有关精神药物急性中毒的特点.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精神类药物急性中毒,1,病史询问,应掌握中毒药物的类别、剂量、进入途径、中毒时间、中毒后出现的症状、治疗经过、,既往健康情况以及伴发躯体疾病等。,如果患者处于意识模糊或昏迷状态，陪送人员也了解不清。那么，第一个发现病人的人了解现场情。,同时应询问患者最近的服药情况或查阅近期病历资料。,2,体格检查,轻症患者做系统检查，重症患者先做重点检查，要点如下：,1,、,意识障碍的分级,，瞳孔大小，对光反射。,2,、体温、血压、脉搏、呼吸。,3,、肺部有无啰音及了解心脏情况。,3,4,、呕吐物，呼气有无特殊气味，,唾液分泌,情况。,5,、皮肤及口唇颜色，皮肤温度、湿度及弹性、,6,、有无肌肉颤动、痉挛、肌张力障碍、腱反射、病理反射。全面体格检查和神经系统检查有助于鉴别诊断及发现伴发疾病。,4,实验室检查,1,、尽量收集血、尿、粪、胃内容物标本以及遗留的药品，对药物、毒物鉴定或筛查。,2,、三大常规，生化（血气分析）、心电图、胸部,X,光检查，以及其他必要的检查。,3,、如有必要，治疗中可进行,血药浓度监测,。,(,碳酸锂，丙戊酸纳，卡马西平，苯妥英钠已能监测，利培酮，氯氮平，奥氮平，阿立哌唑，氯丙嗪，奋乃静等正在准备开展）,（,实验室结果出来之前必须争分夺秒地进行抢救治疗）,5,精神类药物急性中毒特点：,多表现有不同程度的,意识障碍，中毒诊断困难，药物种类、剂量难以确定；,药理作用广泛，中毒所产生的多种并发症，增加了抢救工作的复杂性；,对于大多数精神药物，,目前尚无特异性且安全的拮抗解毒药,，所以抢救处理多为对症治疗及支持治疗；,新品种不断增加，联合用药十分普遍，,药物混合中毒比例增多,，给诊疗带来困难。,抗精神病药急性中毒机率很高，但其,致死率远较巴比妥类低,，很少引起深而持久的昏迷及呼吸抑制，因为该类药物的半数致死量约为治疗量的,10100,倍,。,6,急性中毒的一般表现：,轻度中毒：,呈嗜睡状态，定向障碍，视力模糊或复视，软弱无力，步态不稳，眩晕，恶心呕吐，心悸心慌，血压轻度下降或体位性低血压，震颤，肌张力增高。丁酰苯类中毒初期可见烦躁，兴奋，焦虑不安，静坐不能，扭转痉挛，腱反射亢进，谵妄。,7,中度中毒,浅昏迷、用强刺激可唤醒、不能言语、呼吸正常或略慢、血压仍正常、眼球震颤、瞳孔略小、对光反射迟钝、腱反射消失、角膜反射，咽反射仍存在,8,重度中毒：,呈昏迷状态，瞳孔刚开始是缩小的，随着昏迷程度加深，后瞳孔出现扩大，有的有痉挛发作，昏迷过深可发生呼吸抑制。,最常见的危险症状是明显的低血压，严重时呈低血容量性休克，如持续时间过长，可发生水电解质紊乱，酸碱失衡，肾衰，,DIC,（可引起脏器充血、水肿，尤其以肺及脑水肿较常见），甚至死亡,。体温一般是下降的，可低至,31,o,C,，尤以氯丙嗪为显著。其它中毒症状有：肝功能损害，心动过速，心肌损害等。,重度中毒以进行性意识障碍，昏迷为显著特点。,如合并感染可出现低热。,9,诊断时应注意的问题,1,、对于重症患者，在诊断同时需争分夺秒地进行抢救治疗。,2,、注意,混合药物中毒,。,3,、要注意动态变化：有的病人来院时无中毒表现，但随着药物的吸收，症状可能逐渐加重（,精神药物往往与血浆蛋白的结合率很高）。