外科感染的护理.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科感染的护理,1,第三节 全身化脓性感染,一、概述,全身化脓性感染是指致病菌经局部感染病灶进入血液循环后，引起的严重全,身性反应全身化脓性感染主要包括败血症和脓血症,1,、败血症,是指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，,并引起严重的全身性症状,2,、脓血症,是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血,液循环，并在全身各处的组织或器官内发生转移性脓肿者,3,、菌血症,是指少量致病菌侵入血液循环内，迅速被人体防御系统所清除，不,引起或仅引起短暂而轻微的全身反应,4,、毒血症,是指由于致病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解所产生的大量毒,素进入血液循环后所引起剧烈的全身反应,目前，全身性感染主要包括脓毒症和菌血症,1,、,脓毒症,是指伴有全身性炎症反应表现,如体温、循环、呼吸等明显改变的,外科感染的统称,2,、,菌血症,是指有全身性炎症反应表现,且血培养检出致病菌者,2,常见致病菌,1,、,革兰氏阴性菌,大肠杆菌、拟杆菌、,绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠,杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系,2,、,革兰氏阳性菌,金萄菌、表萄菌、,肠球菌,3,、,无芽胞厌氧菌,多见于腹腔脓肿、,阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，,多同时有需氧菌感染,4,、,真菌,白念珠菌、曲霉菌，条件,感染,3,全身化脓性感染发病特点是急、快、重,1,、共同临床表现,有寒战、高热、头痛、头晕等全身症状,有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状,3,、严重者可出现大量出汗、贫血、呼吸急促、心跳加,快、神志的改变或感染性休克,体检可有肝、脾肿大，甚至可有黄疸、皮下淤血及肾,损伤,2,、特殊表现,败血症,：突然寒战、高热，可高达,4041,，常于,皮肤、眼结膜和粘膜出现淤血点，多伴有神志改变,脓血症,：主要特征为明显的寒战、弛张热和身体各部位,不断发生新的脓肿,毒血症,：高热、脉快和贫血是其三大症状,临床表现,4,临床表现,3.,实验室检查,：白细胞计数升高,左移、幼稚型；血培养有,细菌，是确立诊断的重要依据，最好是在寒战发热时抽血,送检。,（,1,）,革兰氏阳性菌,：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，,稽留热,/,弛张热，面红肢暖，谵妄,/,昏迷，可出现转移性脓肿,（,2,）革兰氏阴性菌,：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突,起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少,尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。,（,3,）真菌：,多为二重感染。突起寒热,(39.540),，迅速恶化、,休克，血中出现晚幼粒、中幼粒,5,诊断与治疗,诊断,：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养）,治疗,：,原发感染灶处理,清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流,抗菌药,早期联用足量，根据洁果凋整,支持治疗,补充血容，纠正低蛋白,对症处理,6,护理诊断,体温过高,与致病菌毒素吸收入血有关,营养失调,（低于机体需要量）与机体代谢量增,高有关,疼痛,与原发病灶及颅内压升高有关,腹泻,与胃肠道炎症有关,活动无耐力,与体温过高造成的疲倦有关,恐惧,与病情突然变化及不断进展有关,有体液不足的危险,与丢失过多及摄入不足有关,有受伤的危险,与意识障碍有关,潜在并发症,感染性休克、呼吸衰竭、肾功能衰,竭等,7,护理要点：,严密观察病情，定时测体温、脉搏、呼吸和血压，注意神,志变化和有无内脏损害表现，警惕发生感染性休克。,确保及时应用抗生素，对较长时间大剂量联合应用抗生素,的病人，应经常观察其口腔粘膜是否出现霉菌感染的白色斑点，,警惕发生二重感染。,局部病灶手术后，应注意观察脓液性质和引流是否通畅，,注意有无新的转移性脓肿出现，如发现新病灶要及时进行切开,引流。,加强支持疗法，对症处理和生活护理，预防并发症。,8,第四节 特异性感染,一,.,破伤风,（一）概述,：破伤风是由破伤风芽胞梭状杆菌侵入伤口，大量繁,殖并产生外毒素，引起局部及全身肌肉阵发性痉挛或抽搐的急,性特异性感染。