病案质量管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,病案质量管理,Q,uality management,of,Medical,Record,本章内容,病案质量,病案质量管理,病案书写基本规范,病案质量管理流程,病案质量控制,病案常见的内容缺陷,一、病案质量,病案质量是指病案在形成过程中的各项内容和形式符合标准、规则及要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。,病案的书写质量,规范格式的外在质量,表述的医疗质量,医疗质量的内涵质量,外在质量是基础，内涵质量是关键。,二,、,病案质量,管理,病案质量管理是对由医务人员所形成的病案全部内容，按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，达到病案质量管理设定的目标与目的而进行的相关工作。,病案质量管理的,目的：为了提高病,案,质量，规范病,案,书写，建立病,案,管理体系，完善病,案,质量控制流程,。,案例1：,因病案中遗漏了某些重要的内容而被认定为医院不作为的过错。,案例2：,因记录了某一个易被忽略的细节而挽救了一场损失。,案例3：,抢救过程中采取的各种措施的时间必须及时、准确地记录。,病案质量管理的必要性,一字之差，患者损失医疗费,三、,病历书写基本规范,2010,年,3,月,1,日起，卫生部颁布实施了修订完善后的,病历书写基本规范,（卫医政发,201011,号）。,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记录。,简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会,1986,年,l0,月,10,日发布的,简化字总表,为准，不得自造或使用不被社会公认的生僻字。,1.,病案,书写,的,规范要求,1.,病案书写的规范要求,病案书写中正确使用标点符号，以,1991,年,3,月中华人民共和国语言文字工作委员会、中华人民共和国新闻出版署发布修订的,标点符号用法,为准。严禁将外国标点符号使用习惯套用在中文中使用。,病案数字按,1987,年,1,月,1,日中华人民共和国语言文字工作委员会等部门制定的,出版物上数字用法试行规定,书写，即按年、月、日顺序用阿拉伯数字书写，如,1990,年,5,月,1,日。,病案中的计量单位按国务院,中华人民共和国法定计量单位,、,常用人体检验数值新旧单位换算法,书写和使用。,询问病史时尽量用通俗语言，病历记录内容和数字须确切可靠，有鉴别诊断价值的主要情况不要遗漏，各种症状，体征要用统,的医学术语描述，疾病诊断、手术名称力求与教科书一致，不得用症状或手术名称代替临床诊断。,三测单分别用红、蓝铅笔画出体温（蓝）、脉搏（红）曲线，呼吸及尿量等其他记录使用红色圆珠笔书写。,划价记账员在医嘱单的收费处用红色圆珠笔按章划价、记价，不得私自涂改。,在粘贴化验单、报告单的专用纸上，顺序粘贴住院证，住院前门（急）诊就医病历记录（从医疗手册中取下），各种化验、检查报告单，住院后的各种检查、化验报告单，不正常的在化验单左上角用红色三角形标出。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后,24,小时内完成；,24,小时内入出院记录应当于患者出院后,24,小时内完成，,24,小时内入院死亡记录应当于患者死亡后,24,小时内完成。,首次病程记录应当在患者入院,8,小时内完成。,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少,1,次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少,2,天做一次病程记录；对病情稳定的患者，至少,3,天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少,5,天做一次病程记录。,主治医师首次查房记录于患者入院,48,小时内完成。,术后首次病程记录在术后即时完成。,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后,6,小时内据实补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。,死亡病例讨论应在患者死亡,1,周内完成，将讨论整理记录放入病历中。,2.,病案,书写的时间要求,建立病人姓名索引和病案号,住院病案首页,入院病案,住院病案,出院病案,回收,统计室,病案科室,病案质量检查室,疾病编目室,借阅归档室,再利用。,四、,病案质量管理,流程,五、病案四级监控体系,一级质控,由病房主管医师（主治医师或副主任医师）负责，严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字。,二级质控,每科室指定一名高年资医师为质检医师，他,/,她要负责所有出科前病案的质量审查。,三级质控,由医务处负责，设专职病案质控员到病房进行环节抽样质控。他们的日常检查与抽查带有权威性。,四级质控,由病案室质控人员负责，他们只负责对病案书写规范化及格式进行审核。,一,份好的病案记录必须做到每页记录都可以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存在病案中。,六、病案,质量控制,1.,病案,首页内容及填写要求,基本信息,住院日数,诊断,与主要诊断,确诊日期,手术,手术并发症,麻醉,院内感染,出院时情况,ICD-10编码,根本死因,病理诊断,抢救次数及成功标准,死亡,过敏药物,传染病报告卡,诊断对照,病历质量评定,用正楷签署全名,2.,病案首页信息的作用,在医疗管理方面,评价各项医疗质量指标,可以及时分析诊疗技术状况、诊疗能力；可以对医疗安全及院内感染发生率进行监测评价；可以进行病种分析及跨科收容实时监控等。,在人员管理方面,分析人员现状及动态情况,可进行人才结构、智力结构、人员状态、组合与合理性分析；在晋升、聘任时业绩的评估；可实时了解各科室及各员工的工作数量、工作质量并对其进行考评。