多发性骨髓瘤的治疗及PN的管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多发性骨髓瘤的治疗与,PN,的处理,多发性骨髓瘤疾病简介与诊断,多发性骨髓瘤的治疗,治疗方案的变迁,硼替佐米药物简介,规范化治疗,-,最大临床获益的保障,不良反应简介及,PN,的处理,2,多发性骨髓瘤是血液系统常见的恶性肿瘤之一,，目前仍不可治愈,自然病程：具有进展性，且不断复发,1.Painuly U,et al.Clinical Medicine Insights:Oncology 2013:7 5373,2.,候健,.,中华血液杂志,2000;21:567-568,无症状期,症状期,MGUS,或冒烟型骨髓瘤,骨髓瘤活动期,复发,复发,难治性复发,缓解平台期,治疗,治疗,治疗,27,500,新发病例,(,欧洲）,70,000,欧洲每年患者,19,000,年死亡率,（欧洲）,M,蛋白（,g/L),100,50,20,多发性骨髓瘤发病率占血液系统恶性肿瘤的,10%,1,，仅次于非霍奇金淋巴瘤，列第二位,2,。,3,IL-6,骨 髓,基质细胞,前体,细胞,理化因素,遗传背景,抗原刺激,病毒感染,浆细胞,粘附因子,MMC,M,蛋白,单克隆性,增生、浸润,4,MMC,的增生和浸润,带来的临床表现,贫血：,骨髓中正常红细胞被骨髓瘤细胞所取代，以及细胞因子的抑制效应所引起。,出血：,巨核细胞系统受抑。,15%-30%,有出血过多或瘀斑。,骨痛、病理性骨折：,骨髓瘤细胞向外浸润,侵犯骨骼，导致骨痛。,MMC,在骨内的沉积易导致病理性骨折。同时激活破骨细胞，导致溶骨病变。,神经系统症状,:,中枢神经系统症状：肿块或骨碎片压迫脊髓,高黏滞血症,;,外周神经系统症状：感觉异常、麻木等,5,M,蛋白,大量分泌带来的临床表现,骨髓瘤细胞分泌大量,M,蛋白，正常免疫球蛋白合成受抑制。,淀粉样变性,肾脏损害,高粘滞综合征,高钙血症,反复感染,6,主要临床表现,Crab,Hyper,C,alcemia,（,高钙血症）,R,enal Impairment,（,肾功能损伤）,A,nemia,（,贫血）,B,one Disease,（,骨疾病）,7,骨髓瘤的诊断标准,(IMWG),标 准,MGUS,1,2,SMM,1,症状性,MM,M,蛋白,30g/L,30g/L,血和,/,或阳性,2,BM,克隆性浆细胞,%,11.5 mg/L,或,ULN)R:,肾功能不全,(,血清肌酐,2 mg/dL)A:,贫血女,(Hb 10 g/dL,或,2 g,正常,)B:,骨疾病,(,溶骨性病变或骨质疏松症,),和,/,或,8,多发性骨髓瘤疾病简介与诊断,多发性骨髓瘤的治疗,治疗方案的变迁,硼替佐米药物简介,规范化治疗,-,最大临床获益的保障,不良反应简介及,PN,的处理,9,Kumar SK,et al.,Blood.2008;111:2516-2520,2005,1960,1970,1980,1990,2000,2010,Melphalan-prednisone(MP),（美法仑,+,泼尼松）,ASCT,（自体干细胞移植）,1962,1999,1996,2003,2003,沙利度胺,硼替佐米（万珂）,来那度胺,序贯,ASCT,多发性骨髓瘤治疗的里程碑,10,初治患者,传统化疗,的,CR,率非常低,研究,病例,方案,CR/nCR,CR+PR,干细胞 采集,参考文献,Rajkumar,100,Dex,0%,50%,Yes,JCO 2006,Goldschmidt,203,VAD,3%,63%,Yes,ASH 2005,Rifkin,97,DVd,3%,43%,Yes,Cancer 2006,IFM90,100,VMCP,5%,52%,Yes/No,NEJM 1996,Palumbo,126,MP,7%,48%,No,Lancet 2006,11,ASCT,：显著提高,CR,率、改善生存,Harousseau JL,Attal M,，,and Avet-Loiseau H.Blood,2009,114(15):3139,12,新药诱导,治疗：进一步提高治疗反应率和,CR,率,13,Harousseau,et