,10,4,、要注意与心、脑、血管疾病相鉴别：特别是昏迷的病人，有的家属以为是药物中毒，,实际上却是躯体疾病所致昏迷,，必须注意鉴别。,5,、要对病情进行分析：有时在病史、临床表现和实验室检查之间会相互矛盾，此时必须综合分析，从坏处着想。,11,精神科药物中毒的抢救原则,虽然各种精神药物的中毒症状各有其特点，但是,抢救治疗的原则大致相同,一、清除消化道尚未吸收的药物,应尽快排出胃肠道中药物，包括催吐、洗胃、导泻。洗胃应尽早实行，务求彻底。抗胆碱能作用、深度意识障碍患者胃蠕动下降，一般不受胃的生理排空时间限制而一律进行洗胃。,对于洗胃的评价不一，欧美学者认为洗胃仅能排出吞服药物的,10%,，这些国家洗胃呈明显下降趋势,12,药物中毒处理方法,催吐,用于神志清醒合作者，让患者饮温水,300-500ml,后，用压舌板或手指刺激咽后壁引起呕吐。,禁忌症有,昏迷、抽搐、胃溃疡近期出血、心脏病、强酸强碱中毒者,。,13,洗胃,令患者头稍低并偏向一侧，经口或鼻腔插入胃管，成人经鼻孔入胃的长度为,55-60cm,。尽量将胃内容物抽出后再行灌。每次灌洗,300-500ml,，快入快出。,禁忌症：抽搐未控制、胃溃疡近期出血、食管静脉曲张。昏迷患者要防止误吸。,洗胃的并发症有,吸入性肺炎及食管破裂,。,食管破裂不合作病人用过镇静剂后再操作，用柔软的橡胶管。,14,导泻,催吐或洗胃后口服或从胃管注入,硫酸钠溶液,导泻。镁离子能加强中枢抑制作用，故,硫酸镁不用,。,精神药物多有脂溶性，故禁用油类泻剂。,对导泻的评价尚有异议，有人认为导泻有可能促进药物吸收而不主张使用。一般认为，对于具有,抗胆碱能作用,的药物中毒，导泻的治疗作用甚微。,15,（四）药用炭,药用炭是北美及欧洲国家广泛使用的肠道清除剂，具有简单、实用、副作用小的优点，成为,治疗急性中毒的一线药物,。越早越好。,用法：催吐或洗胃后将药用炭浆（药用炭,50g,溶于水）吞服或从胃管内注入，以后,24,小时内每,4-6,小时,重复一次。,药用炭可用于大部分精神药物中毒，,但对锂中毒无效。,16,促进已吸收药物的排泄,（一）、输液及强力利尿,利尿可促使药物及其活性代谢产物由尿中排泄，可用于,苯巴比妥,中毒及,锂中毒,，对其他药物中毒的治疗作用较小。,（甘露醇,250ml,，每日,2,次，注意电解质变化并及时补充。）,17,（二）碱化尿液,用于,苯巴比妥,中毒,。增加血液,pH,值可加速,苯巴比妥,离子化，有利于排泄。苯巴比妥在碱性利尿时经肾排泄增加,7,倍。,对短效、中效巴比妥类药物、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药无效。,5%,碳酸氢钠,60kg,体重约,100-200ml,静滴，可完成碱化利尿，然后根据血、尿钾，利尿时间过长如超过,12,小时应补钙。,18,（三）血液净化治疗,(1),血液透析：透析的效果与药物的分子量、血浆蛋白结合程度相关，即与药物血浆浓度有关。例如：氟哌啶醇的血浆浓度仅为体内总量的,0.25%,，血液透析很难见效。,主张透析治疗不应作为药物中毒的常规治疗。,血液透析适用于,锂中毒、苯巴比妥中毒,及合并肾功能衰竭和严重肝、心、肺疾病的危重患者。,19,（,2,）血液灌流：是将血液引入拥有固态吸附剂的溶器中，通过吸附清除中毒药物的方法。