国内外输血指南幻灯片.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,国内外输血指南,1,依据,卫生部令第,85,号,医疗机构临床用血管理办法,欧洲,严重创伤出血处理指南,新版,美国血库协会（,AABB,）,临床输血规范与实践,第三版,美国红十字会,输血实践指南,第二版,美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组,英国皇家血液服务中心,临床输血手册,第四版,英国爱丁堡皇家内科医师协会,2,红细胞的作用,携氧,止血,免疫,传导神经递质,3,红细胞的携氧功能,4,红细胞的直接止血功能,止血,红细胞可加速早,期血栓的形成,5,红细胞的间接止血功能,影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。,血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。,6,红细胞的免疫功能,红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统，余下的少数致病原可被红细胞、,T,、,B,淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附 和杀伤。,7,红细胞的免疫功能,红细胞还可能在,T,、,B,淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响,红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的,8,红细胞的其他功能,1.,红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。,2.,病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。,3,、红细胞携带药物或毒物的功能。,疟原虫破坏两个红细胞,9,总则,AABB,推荐限制性输血策略：,非手术患者,Hb70g/L,手术患者,Hb,80g/L,10,细则,年轻而原来健康的患者,Hb,60g/L,重度创伤患者液体复苏后,Hb,70g/L,出血性休克患者,Hb,70g/L,机械通气患者,Hb,70g/L,有稳定心脏病的重症患者,Hb,70g/L,非手术肿瘤患者,Hb,80g/L,11,细则,急性冠脉综合征患者,Hb,80g/L,病情稳定的患儿,Hb,70g/L,宫缩乏力产后出血,Hb,100g/L,严重烧伤患者维持,Hb100g/L,重度海洋性贫血维持,Hb(95,105)g/L,原来健康的年轻患者，即使失血量达,40%,，只用晶体液复苏也能成功,12,何时使用非限制性输血？,患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短,体位性低血压,心动过速且输液无效,充血性心力衰竭症状,13,急性失血的输血指征,血容量减少,15%,，无需输血,血容量减少,15%30%,，输晶体液或胶体液,血容量减少,30%40%,，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞,血容量减少,40%,以上，需要包括红细胞在内的快速扩容,14,重症贫血病人的输血,采用与急性失血相同的输血阈值,过度输血增加重症贫血病人的死亡率,采用限制性输血策略反而使死亡率更低,急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液,胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险,15,胎儿及新生儿血型特点,新生儿,A,、,B,的抗原性只有成年人的,60%,，,A,早于,B,3.,RhD,血型抗原在胚胎早期也可检出,2.,ABO,血型抗原在孕,5-6,周即可检出，但抗原很弱,1.,16,婴幼儿,ABO,血型抗体产生规律,1.,刚出生的婴儿自身没有血型抗体,2.,如果有抗体，也是来源于母体，且是,IgG,抗体,3.,婴儿出生后会不断被自然界的,A,、,B,血型物质免疫,4.6,个月左右的婴儿基本上已经产生抗,-A,、抗,-B,17,1,2,3,4,新生儿血型鉴定,6,个月的婴儿只要求正定型（中国）,血液病患儿、早产儿、低体重儿,血型抗原及抗体减弱现象常见,常常出现正反定型不符合，唾液不能获得,需要借助父母血型,4,个月的婴儿只要求正定型（美国）,18,血型抗原减弱的现象,白血病缓解期恢复原来血型,H,、,Rh,、,MNS,、,Lewis,、,Ii,抗原减弱,AB,型患儿疾病活动期呈,A,2,B,、,A,3,B,、,B,3,A,型白血病患儿疾病活动期呈,A,2,、,A,3,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,19,新生儿交叉配血,主侧,供者红细胞,+,母体血浆,新生儿,次测,新生儿红细胞,+,供者血浆,20,新生儿交叉配血,母体的意外抗体筛查,非常重要,容易受到母体,IgG,抗体的干扰，往往不能输注与患儿同型的红细胞，经常用,O,型,WRC,21,抗,-Pr,抗,-I,抗,-M,没有临床意义的冷抗体,1,2,3,22,抗,-DL,抗,-i,支原体感染抗体,有临床意义的冷抗体,1,2,3,23,I/i,抗原,I,血型是第,27,个血型系统,胎儿红细胞,I,抗原少，,i,抗原多，出生后,2,年内逐渐由,i,变成,I,大部分成年人都有抗,-I,，但反应温度为,4,，效价,1:64,抗,-HI,比抗,-I,常见，特别困扰成人输血,抗,-i,困扰,2,岁以内的婴儿输血,无害冷抗体在严重感染时反应温度可升至,30,90%,的冷抗体属,IgM,，为血管内溶血,24,冷抗体的反应特性,有些冷抗体在,0,4,效价可高达,1:10,6,在