al,.,Haematologica,2005;90(Suppl 1):148(Abstract P0.724)Oakervee,et al,.,Br J Haematol,2005;129:75562,Jakubowiak et al.Blood abs 3093.presentatiaon at ASH 2006 Jagannath et al.ASH 2006;abs 796,Popat et al.Blood 2005;106(Abstract 2554);Poster at ASH 2005,Wang,et al.Blood,2005;106(Abstract 784);Presented at ASH 2005 Robert Z et al.Blood,abs 797#.pretation at ASH 2006,硼替佐米为基础的诱导,+ASCT,:,更高的,CR,率,Reduced-dose PAD,CR+nCR,CR+PR,B+Dex,PAD,VTD,VDT-PACE,33%,57%,54%,31%,64%,100%,100%,95%,89%,92%,90%,19%,B Dex,96%,54%,VDD,28%,79%,V+PGLD,诱导,14,硼替佐米为基础方案显著提高初治非移植,MM,的疗效,研究,方案,患者数,ORR,%,CR/nCR,%,TTP/PFS(,月,),TFI(,月,),OS months/,3-yr OS,%,VISTA,1,2,VMP,344,PR:71,30,24,17.6,56.4 months,MP,338,PR:35,4,13,8.4,43.1 months,GIMEMA,3,VMPT-VT,254,90,42,37.2,N/A,70,VMP,257,81,24,27.4,N/A,51,PETHEMA,4,VMP-VP,130,80,20,34,N/A,74,VTP-VT,130,81,28,25,N/A,65,Rajkumar,5,TD,235,63,7.7,14.9,N/A,N/A,Morgan,6,CTD,426,63.8,13.1,13,N/A,30.6 months,Morgan,7,MPT,167,68.9,15.6,21.8,N/A,45 months,MM-015,MPR-R,152,77,9.9,31,N/A,45.2months,MPR,153,68,3.3,14,N/A,Not reach,MP,154,50,3.2,13,N/A,Not reach,1.Mateos MV,et al.J Clin Oncol.2010;28(13):2259-2266.,2.San Miguel JF,et al.N Engl J Med.2008;359(9):906-917.,3.Palumbo A,et al.J Clin Oncol.2010;28(34):5101-5109.,4.Mateos MV,et al.Lancet Oncol.2010;11:934-941.,5.Rajkumar SV,et al.J Clin Oncol.2008;26:21712177.,6.Morgan GJ,et al.Blood 2011;118:12311238.,7.Palumbo A,et al.Blood 2008;112:31073114.,15,MM,治疗进入新篇章，患者,5,年生存率已达,66%,Bergsagel PL.Am Soc Clin Oncol Educ Book.2014;34:199-203.,16,ASCT,和新药治疗,使,MM,患者的生存明显延长,Brenner et al;Blood 2008;111:2521-26,17,1.Niesvizky R,et al.Br J Haematol.2008;143(1):46-53.,2.Harousseau,et al.Blood.2009;114(15):3139-46,3.Chanan-Khan,et al.J Clin