,发病条件：,1.,机体抵抗力低下,2.,破伤风杆菌的侵入,3.,伤口的缺氧,破伤风外毒素的特点,痉挛毒素：全身横纹肌强直性痉挛和阵发性抽搐,溶血毒素：局部组织坏死和心肌损害,9,1,、潜伏期,：破伤风潜伏期平均为,612,日，亦可短于,24,小,时或长达,2030,日、甚至数月，潜伏期越短，预后越差,2,、前驱期,：乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无,力、烦躁不安、打呵欠等，常持续,1224,小时,3,、发作期,：肌肉紧张性收缩和阵发性痉挛,肌肉紧张性收缩,表现为：咬肌首先受累出现咀嚼不便、张,口困难、牙关紧闭；面肌受累出现“苦笑”面容；颈项肌受累,出现颈项强直、头向后仰、不能作点头动作；背腹肌受累出,现角弓反张、腹肌紧张（板状腹）；四肢肌受累出现屈膝、,弯肘、半握拳；膈肌和肋间肌受累出现呼吸困难、窒息。,阵发性抽搐,表现为：在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何,轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，,均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。,4,、并发症,骨折、尿潴留、呼吸暂停、窒息（是病人死亡的主要原因）、,肺内感染（肺炎、肺不张，最常见的并发症）、酸中毒、循,环衰竭等,临床表现,10,治疗原则,1.,严格执行接触性隔离制度,2.,清除毒素来源,：进行彻底的清创术，清除坏死组织和异物，,敞开伤口以利引流，并用,3%,过氧化氢或,1,：,1000,高锰酸钾溶,液冲洗和经常湿敷,注意：如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创,3.,中和游离的毒素,：使用破伤风抗毒素可中和游离毒素，但,不可中和结合毒素,4.,控制和解除痉挛,：是治疗的重要环节。可使用水合氯醛、,苯巴比妥钠、地西泮或冬眠合剂,号等。避免声、光剌激。,5.,保持呼吸道通畅：,6.,防治并发症：,窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管,切开、辅助呼吸。,7.,支持治疗,：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡,11,护理诊断,皮肤完整性受损,与外伤有关,疼痛,与肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐有关,吞咽障碍,与咬肌及咽肌痉挛有关,尿潴留,与膀胱肌肉痉挛有关,活动无耐力,与全身肌肉强直性痉挛有关,营养失调,（低于机体需要）与痉挛消耗和不能进食有关,焦虑,与病情反复有关,有受伤的危险,与剧烈抽搐造成肌肉撕裂或骨折有关,有体液不足的危险,与机体消耗过大及补充不足有关,有窒息的危险,与喉头痉挛及清理呼吸道低效有关,(,十一,),有体温改变的危险,与感染有关,12,护理措施,1,、隔离,病室准备：应置于隔离病室，室内遮光、安静，温度,1520,，,湿度约,60%,，备好急救药品和物品,严格隔离消毒：严格执行无菌技术；护理人员应穿隔离衣；病,人的用品和排泄物均应消毒，更换下的伤口敷料应予焚烧，防止,交叉感染,2,、注意观察病人生命体征的变化,，常规吸氧使血氧饱和度在,95%,左右，严格记录,24,小时出入量,3,、注意观察伤口情况,，保持引流通畅，加强换药,4,、中和游离毒素,：使用破伤风抗毒素，使用前需做过敏试验，疗,程一般为,57,天,13,5,、抽搐的护理,减少外界刺激：室内遮光、安静；医护人员走路轻、语声低、,操作稳、使用器具无噪音；护理治疗安排集中而有序，尽量在,痉挛发作控制的一段时间内完成；重型病人应专人护理,人工冬眠护理,轻症给予镇静安眠药物,重症给予冬眠药物，使用中注意各项监测，应使病人处于浅,睡状态。,6.,保持呼吸道通畅,：常鼓励病人咳嗽或采用吸痰；如痉挛发作,频繁，持续时间长，抽搐时有紫绀现象且分泌物不易咳出者，,及早做气管切开。,14,7,、应用有效的抗生素,，首选青霉素,8,、维持水、电解质平衡,，纠正酸中毒，保证充足的营养,9,、留置导尿,每日应做会阴护理、膀胱冲洗,10,、防止受伤,应防止病人坠床等受伤,11,、终末处理,病人解除隔离、出院后应淋浴、更衣，进行消毒处理,15,健康指导,1.,加强工农业生产的劳动保护,，避免创伤，普及新法接生，正确,而及时地处理伤口等。,2.,正确处理伤口,，及时彻底清创所有伤口都应进行清创。对于污,染严重的伤口，特别是战伤，要切除一切坏死及无活力的组织，,清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。,3.,加强宣传教育，积极预防,。,（,1,）自动免疫 注射破伤风类毒素。通过类毒素的注射，人体内,产生了抗体，并在较长时间内保持一定的浓度，可以中和进入体,内的破伤风毒素，不致发病。,（,2,）被动免疫 注射从动物（牛或马）血清中精制所得的破伤风,抗毒素（,TAT,）。伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素,1 500IU,。伤口,污染严重者或受伤已超过,12,小时，剂量可加倍。,16,皮内过敏试验：,用,0.1ml,抗毒素，加等渗盐水稀释成,1ml,。在前,臂屈面皮内注射稀释液,0.1ml,；,15-30,分钟后若出现潮红、微隆,起的硬块，则为阳性，应进行脱敏法注射。