,适用于多种精神药物中毒,.,20,常见的精神类药物：,巴比妥类,苯二氮卓类,抗癫痫药物,抗躁狂药物,抗精神病药物,抗抑郁药物,21,苯巴比妥,长效作用的镇静、催眠药物,一般而言，给药剂量大于催眠剂量,(30mg-90mg),的,5-10,倍,时，中毒就有可能发生；,10-15,倍,时可发生中毒中毒。,口服致死量为,6-10g,，致死血浓度,8-15mg/100ml,在血液中最低的中毒浓度大于,3mg/100ml,在血液中浓度大于,6-8mg/100ml,通常可发生昏迷，大于,15-20mg/100ml,常伴有严重的低血压,甚至休克。,当患者应用,苯巴比妥量大于,5g,或血苯巴比妥达到,80mg/L,应给予血液净化治疗，可选用血液透析或血液灌流。,22,异戊巴比妥,中效作用的镇静、催眠药物,口服,15-30,分钟,起效,用于催眠的口服剂量,50mg-200mg,极量每次,200mg,每天,600mg,；用于抗惊厥的剂量位,300-400mg,极量为每天,1g,。,致死量约为,2-5g,体内血液中最低的中毒水平是大于,10mg/L,最小的致死血浓度为,30mg/L,.,23,碱化尿液不能促使异戊巴比妥从尿中加快排出。,24,可可巴比妥,是短效作用的镇静、催眠药物。,15,分钟,起效，半衰期,15-40,小时，一次服药后作用维持时间大于,3-4,小时,致死量约为,1-5g,，体内血液中最低的中毒水平大于,7mg/L,最小的致死血浓度大于,10mg/L,.,成人常用的催眠剂量为每次,100-200mg,中毒的处理同异戊巴比妥,25,地西泮,在体内经肝脏代谢为,奥沙西泮,口服吸收，起效快，血浆半衰期,20-50,小时，血浆蛋白结合率,98%-99%,本药的中毒剂量与治疗剂量比非常高。曾有报道口服量大于,15-20,倍的治疗量未见严重抑制。,致死量为,100-500mg/Kg,最小致死的血浓度为,20mg/L.,26,如同时服用乙醇、巴比妥类、阿片类等可能起到追加作用。,氟马西尼,是特异性的苯二氮受体拮抗剂，能迅速逆转昏迷。,血液透析和血液灌流的效果不明显。,27,阿普唑仑、艾司唑仑同地西泮相似。中毒处理同地西泮。,28,苯妥英钠,口服吸收慢，蛋白结合率,90%,，唾液中的浓度约为血浓度的,1/10,因此从唾液中的浓度可推算出血液中的药物浓度。,血浓度大于,20ug/L,时易产生毒性反应，如眼球震颤；大于,30ug/L,时出现,共济失调,；大于,40ug/L,时易产生严重毒性，如,语言障碍和震颤,；大于,35-55ug/L,，可诱发眼外肌麻痹,29,中毒表现：恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调和构音困难，严重中毒时出现昏睡、昏迷和呼吸停止。,本药中毒无特效解毒药，以对症支持治疗为主。,30,卡马西平,口服吸收慢而不完全，蛋白结合率,76%,，存在,肝肠循环,。成人有效血浓度是,4-12ug/ml,。口服,400mg,后,4-5,小时血浓度峰值可达到,8-10ug/ml,。,血清水平大于,10ug/ml,可出现共济失调、眼球震颤。,临床推荐最大治疗量成人为,每天,1600mg.,中毒的个体差异很大，,有报告成人摄入,5.8-10g,和一名,23,个月的儿童服用,148mg/kg,后死亡,31,但也有摄入,80g,存活的报道。