Oncol.2010;28(15):2612-24,MR,：微小缓解,PR,：部分缓解,VGPR,：非常好的部分缓解,nCR,：接近完全缓解,CR,：完全缓解,sCR,：严格意义的完全缓解,mCR:,分子学上的完全缓解,缓解的深度与长期疗效密切相关,至疾病进展时间（,TTP,）,缓解深度,起始治疗,MR,PR,VGPR,nCR,CR,sCR,mCR,时间,CR,是获得长期生存的重要预测指标,:,缓解越深，至疾病进展时间（,TTP,）越长，预示总体生存越长,18,2015NCCN,指南最多推荐的新药：,以硼替佐米为基础的治疗方案是,MM,治疗的一线选择,NCCN Guidelines version 2.2014.Multiple Myeloma,初治移植候选患者治疗方案：,硼替佐米,/,地塞米松（,VD,）（,1,类）,硼替佐米,/,环磷酰胺,/,地塞米松（,VCD,）,硼替佐米,/,阿霉素,/,地塞米松（,PAD,）（,1,类）,硼替佐米,/,雷利度胺,/,地塞米松（,VRD,）,硼替佐米,/,沙利度胺,/,地塞米松（,VTD,）（,1,类）,初治非移植候选患者治疗方案：,硼替佐米,/,地塞米松（,VD,）,硼替佐米,/,马法兰,/,泼尼松（,VMP,）（,1,类）,挽救治疗：,硼替佐米,（,V,）（,1,类）,硼替佐米,/,地塞米松（,VD,）,硼替佐米,/,雷利度胺,/,地塞米松（,VRD,）,硼替佐米,/,脂质体阿霉素,/,地塞米松（,B+PLD,）（,1,类）,硼替佐米,/,沙利度胺,/,地塞米松（,VTD,）,硼替佐米,/,沙利度胺,/,顺铂,/,阿霉素,/,环磷酰胺,/,依托泊苷（,VTD-PACE,）,维持治疗：,硼替佐米,（,V,）,硼替佐米是,2015 NCCN,新版指南中,在,MM,各治疗阶段,推荐次数最多,的药物或治疗方案,2.2014,19,CREST,研究提示：,1.3mg/m,2,剂量治疗的患者长期获益更大,Jagannath S,et al.Br J Haematol.2004;127:165-172,Jagannath S,et al.Br J Haematol.2008;143:537540,时间（月）,1.3,mg/m,2,1.0,mg/m,2,中位,TTP,1,，,月,11.0,7.0,5,年,生存率,2,，,%,45,32,中位,OS,2,，,月,60.0,26.8,vs.,OS,TTP,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0,100,200,300,400,500,600,700,0,12,24,36,48,60,72,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,1.3mg/m,2,(n=26),1.0mg/m,2,(n=28),无进展患者比例,时间（天）,1.3mg/m,2,1.0mg/m,2,总生存率,1.3mg/m,2,剂量组患者疾病进展缓慢，,5,年存活率更高，总生存期更长,20,接受中位累积剂量,39mg/m,2,的患者较,39mg/m,2,患者,OS,更长,(,中位,OS,分别是,66.3VS 46.2,个月,),界标时间点开始的中位,OS,66.3,个月,46.2,个月,天,1.00,0.75,0.50,0.25,0,0,250,500,750,1000,1250,1500,1750,2000,2250,硼替佐米累积剂量,39 mg/m,2,39 mg/m,2,HR 0.533;,P0.0001,（似然比检验）,MP,43.1,个月,OS,Mateos et al.ASH 2013(Abstract 1968),poster presentation,mg/m,2,IV,：第,1,4,8,11,22,25,29,32,天，,6,周,1,疗程（相当于第,1,4,8,11,天，,3,周,1,疗程方案,8,个疗程），马法兰,9 mg/m,2,和泼尼松,60 mg/m,2,：第,1-4,天。疗程,5-9,，万珂,1.3 mg/m,2,IV,：,1,8,22,29,天，马法兰,9 mg/m,2,和泼尼松,60 mg/m,2,：第,1-4,天,VMP,方案，疗程,1-9,，万珂,1.3 mg/m,2,IV,：第,1,8,15,22,天，马法兰,9 mg/m,2,和泼尼松,60 mg/m,2,第,1-4,天,万珂,1.3 mg/m,2,IV,：第,1,4,8,11,天，,3,周,1,疗程，,8,个疗程,万珂,1.3 mg/m,2,IV,：第,1,4,8,11,天，,3,周,1,疗程，,8,个疗程诱导治疗。