鼻饲后的反应，预防发生呕吐及消化不良。,鼻饲前确认是否在胃内及有无堵塞，每次鼻饲后用温开水冲管。,妥善固定胃管，防止患者意外拔管。,营养均衡，计算每日总热量。,经口进食前先训练吞咽功能，先进食团块或粘稠食物如馒头、面包，逐步过度到软食及饮水。,22,喉癌术后的吞咽及发音训练,患者吞咽训练时首先应先进粘稠的团块食物，进食时应取半卧位或坐位，首次经口进食时应有医护人员守护。无呛咳后逐渐过度到半流质、流质。,发音训练一般在鼻饲管拔出后即可开始，方法：,1,气管,-,食管发声；,2,人工喉,;3,食管发声。,23,喉癌带管出院病人的健康宣教,1,保存良好心情，适当参加体育锻炼；,2,减少去公共场所，避免交叉感染；,3,出院前教会病人及家属套管护理方法及要点、脱管等意外的紧急处理方法；套管口系纱布帘；,4,洗澡时防止瘘口浸水，每天进行发音训练；,5,全喉切除者禁游泳；,6,经常自查颈部有无包块，如有异常及时就诊；,7,戒烟酒，加强营养，进食细嚼慢咽，防止呛咳。,24,评估,：,呼吸困难,发绀、烦躁、大汗淋漓等；,血氧饱和度下降，呼吸机低压报警；,病人喉部有声音发出；,吸痰时，吸痰管无法插入气道,。,初步判断,气管套管滑脱,立即通知医生,紧急处理：,1,、部分滑脱：抽尽气囊内气体将气管套管插回气管内，,确认气管插管的正确位置后充气囊，,加压,25cmH2O,妥善固定；,2,全部滑脱：无气管窦道形成者，立即配合医生做好气道开放；,3,、通知五官科急会诊。,确认有效医嘱并执行：,1,、配合五官科医生更换或重置气管套管；,2,、去除各种导管滑脱原因；,3,、止血药、抗生素应用。,监测：,1,、呼吸音、胸廓运动及动脉血氧饱和度；,2,、固定系带，调节松紧度；,3,、血气分析及酸碱平衡；,4,、插管周围渗血及皮下气肿；,5,、气囊压力。,6,做好记录。,气管套管滑脱的护理流程,25,谢谢,26,