,如,发生嗜睡、眩晕、头昏、肌肉共济失调应警惕中毒的可能,急性中毒者在过量摄入后,1-3,小时发病，以神经,-,肌肉的表现为主,本药中毒无特效治疗，,血液灌流,对清除体内的卡马西平有效。,32,丙戊酸钠,通常成人的治疗量,0.2-0.4g,。血清丙戊酸钠大于,500ug/ml,在临床上会出现嗜睡、迟钝等；大于,1000ug/ml,可能会出现代谢紊乱（酸中毒、低钙血症和高钠血症）。,推荐每天最大剂量是,60mg/kg,最低致死量是,15g,。但也有成人摄入,75g,存活的报道。,每天服药,1g,以上者可出现嗜睡、语言不利、口吃等，也可以出现不随意运动、,33,面部和四肢抽搐、生理性震颤。严重中毒可有,视神经萎缩、脑水肿、非心源性肺水肿、无尿等,。,丙戊酸钠中毒无特效的解毒药；血液透析和灌流可使体内药物的半衰期缩短,4-5,倍。,积极治疗昏迷、低血压、低血钙和高血钠等。,34,苯海索,一般每天,5-10mg,，分,3-4,次服用。,1,、应用治疗量时可能发生不良反应。如瞳孔扩大，视力模糊、便秘、出汗减少等。,2,、药物过量时的表现（步态不稳、蹒跚、口干、呼吸困难、皮肤干燥，甚至嗜睡等。,3,、尽量小剂量应用。,4,、中毒患者除有昏迷、惊厥或精神症状外，均予以催吐或洗胃，并补液、利尿。,35,氯丙嗪,口服吸收好，血浆蛋白结合率大于,95%,一次剂量大,2-4g,（,40,片,-80,片）,可发生急性中毒反应,主要毒性在,心血管系统和中枢神经系统,大剂量服用出现口干、便秘、鼻塞、视力模糊、心动过速及,Q-T,间期，后者是产生致死性心律失常的先兆,急性中毒主要表现为昏迷、血压下降甚至休克,36,心电图的异常率达,70%-80%,，以,QT,间期延长,最为常见。,个别患者在服药过程中突然因,心脏意外、低血压、休克或肺栓塞而死亡。,慢性精神病用氯丙嗪治疗的患者可能发展到高热、强直、昏迷等表现，往往是致死性的。,37,过量服用时，立即给予吞服活性炭，不宜引吐,氯丙嗪中毒无特效解毒药，以对症支持治疗为主（,禁用肾上腺素,）。,38,氟奋乃静,药理作用与氯丙嗪相似。抗精神病作用强，,快而持久，血浆蛋白结合率高,不良反应与氯丙嗪相似，锥体外系反应比氯丙嗪严重。,停药后，加大抗胆碱药剂量，锥体外系反应可缓解。,与氯丙嗪相似，过量或中毒时，以对症支持治疗为主。,39,奋乃静,与氯丙嗪相似，过量或中毒时，以对症支持治疗为主,40,氟哌啶醇,口服吸收良好，,2-6,小时血浓度达到峰值，肌注后,10-20,分钟,血浓度达峰。分布在全身脂肪组织内，然后缓慢释放，在体内有一定的蓄积作用。,治疗安全范围较小,摄入的中毒剂量有高度的个体差异,中毒后出现严重的中枢神经系统抑制和低血压,41,氟哌啶醇中毒无特效解毒药，以对症支持治疗为主,锥体外系反应可加用,苯海索,片。,血液透析和血液灌流,不能,有效地清除体内的氟哌啶醇。,42,五氟利多,化学结果近似氟哌啶醇，是一个作用强大而,持续时间很长,的药物，其特点是进出脑组织均缓慢，口服吸收后，主要分布在,脂肪组织,内。,半衰期,65-70,小时。开始剂量为每周,10-40mg,渐渐增至,60-120mg,。,一次服药过多或耐受性差者，可在服药次日出现急性肌张力障碍。,43,舒必利,有较强的止吐作用，比氯丙嗪强,100,倍,本药口服过量无特效的解毒药，以对症支持治疗为主。如处理低血压、锥体外系反应等。