万珂,1.3 mg/m,2,IV,：第,1,8,15,22,天，,5,周,1,疗程，,3,个疗程维持治疗,万珂,1.0,或,1.3 mg/m,2,IV,：第,1,4,8,11,天，,3,周,1,疗程，最多应用,8,个疗程,5,4,3,2,1,疗程,1.,San Miguel JF,et al.N Engl J Med.2008;359(9):906-17.,2.Bringhen S,et al.Blood.2010;116:4745-4753,.,3.Richardson PG,et al.N Engl J Med.2003,348:2609-2617,.,4.Richardson,PG,et al.,N Engl J Med.2005;352:2487-98,.,5.Jagannath S,et al.Br J Haematol.2004;127:165-172,22,多发性骨髓瘤疾病简介与诊断,多发性骨髓瘤的治疗,治疗方案的变迁,硼替佐米药物简介,规范化治疗,-,最大临床获益的保障,不良反应简介及,PN,的处理,23,24,75%,的多发性骨髓瘤患者发生外周神经病变,约,1%,20%,多发性骨髓瘤（,MM,）,患者诊断时,（基线）,存在,外周神经病变（,PN,）,治疗过程中高达,75%,的患者曾经历不同程度的,PN,Richardson PG,et al.Leukemia.2012;26(4):595-608.,MM,患者,发生,PN,的患者,多发性骨髓瘤外周神经,病变,（,MMPN,）的两大,主要,发病原因,PN,指任何形式的,外周,神经损伤、炎症或变性，临床出现感觉神经、运动神经、自主神经损伤的症状或体征,1,。,2,1.Delforge M,et al.Lancet Oncol.2010;11(11):1086-95.,2.,中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会,.,中华内科杂志,2015,54(9):821-4.,原发疾病相关,PN,由于骨髓瘤疾病本身所导致,的,PN,2,药物治疗,相关,PN,化疗药物治疗相关的,PN,2,26,药物治疗相关,PN,是,MMPN,的主要影响因素,1.Morawska M,et al.Hematol Oncol.2014 Nov 14.doi:10.1002/hon.2149.Epub ahead of print,2.,Dimopoulos MA,et al.Eur J Haematol.2011;86(1):23-31.,3.Richardson PG,et al.Leukemia.2012;26(4):595-608.,药物治疗相关,PN,的发生率较高，如：,TiPN,的发生率为,25%75%,BiPN,的发生率为,40%60%,长春新碱治疗相关,2,级以上,PN,发生率为,10%24%,沙利度胺与硼替佐米诱发,PN,的潜在靶点,沙利度胺与硼替佐米诱发,PN,的潜在靶点包括小纤维，传入感觉神经，背根神经节，传出运动神经。,Delforge M,et al.Lancet Oncol.2010;11(11):1086-95.,硼替佐米积累在背根神经节细胞质中,而继发神经功能障碍,从,BiPN,小鼠模型研究发现，硼替佐米积累在背根神经节细胞质中，进而诱导线粒体和内质网损伤，并可能损伤背根神经节卫星细胞营养支持作用，而发生继发神经功能障碍,。,也可能在用药过程中由于短时间大量的信号通路阻断造成的退行性病变，蛋白酶异常活化导致交感神经与疼痛纤维的异常连接,，也可,导致,PN,发生。,Cavaletti G,et al.Exp Neurol.2007;204(1):317-25.,基线存在,PN,是导致,BiPN,发生的主要危险因素,Dimopoulos MA,et al.Eur J Haematol.2011;86(1):23-31.,硼替佐米治疗相关,PN,（,BiPN,）主要与基线时是否存在,PN,有关，,患者年龄、疾病分期、肥胖及肌酐清除率等并未显示出对,BiPN,发,生,率的影响,。