但此法并不能完全,避免过敏反应的发生，故最好不用这种抗毒素作注射。理想的,制品是人体破伤风免疫球蛋白，它无过敏反应，,1,次注射后在,人体内可存留,4,5,周，免疫效能比破伤风毒素在,10,倍以上。其,预防剂量为,250,500U,，肌肉注射。,脱敏法注射：,是将,1ml,抗毒素用等渗盐水稀释,10,倍，分为,1,、,2,、,3,、,4ml,，每半小时依次皮下注射一次。每次注射后，注意观察,有无反应。如病人发生面苍白、软弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打,喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者，应立即皮下注射麻黄素,50mg,或肾上腺素,1mg,（成人剂量），并停止抗毒素注射。,附：注射方法,17,二,.,气性坏疽,（一）概述,气性坏疽,是由梭状芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死,或肌炎为特征的急性特异性感染。该感染发病急，预后差。,气性坏疽的致病菌为梭状芽孢杆菌,1,、梭状芽孢杆菌的特点：,革兰染色阳性厌氧性芽孢菌,广泛存在于泥土和人畜粪便中,主要包括产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等,临床上见到的气性坏疽，通常是两种以上的致病菌混合感染。,2,、发病原因,梭状芽孢杆菌的侵入,伤口的缺氧,18,（二）临床表现,潜伏期可短至,6,8h,，但一般为,1,4,天。,局部表现,病人自觉患部沉重，有包扎过紧感。以后，突然,出现患部“,胀裂样,”剧痛，不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显,压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿、紧张，苍白、发亮，很快变为紫,红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由,于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出,血，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到,捻发音,，表示组织间有气体,存在。轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的,浆液样血性分泌物流出。,全身症状,早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、,出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速（,100,120,次,/min,），呼,吸迫促，并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状，血压下降，,最后出现黄疸、谵妄和昏迷，发展至感染性休克。,19,诊断主要依据,临床表现、伤口分泌物检查和,X,线检查,如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿,胀迅速加剧，伤口周围皮肤有,捻发音,，并有严重的,全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，,即应考虑有气性坏疽的可能；,伤口内的分泌物涂片检查有,大量革兰氏阳性细菌,，,X,线检查,伤口肌群间有气体,，是诊断气性坏疽的三,个重要依据,。,20,（三）治疗原则,气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死,亡。故一旦确诊，应立即积极治疗。,1.,严格执行接触性隔离制度，加强护理，严防交叉感染。,2.,紧急清创：在全麻下行清创术，用大量双氧水冲洗，清,创范围应达正常肌组织，切口必须充分，切口敞开，不予缝合，,清创引流。肢体广泛坏死者应予高位截肢，以挽救生命，残,端不予缝合。,3.,大量应用抗生素。术前、术中和术后大剂量应用抗生素，待毒,血症和局部情况好转后减量应用。,4.,高压氧治疗，可在个大气压的纯氧下进行治疗，第一天,次，第,2,、,3,日每天次，共,7,次，每次,2,小时，间隔,68,小时。,5.,全身支援治疗。多次少量输血，保证水、电解质平衡，给予,高蛋白，高热量饮食。,6.,对症处理。,21,护理诊断,1.,疼痛 与创伤和细菌感染伤口有关,2.,组织完整性受损 与伤口和组织坏死有关,3.,体温过高 与细菌在伤口处繁殖，并释放毒素有关,4.,营养失调 与高热、新陈代谢增加有关,5.,组织灌注量不足 与水肿、出汗、呕吐有关,6.,恐惧 与病情严重、可能施行截肢有关,7.,自我形象紊乱 与失去部分组织和肢体致形体改变有关,8.,贫血 与血红蛋白被破坏有关,9.,潜在并发症 感染性休克,22,护理措施,1,、严格隔离消毒,2,、重症监护,3,、伤口的处理及护理清创、加强换药和高压氧疗法的护理,4,、合理应用抗生素,5,、全身支持疗法,6,、疼痛的护理,药物治疗：应用止痛剂或麻醉止痛剂,非药物治疗,对于清创或截肢者，注意改变其体位,7,、高热病人的护理,23,