,44,氯氮平,一般为,300mg-600mg(,指南上是,400mg-600mg),治疗量以每天不超过,400mg,较为安全。,用药早期容易发生体位性低血压,剂量大于,400mg/,日,白细胞减少的发生率明显增加。,大于,500mg/,日,，可引起癫痫发作，可能发生,谵妄,状态,45,口服大于,2g,（,25mg,80,片）,的患者，死亡量高达,12%,，主要死亡原因为,肺部感染,，心肺衰竭，过量的氯氮平可以造成,心肌炎或心肌病而猝死,，有的出现横纹肌溶解或糜烂性出血性肠炎,血液透析和血液灌流,不能,有效地去除体内的氯氮平。,46,利培酮,尽管报道利培酮过量时相对安全，已有报道一名,45,岁男性精神分裂症患者服用几百片,1mg,利培酮致死，尸体解剖发现利培酮血浆浓度是正常范围的,500,倍。另外一名,29,岁的患者，吞服,245,片利培酮被送到急诊室，检查发现有传导异常，经支持治疗完全康复,47,奥氮平,奥氮平过量时，最常见的症状(发生率10%)包括心动过速、激越/攻击行为、构音障碍、各种椎体外系症状以及觉醒水平的降低(由镇静直至昏迷)。奥氮平过量的其它重要表现还包括谵妄、痉挛、昏迷、可疑的NMS、呼吸急促、高血压或低血压、心律不齐(过量时发生小于2%)和心肺功能抑制等。,迄今报告的奥氮平,最低致死剂量为450mg（,5mg,90,片）,但是也有报告服用奥氮平剂量超过,2g,而仍存活的报告。使用奥氮平过量时的处理方法：目前，还没有特异的奥氮平解毒剂。根据临床表现对重要器官功能进行监测和治疗包括处理低血压，循环衰竭和维持呼吸功能。需要监测心血管功能以观察可能出现的心律失常。应对患者进行密切连续地监测直至恢复正常（心电监护）。,48,奥氮平无特殊解毒剂，因此中毒时应予支持疗法,(,注意混合中毒,）,。,不要使用,肾上腺素,用药过量的处理：急性用药过量者，应建立并维持呼吸通道，保证充足供氧通气，给予活性炭，可减少奥氮平的生物利用度,5060%。,49,喹硫平,几乎没有抗毒蕈胆碱能作用，过量报道非常有限。喹硫平急性中毒表现为心动过速、低血压、,QT,间期延长、嗜睡和快速进行性昏迷。,建议过量者心电监护,12-18,小时。,经过对症治疗，患者精神状态可在几小时迅速改善，,QT,间期延长和心动过速可在,2-3,天,恢复。,50,在临床试验中，有急性过量服用富马酸喹硫平片,13.6g（,100mg,，,136,片,）后死亡的报告。在上市后的使用经验中，有单独服用本品,6g,后死亡的报告。但是，也有急性过量服用本品,30g,后仍然存活的报告。在临床使用中，非常罕见有单独使用喹硫平过量导致死亡或昏迷或QT延长的报告。,51,碳酸锂,药理机制,治疗量与中毒量，,维持治疗期血药浓度一般保持在,0.4-0.8mmol/L,治疗血锂浓度,0.8-1.2mmol/L,大于,1.5mmol/L,出现轻度毒性反应；大于,2mmol/L,有严重毒性反应。,凡,高龄患者或肾功能不全者应视为禁忌症。,每天不超过,2g,52,中毒早期症状为恶心、呕吐、腹泻、厌食等。轻至中度中毒引起嗜睡、肌肉无力、讲话含糊不清、运动失调和肌阵挛性抽搐。强直和锥体外系症状可能看到。严重中毒可见谵妄、昏迷、癫痫样发作或激动的精神性木僵,治疗范围内可出现,甲状腺肿大、甲状腺功能减退和水肿。,53,急性摄入在摄入几分钟内用催吐治疗是有效的,洗胃和灌肠可使碳酸锂排出。