,BiPN,相关危险因素多变量分析,SNP,位点,变异与,BiPN,发生有关,信号,传,导通路，包括,NF-,B,通路、凋亡通路、炎症因子通路及,DNA,损伤通路等，基因的单核苷酸多态性（,SNP,）位点变异与,BiPN,发生有关,。,Vangsted A,et al.Eur J Haematol.2012;88(2):93-117.,法国骨髓瘤工作组,研究结果进一步证明,SNP,与,BiPN,相关,法国骨髓瘤工作组,IFM 2005-01,临床试验中鉴定并在,HOVON-65/GMMG-HD4,验证的细胞色素,P450c17,，,7-,羟化酶（,CYP17A1,）的,SNP,状态也与,BiPN,密切相关。,Corthals SL,et al.Haematologica.2011 Nov;96(11):1728-32.,年龄可能与沙利度胺治疗相关,PN,（,TiPN,）,的发生相关。,65,岁及以上患者也许较,65,岁以下患者,TiPN,发生率更高。,TiPN,的影响因素尚不明确,Barlogie B,et al.N Engl J Med.2006;354(10):1021-30.,B,i,相关,PN,发生率,与,药物剂量,密切相关,1.Moreau P,et al.Blood.2011;118(22):5752-8.,2.Facon T,et al.Lancet.2007;370(9594):1209-18.,3.Tosi P,et al.Eur J Haematol.2005;74(3):212-6.,P=0.03,VD,：硼替佐米,1.3 mg/m,2,，静脉注射,VTD,：硼替佐米,1 mg/m,2,，静脉注射,BiPN,症状通常在,4,或,5,个疗程（累积剂量约,26mg/,）后出现，,8,个疗程后（累积剂量,42mg/,）,PN,症状一般不会随着剂量增加而继续加重,。,BiPN,常在,4,或,5,个疗程后出现，,8,个疗程后达到平台期,Richardson PG,et al.Br J Haematol.2009;144(6):895-903.,T,i,相关,PN,发生率,与疗程密切相关,发生率（,%,）,无数据,无数据,1.Moreau P,et al.Blood.2011;118(22):5752-8.,2.Facon T,et al.Lancet.2007;370(9594):1209-18.,3.Tosi P,et al.Eur J Haematol.2005;74(3):212-6.,沙利度胺,：初始剂量,200mg/d,，口服,TiPN,的发生率和严重程度呈剂量累积效应,1.Mileshkin L,et al.J Clin Oncol.2006;24(27):4507-14.,2.Tosi P,et al.Eur J Haematol.2005;74(3):212-6.,TiPN,发生率和严重程度呈剂量累积效应，沙利度胺,200mg/d,使用约,14,周（累积剂量低于,20g,）即可出现,TiPN,，长期用药,PN,将逐渐加重。,VISTA,研究：多数,BiPN,具可逆性，,60%BiPN,在降低剂量或停药后中位时间,5.7,个月症状消失或缓解至基线水平,Dimopoulos MA,et al.Eur J Haematol.2011;86(1):23-31.,多数,BiPN,患者在降低剂量或停药后具有可逆性,60%,BiPN,患者：,在降低剂量或停药后中位时间,5.7,个月症状完全消失或缓解至基线水平,79%,BiPN,患者：,在降低剂量或停药后中位时间,1.9,个月至少改善一个等级,病史及症状体征,四肢末端,感觉异常、,麻木、烧灼感等，,症状通常较温和，但少数情况下可致残。神经根受压时可表现为不同程度的根性疼痛。,MM,治疗药物较少单纯引起运动障碍。运动神经受累往往发生于已有重度周围感觉神经病变的情况下，可表现为肌肉痉挛、震颤或远端肌肉无力。,自主神经也称植物神经（交感、副交感神经），分布在全身各器官，自主神经病变表现包括：,体温调节和出汗异常；,消化系统症状：,便秘、肠梗阻等,；,泌尿生殖系统症状：排尿障碍、尿潴留等；,心血管系统症状,：,直立性低血压、晕厥、心衰、肺水肿等,。