盐水中呈西瓜水现象，加温后散开,加入抗人球试剂后，反应温度升高,抗,-I,与抗,-DL,抗体很难区分，但抗,-DL,为溶血性抗体而非凝集性抗体,存在有害冷抗体时，尽量不要输血，最重要的是把患儿放在,40,的环境，,给患儿输注白蛋白及,IVIG,需格外慎重,!,25,4,个月的婴儿,很少产生,不规则抗体,可能带有母体来源的,IgG,抗,A,、,IgG,抗,B,血液选择：,与婴儿,ABO,血型相同或相容；与母体血浆相容,26,4,个月的儿童输血相容性检测,ABO,和,RhD,血型,红细胞意外抗体,母体血样检测项目,婴幼儿检测项目,特别注意,ABO,和,RhD,血型,红细胞,DAT,实验,血清,IAT,实验,如果没有既往的检测结果，应对同一血样进行重复检测,27,新生儿红细胞输血,红细胞输注指征,出生,24h,内,120,1,周内累计失血,10%,ICU,的新生儿,120,急性失血,10%,慢性氧依赖,110,晚期贫血，病情,稳定,70,需要输血的临床表现,呼吸不规则,心动过速,体重增加缓慢,嗜睡,吸吮无力,血液乳酸水平升高,重复输血的新生儿,输注同一供血者,的血液是良好的,输血规范,大多数新生儿输血,为少量输血，以补,充医源性失血,10-20ml/kg,不推荐使用,EPO,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,28,严重肺疾患的新生儿,较高水平的,Hb,和,Hct,（,0.40,）可改善呼吸,将,Hct,维持在,0.40,以上，能够改善氧供，特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少,29,新生儿血小板输血,建立在临床经验的基础上,早产儿或足月儿，病情稳定，无出血，,20,109,早产儿或足月儿，有出血，,50,10,9,血小板含有足够的红细胞基质，可刺激,产生,Rh,免疫,早产儿或足月儿，无出血，,30,109,30,新生儿血浆输血,PT,、,APTT,1.5,出血危险,有创治疗,曾发生,PVH,的患儿,应输,FFP,，,输注剂量,15ml/kg,注意：,FFP,的,RhD,状态并不重要，但必须不含有其他有临床意义的,意外红细胞抗体,正常新生儿的凝血时间比成人长，早产儿肝脏蛋白质合成功能低,1,、,FFP,决不可用于单纯补充,血容量。对于新生儿低血压，,FFP,的疗效不优于晶体、胶体液。,2,、对早产儿试图通过常规使用,FFP,来预防脑室周围出血,（,PVH),被证明无益，应避免使用。,3,、,FFP,用于提高败血症患儿的免疫功能还未被证实，败血症,患儿使用,FFP,可能增加死亡率，,原因不明，但可以使用,Cryo,31,出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本,多胎新生儿,特别注意,32,血小板输血指南,血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献,血小板使用量持续增加,发展目标：提高疗效、减少副作用,33,血小板输血指南,骨髓衰竭：血小板,1010,9,/L,时，发生出血的可能性很小,急性白血病：血小板降低至,1010,9,/L,时输注。如果发热,38,，没有出血，血小板输注阈值可降低至,510,9,/L,M3,型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应,2010,9,/L,34,手术失血对血小板的影响,表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板,大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏,稀释性血小板减少（,5010,9,/L,）是止血异常的最重要的原因,35,稀释性血小板减少的表现,表现为微血管出血：切口部位和静脉插管部位持续渗血,36,凝血因子稀释或减少的表现,整个创面弥漫性渗血，流出的血液凝块很少或干脆无凝块,37,稀释性血小板减少的表现,表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血,38,产科病人血小板输注指南,剖宫产术，血小板应,5010,9,/L,产科大失血，血小板应,10010,9,/L,39,外科手术血小板输血指南,手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应,5010,9,/L,重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应,10010,9,/L,输注血小板不一定能升高血小板计数,40,遗传性血小板功能障碍血小板输血指南,极少需要输注血小板,初次月经可能发生严重出血,可以加重已有凝血功能受损患者的出血,为了预防同种免疫，过去常推荐,HLA,配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起,HLA,同种免疫,重组,a,可以预防和治疗此类患者的出血,41,免疫性血小板减少症血小板输注指南,当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板,需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果,同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数,42,血小板输注禁忌症,TTP,。