,活性炭不能吸附锂,碳酸锂中毒无特效解毒药，以对症支持治疗为主,血液透析能有效去除体内的锂，血液透析的指证，血锂大于,2.5-3.5mmol/L,。,54,出现慢性中毒症状时，应立即停用。可用,碳酸氢钠,或茶碱类促进体内的锂排泄。,55,三环类抗抑郁药物中毒,其危险性比抗精神病药物中毒要严重多,一次吞服,1.2g-2g,（,25mg,一片,),即会出现中毒或可危及生命。服药后中毒,2-3,小时即会出现,中毒后对心肝造成严重损害，也是本类药物常见的致死原因,主要是,意识障碍,，轻者意识模糊、嗜睡，同时伴有眩晕、共济失调或激越兴奋,56,重者出现谵妄状态或昏迷,三环类有较强的抗胆碱能作用，可出现口干、瞳孔散大、肠鸣音减弱或麻痹、尿潴留等。,心血管系统症状：心动过速、低血压，各种传导阻滞，心律失常如房颤、室性心律失常，,三环类对心脏的毒性是引起死亡的原因。,57,阻断,a,受体可引起低血压和休克，休克可引起代谢性酸中毒，起初可表现为激越不安，、谵妄状态和癫痫发作，之后进入昏迷和呼吸抑制。,对中毒引起的引起的心律失常，,忌用普鲁卡因酰胺和奎尼丁，因为和三环类有一样，延长心内传导阻滞和心律紊乱,。,58,新型抗抑郁药物中毒,（一）氟西汀,半衰期,2-3,天，其活性代谢产物,去甲氟西汀,，氟西汀经肝脏代谢，通过肾脏排泄。氟西汀单独过量一般罕见致死。一例患者服用氟西汀,3000mg,（相当于,20mg,150,片），仅出现两次一过性癫痫发作，随后康复。,59,（二）帕罗西汀,半衰期,24,小时，经肝脏代谢，肾脏排泄。帕罗西汀的血药浓度老年人比年轻人高,78%,，帕罗西汀,无活性代谢产物,。过量时一般较安全，但抗胆碱能效应较强，从理论上说，其过量毒性应比其他,SSRIs,大。,60,临床资料表明，盐酸帕罗西汀片一般有较大的安全范围。曾有单次服用盐酸帕罗西汀片1500mg或与其它药物合用(包括酒精)的治疗成功报道。过量服用盐酸帕罗西汀片后可能出现恶心、呕吐、震颤、瞳孔散大、口干、烦躁、出汗、嗜睡、发热、血压变化、头痛、不自主肌肉收缩、激越和心动过速，但无惊厥。偶有昏迷或心电图变化，但极少危及生命，多发生在合用其它精神科药物时。无特殊的解毒药，可按其它抗抑郁药物过量的常规方法处理。早期服用活性碳能延缓盐酸帕罗西汀片的吸收。,61,（三）西酞普兰,经肝脏代谢，,20%,的西酞普兰经肾脏排泄，血液药浓度老年人比年轻人高达,400%,，服用西酞普兰,600mg,（,30,片）可致意识丧失，,2000mg(100,片）,可因严重锥体外系反应而致木僵及呼吸困难，,3900mg,可致死。,当联用酒精或镇静剂时，有追加作用，极有可能致死。,62,但也有服用西酞普兰最高剂量是治疗量的,50-100,倍时，治疗后完全康复的报道。,63,（四）米氮平,已有很多此类过量中毒的患者，如果是单独过量，即使达,1500mg(50,片）,，也仅出现轻微症状，如嗜睡和头晕，且能完全康复。,64,（五）舍曲林,像氟西汀一样，过量时也较安全,65,（六）氟伏沙明,一般较安全，过量（,50mg,，,60,片）时无一例死亡或出现并发症。,66,总结,注意混合药物中毒。,一般苯二氮卓类，新型抗精神病药物及新型抗抑郁药物，如果过量剂量不是太大，绝大部分是能抢救成功。,心电监护：特别是已有明显心律失常者。,中毒症状缓解后一般仍需密切观察,4872,小时，以防“反跳”。,67,谢谢！,68,69,