,详细询问病史，对骨髓瘤的发病情况、病程，是否存在,MM,本身所致,PN,以及伴随其他疾病如糖尿病等情况。,感觉神经病变,运动神经病变,自主神经病变,中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会,.,中华内科杂志,2015,54(9):821-4.,根据,PN,分级标准进行严重程度分级,分级,1,2,3,4,5,感觉神经病变,无症状，深腱反射丧失或感觉异常,中度症状，工具性日常生活活动受限,症状严重，日常生活自理受限,危及生命，紧急处理,死亡,运动神经病变,无症状，仅临床或诊断观测，不干预,中度症状，工具性日常生活活动受限,症状严重，日常生活自理受限，辅助设备,危及生命，紧急处理,死亡,神经痛,轻度痛,中度痛，工具性日常生活活动受限,严重痛，日常生活自理受限,NCI-CTC AE 4.0,版本,周围神经病变的分级,美国国立癌症研究所常见不良事件标准（,National Cancer Institutes Common Terminology Criteria for Adverse Events,，,NCI-CT-CAE,）,4.0,版本给出了,PN,最新分级标准，对,PN,程度进行分级。,中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会,.,中华内科杂志,2015,54(9):821-4.,PN,的诊断标准,1,明确的,MM,病史,2,诊断骨髓瘤,疾病,时或药物治疗中及之后出现,相关临床症状和体征,3,以下,神经系统,检查,的,4,个方面中任何,1,项或,1,项以上异常：,感觉神经检查（,痛觉,、,温度觉,、,触觉,、,振动觉,等）,运动神经检查（肌力、踝反射、桡反射等）,自主,神经,相关检查（,发汗试验,、,心眼试验,、,皮肤划痕试验,等）,神经电生理检查中,NCV,有,1,项或,1,项以上减慢,中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会,.,中华内科杂志,2015,54(9):821-4.,预防是药源性,PN,最有效的策略,目前已在临床应用于治疗,MM,相关,PN,的预防措施包括：,补充维生素（,B1,、,B6,、,B12,、叶酸、维生素,E,等复合物）,补充镁,增加膳食钾摄入量,营养补充剂（鱼油，,-3,脂肪酸，月见草油，亚麻种子油等）,应用阿米福汀（氨磷汀）,加强足部、双下肢、上肢及手部护理等,调整药物剂量、给药时间及给药方式,中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会,.,中华内科杂志,2015,54(9):821-4.,2015MMPN,诊疗中国专家共识,对沙利度胺剂量调整的推荐,中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会,.,中华内科杂志,2015,54(9):821-4.,TiPN,若不及时调整剂量或停药，会使症状加重且不可逆。,外周,神经,病变症状和体征的严重,程度,用法用量调整,1,级,PN,不伴神经性疼痛时,无需调整剂量,1,级,PN,伴有,疼痛或者,2,级,PN,减少,50%,剂量或暂停使用，至,PN,恢复,1,级或消失后再使用，剂量减至原来的,50%,2,级,PN,伴有,神经性,疼痛,或者,3,级,PN,停止使用，至,PN,恢复,1,级或消失后再使用，剂量减至原来的,50%,4,级,PN,停止本品的治疗,2015MMPN,诊疗中国专家共识,对提高硼替佐米治疗耐受性的推荐,中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会,.,中华内科杂志,2015,54(9):821-4.,提高硼替佐米耐受性的策略,调整用药频率,调整用药剂量,调整给药时间,调整给药方式,44,万珂,说明书推荐对,PN,应首先调整剂量,BiPN,具有剂量依赖性并多数可逆，可严格遵照药物说明书中的剂量调整方案改变硼替佐米用药频率或用药剂量，使,PN,发生率和严重程度下降。