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与,TTP,恶化有关,肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成,43,紧急情况下的血小板输注,首选,ABO,同型输注,紧急情况下可以,ABO,不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异,不含高效价抗,A,和抗,B,时，,O,型血小板可用于,A,型、,B,型、,AB,型患者，也适用于,ABO,相容的原则,有溶血危险，特别是小儿科病例,44,RhD,不相容血小板输注,RhD,阳性血小板输给,RhD,阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗,D,抗体，一个剂量为,250IU,，皮下注射，足以在,6,周内封闭,5,个成人治疗量的,RhD,阳性血小板,对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗,D,抗体,45,输注血小板注意事项,注意细菌污染的异常颜色或混浊,成人,30,分钟内输完，儿童,2030ml/kg.h,血小板输入体内，约,33%,将汇集在脾脏,应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费,输注血小板过敏反应多见,46,一些凝血因子的特性,凝血因子 血浆水平（,mg/ml,）半衰期（,h),最低凝血水平,(%),2410,9,90120 50100,120 65100 40,10 1525 510,1 5 510,0.05 10 30,4 2025 30,2 4065 610,6 4565 2030,40 5060 0,20 150200 1,47,FFP,的应用指征,PT,、,APTT,1.5,倍,INR,1.5,20U,红细胞，尽早用,FFP,需要补充抗凝血酶,创面弥漫性渗血,48,冷沉淀（血浆中的精华）,含有,、,、,、,vWF,含有,Slit,蛋白、纤维结合蛋白,是浓缩的凝血因子,主要用于大出血、,DIC,出血期及低凝期,还用于抗感染治疗,治疗剂量,8,12U/,次，必要时连续应用,49,输血抢救指南,失血,1000ml,，无需输血,失血,2000ml,，输注红细胞,5U,失血,3000ml,，输注红细胞,10U+,血浆,10U,如出血不止，可能需要输血小板,10U,失血,4000ml,，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀各,15U,（,1:1:1:1,），如出血量,持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例,50,大失血抢救成功指标,Hb,维持在,100g/L,以上,PLT,10010,9,/L,体温正常。输血速度,50ml/kg/h,时，应使用加温设备,凝血四项正常,Ca,1.13mmol/L,51,齐鲁医院孕妇死亡案,孕,3,个多月在济阳县中医院引产,只检查了,ABO,血型系统，为,O,型血,术前没有常规备血,术中发生大出血后才做“输血前三项”，半小时后鉴定为,Rh,阴性血，转院，,1,小时后到达齐鲁医院,52,病例,1,产妇，,32,岁，孕,3,产,1,流,2,停经,28,周，死胎,引产后,1,小时阴道流血，开始流出的血液有凝块，,1,小时后血不凝，失血,3000ml,后才开始输血，输注红细胞,3.5U,、血浆,500ml,、新鲜全血,200ml,，仍流血不止,患者家属拒绝子宫切除术，转院死亡,53,病例,2,产妇，,32,岁，孕,4,产,2,流,1,，停经,39,周,产时失血,300ml,，产后,50,分钟才观察到阴道大量流血，约,1500ml,BP50/30mmHg,，血库无血，保守治疗无效，持续失血,2,小时后才紧急调血，,BP,下降至,20/0mmHg,输注红细胞,4.5U,，血浆,550ml,，冷沉淀,8U,，无效，失血,4,小时后死亡,54,病例,3,产妇，,38,岁，孕,4,产,1,流,2,，本次停经,41,周,催产分娩一活女婴，产时阴道流血,400ml,产后,40,分钟流血,1000ml,，血压,80/60,产后,70,分钟流血,2000ml,，血压持续下降，立即行子宫全切术，手术刚开始呼吸心跳骤停，抢救后继续手术,累计失血,3000ml,，术后一直呼之不应，对光反射不敏感,55,病例,3,术中输血情况：红细胞,19.5U,血浆,1700ml,1,个治疗量机采血小板,冷沉淀,6U,纤维蛋白原,1g,56,病例,3,病情无好转，小便只有,200ml,，转院,转院首次病程记录：昏迷，无自主呼吸，对光反射消失，全身大片青紫，会阴侧切处活动性流血,转院后反复输注红细胞、血浆、冷沉淀,直至血小板,310,9,/L,，才申请一袋血小板,转院后,6,天死亡,57,对基层医院的建议,完善病史采集及体格检查，多胎妊娠、多次流产者是高危人群，手术或分娩前准备血源或联系好血源、转诊单位,提高止血技术及复苏技术,贮备一定量的冷沉淀、新鲜冰冻血浆、冰冻血小板,娴熟的输血技术,早期准确判断，快速转诊,58,考评办法,输血前评估：,5,个要求点,输血申请分级管理：,A,输血前检测：,B,签署,输血治疗同意书,:A,完整填写,输血申请单,:C,输血适应症明确,:A,59,考评办法,输血过程管理：,6,个要求点,输血前查对：,A,输血过程观察及监测：,B,输血治疗病程记录：,A,输血反应上报：,A,采取自身输血措施：,B,采取血液保护措施：,C,60,考评办法,输血后评价：,3,个要求点,输血疗效评价：,A,实验室检查指标：,B,发生输血无效后的措施：,C,61,考评办法,用血病历存在下列缺陷即为不合格：,1,个,A,2,个,B,3,个,C,1,个,B+2,个,C,62,2012,年度湘雅医院主要用血科室,63,2012,年度湘雅医院用血构成比,64,2012,年度湘雅医院红细胞用血构成比,65,2012,年度湘雅医院成分血构成比,66,2012,年度主要用血科室人均用血量,67,2010-2012,住院病人人均用血量趋势,68,2010-2012,每台手术用血量趋势,69,Thank you,！,70,