,在经营管理方面,为医院经营管理提供相关信息,可了解医院经营活动中主要医疗收入的病种结构；可了解患者分布、疾病构成、费用负担构成；可通过业务组成的总表和总图，了解各科室业务情况，对业务下降的部门，可进行原因分析并做出相应的市场对策等。,硬伤一：,“,天书,”,病历,心肌缺血？,数字化医嘱,硬伤二：违规修改病历,违规修改病历包括：涂抹病历内容、增删页码等。,由此患方在诉讼过程中可能不去探纠诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假的、伪造的，这样一旦病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医方将为此付出惨重代价。,建议：,树立依法行医的观念，规范医学资料的管理和病历的书写，提高法律意识，加强证据意识。重要的不仅仅是,“,我做了什么,”,，还要力求用证据证明,“,我为什么这么做,”,。,提醒：涂改需规范,第,7,条规定，“病历书写过程中出现错字时，,应当,用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。,不得,采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”,第,28,条规定，“医嘱不得涂改。需要取消时，,应当,使用红色墨水标注”取消“字样并签名。”,病历修改：符合规范的也可能违法,“,既然新,规范,明确了病历如何修改，就说明病历是可以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、被动位置呢？,”,对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关注的是病历到底是被,“,修改,”,了，还是被,“,篡改,”,了。,“,如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性；如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作为实施正确医疗行为的证据。,”“,修改病历，即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对病程、治疗的影响。,”,病历被篡改后还有证据价值吗？,回答是肯定的,首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴定专家时的重要材料；,其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的最重要证据。因为科学在很多时候是伪造不了的；,最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，是追究刑事责任的依据。,硬伤三：忽视门诊病历的记录,门急诊病历和住院病历同等重要。,特别提醒,病情必须住院治疗，但由于患者原因（常见费用不足）拒绝住院的，要在病历中明确记载并让患者签字。,患者自请出院、逃离医院、私自出院、强行出院、强行转院等必须及时、准确记录并要求患者签字确认或在场人签证。,案例,患儿以“上呼吸道感染”，“支气管肺炎？斑疹伤寒？”收住院，住院数天，经治疗痊愈出院。,在其住院病历首页上和出院小结上都诊断为：败血症，急性颌下淋巴结炎。,但是在送给病人的门诊病历本上的出院小结最后诊断为：,1,败血症,2,川崎病？,半年后，患儿不明原因猝死。患儿家长认为患儿的死亡系该院未按川崎病治疗所致，属医疗事故。,分析,住院病历与门诊病历书写不一致：该患者最后诊断为败血症，急性颌下淋巴结炎是正确的。而川崎病仅是一个实习医生的分析意见，在未得到上级医师许可的情况下，该学生冒然将自己的分析意见做为最终诊断写在了门诊病历本上，引起了患儿家长的误解。,硬伤四：病历记录不完整，缺项时有发生,这属于病历关键地方记载不清或者记载不全或者没有记录。,将给医学会及法院认定事实造成阻碍，可能因医院举证不能而承担不利后果。,如果病历记载有缺陷、不完整，保险机构及医保有可能拒付医疗费。,分析,病历记载缺项,该病历虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故，尽管在病程记录中确实有该患者术前积极要求手术治疗，各级医师向其交待拟行手术治疗事宜的记载，但却忽略了术前小结及家属签字，成为患者向医院索赔的根据。,特别提醒,必须完善威胁患者生命的辅助检查与记录；,关于病历中重要内容的记录，建议采用复式法来描记,是对于医疗行为过程中的一些重要的检查、重要的治疗更改等内容，在病历中至少有两处有记录、有反映。,硬伤,五,：医护记录互相矛盾,表现为：护士在护理记录上载明某种情况已汇报医生，但在医生病程记录上却无此记录，也无相关处理医嘱；医师所记录的病情与护士观察到病情明显不符，特别是生命体征情况；护士体温表造假和在医嘱中代替他人签字等。,案例,在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。,医生记录,4pm,血压,80/60mmHg,，给予,A,，,B,，,C,三项治疗措施；,护士记录,4pm,血压,70/50mmHg,，给予,B,，,C,，,A,三项治疗措施。,患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压是多少，到底是什么给药顺序。,后果,自行矛盾的病历容易被,指“伪造”。,即使澄清伪造嫌疑，病历也被,指“不可信”。,病历的法律证据效力丧失,或减低。,医方在诉讼中,处于被动。,警示,病历中同一事实由两人以上分别记录时，必须事先核对,记录事项。,医护记录矛盾问题,最突出。,医疗界认为没有意义不代表法律上,没有意义。,病历记载需要在医学和法律两方面,都严谨。,病历书写引发的法律问题,如何,加强病案质量管理,强化医护人员素质，是提高病案质量的基础,抓好“四级循环监控”是提高病案质量的保证,更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键,Summary,病案质量管理的必要性,病案质量,病案质量管理,病案质量管理工作,病案质量管理流程,病案书写的规范要求,病案书写的时间要求,病案质量标准化,病案管理质量控制,病案内容质量控制,