,外周,神经,病变症状和体征的严重程度,*,用法用量调整,1,级（无症状；感觉异常或者深肌腱反射丧失），不伴有疼痛或者功能丧失,不改变,1,级伴有疼痛或者,2,级（中度症状；工具性日常活动,（,I,ADL,）受限）,*,剂量降至,1.0 mg/m,2,或将本品的治疗方案改为,1.3mg/m,2,每周,1,次,2,级伴有疼痛或者,3,级（重度症状；自理性日常活动（,ADL,）受限,*,）,暂停本品的治疗直至毒性症状缓解后恢复本品的治疗，剂量降至,0.7 mg/m,2,，每周注射,1,次,4,级（导致危及生命；出现需紧急干预的指征）,停止本品的治疗。,硼替佐米相关神经痛或外周感觉及运动神经病变剂量调整指南,*,根据,NCI,常见毒性标准,CTCAE v 4.0,分级；,*,工具性日常活动,I,ADL,：系指做饭、购买杂物或衣物、打电话、理财等；,*,自理性,ADL,：系指洗澡、穿衣和脱衣、自己吃饭、如厕、服药且无需卧床。,万珂说明书第,5,版,调整硼替佐米用药频率后疗效无显著性差异,Bringhen et al.Blood 2010;116:4745-4753,GIMEMA,研究纳入,58,个意大利研究中心的,511,例患者,(65,岁,),接受硼替佐米每周,1,次或每周,2,次，结果表明每周,1,次和每周,2,次的,PFS,和,OS,无显著差异。,46,调整硼替佐米用药频率可降低,PN,的发生率及严重程度,Bringhen et al.Blood 2010;116:4745-4753,GIMEMA,研究结果表明，每周,1,次硼替佐米能够显著降低,PN,发生率（,P0.001,）以及严重程度（,P0.001,）。,*,*,47,采用地塞米松伴随用药方案（,方案,1,）较其他方案如地塞米松每周一次（,方案,2,）,相比，可降低,3,级,PN,发病率,。,调整地塞米松为伴随用药方案，可降低,PN,发生率,1.Dimopoulos MA,et al.Haematologica.2013 Aug;98(8):1264-72.,2.Kumar S,et al.Blood.2012 May 10;119(19):4375-82.,给药时间,第,1,天,第,2,天,第,4,天,第,5,天,第,8,天,第,9,天,第,11,天,第,12,天,给药时间,第,1,天,第,4,天,第,8,天,第,11,天,给药时间,第,1,天,第,8,天,第,15,天,给药时间,第,1,天,第,4,天,第,8,天,第,11,天,硼替佐米,硼替佐米,地塞米松,（伴随用药方案）,地塞米松,方案,1,方案,2,3,级,PN,发生率（,%,）,PN,的治疗建议,原发病治疗,对于,MM,导致的,PN,，关键在,于对,原发病的控制。,神经保护剂治疗,及时使用神经保护剂能够尽可能修复神经病理变化，减轻,PN,损伤程度,。,供,选择药物包括,：,B,族维生素（,B,1,、,B,6,、,B,12,、甲钴胺、腺苷钴胺、叶酸）,神经妥乐平、神经生长因子、神经节苷脂等促进神经修复药物,谷胱甘肽抗氧化剂（,-,硫辛酸）等,对症治疗,治疗疼痛症状,对于,神经,疼痛的处理，在神经保护剂治疗的基础上，建议采用以下顺序治疗：,一线用药：抗惊厥药卡马西平或普瑞巴林，三环类抗忧郁药物,如阿米替林,或,丙米嗪等；,二线用药：盐酸曲马多或阿片类止痛药物，对于急性重度疼痛者也可作为一线用药；,三线用药：抗癫痫药或氯胺酮，特殊情况下也可作为二线用药,。,中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会,.,中华内科杂志,2015,54(9):821-4.,总 结,MM,治疗目标,是追求更深缓解，未来,MM,可能实现治愈,硼替佐米为基础的治疗方案对移植及非移植患者均能达到,更深缓解,硼替佐米更长,疗程,/,更高,累计剂量,可获得更大获益，延长生存时间,中、高危患者应推荐以硼替佐米为基础的,维持治疗,方案,硼替佐米治疗,耐受性良好,，不良反应可预见、可控制,预防是药源性,PN,最有效的,措施,，,调整药物剂量、给药时间及给药方式是目前降低药物治疗相关,PN,的发生率及严重程度的最好方法,应当重视,神经病变,的诊治，进一步提高老年患者的治疗效果,