外科围手术期补液与肠外营养-新版.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,外科围手术期补液,及,肠外营养支持治疗,外科补液,每日补液量,=,生理需要量,+,额外丧失量,+,已丧失量,补液方案的制定,每日补液总量,:,生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。,还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。,补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等,。,生理需要量,生理需要量：对于标准,50kg,病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为,2000,2500ml,。,人体每日正常基础生理需要量为：,100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg,以后每个,10kg,。,（围术期液体治疗指南）,生理需要量,那么，对于一个70KG的病人来说，他的生理需要量就是：,100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg（70-20)kg=2750ml,注意：是在没有其他损耗的情况下。,额外丢失量,指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,体温：大于,37,摄氏度，每升高一度，多补,3,5ml/kgd,。,补液注意,根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的,量和质,根据病人的实际病情、对液体的需要等,调整液量,。如低血压，尿量少，等低容量的情况，适当增加补液。注意改善循环。,补液的内容,晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；,胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等,补热量常用l0葡萄糖盐水；,碱性液体常用5,碳酸氢钠,或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。,具体补液方法,补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，,先用晶体后用胶体,补液速度：,先快后慢,。通常每分钟,60,滴相当于每小时,250m1,注意：,心、脑、肾功能障碍者补液应慢,，抢救,休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度要快等,安全补液的监护指标,中心静脉压(CVP)：正常为5l0cm 水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加强补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并用强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全,补液的监护,颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等,全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）,又称静脉高营养（,IVH,），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是,经静脉输注营养,液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。,分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养,目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合,三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量,必要性：,为什么需要应用全胃肠外营养？,术后禁食机体代谢变化,禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限,(,肝糖原约,200g,，肌糖原约,300g),，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。,禁食时机体代谢变化,禁食,24,小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质,75g,。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮,714,107l,mmol(10,15g).,禁食时机体代谢变化,禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至,214,286mmol(3,4g),。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。,禁食时机体代谢变化,在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖,100g,，虽然供给的热量很有限，仅,l,570U(375kcal),，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至,143,357mmol(2,5g),，而不是,10,15g,。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症,腹部手术,热卡需求量增加,10%,30%,氮需求量增加,50%,100%,每天总能量和氮需要量,正常 中度增加 大量增加,能量,（,kCal/kg,）,25 30-35 40,？,氮量,（,g/kg,）,0.15 0.2-0.3 0.4,？,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加,脂肪廓清加快,加速利用脂肪,手术应激,神经内分泌系统功能受损,儿茶酚胺、糖皮质激素,、,生长激素、胰高血糖素,、,抗利尿激素,糖利用率、糖耐量,、,糖异生,胰岛素抵抗,最终导致,高血糖,所以，在胃肠功能未恢复的情况下，积极的肠外营养支持有利于术后恢复。,肠外营养疗效显著的强适应证,1,胃肠道梗阻。,2,胃肠道吸收功能障碍：,短肠综合征：广泛小肠切除,70,80,。,小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。,放射性肠炎。,严重腹泻、顽固性呕吐,7,天。,肠外营养疗效显著的强适应证,3,重症胰腺炎：,先输液抢救休克或,MODS,，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。,4,高分解代谢状态：,大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,5,严重营养不良：,蛋白质,-,热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,应用TPN对治疗有益,大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激：710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过57天。,应用TPN对治疗有益,需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。,TPN禁忌证（不宜应用）,胃肠功能正常 估计TPN少于5天。需要尽早手术，不能因TPN耽误时间 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。,营养物质的代谢,葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。,一般糖的利用率为5mg/kg min。超过此剂量的过高浓度的糖容易造成肝肾功能损害。,营养物质的代谢,脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。,蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。,由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。,营养状态的评估,脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）,骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。,血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。,转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。,总热量,在气温,18,至,25,摄氏度时成年男子的基础需要量为,1kcal/kg/hr,，即,24kcal/kg/24hr,妇女比男子低,2%12%,，能量供应理论上应包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和；,中等手术或创伤后代谢可增高,10%,；,总热量,体温升高,1,摄氏度时能量需求约增加,13%,一般原则至少供应,30kcal/kg/24hr,，变动范围可为,30-40kcal/kg/24hr,；,营养不良时则应达,45kcal/kg/24hr,，以达到较好的正氮平衡；,高分解代谢时则应达,5060kcal/kg/24hr,。,总热量,总热量：,25-35Kcal/Kg/d,轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的,Overfeeding,可能增加危重病人的病死率和并发症,能量来源-双能源系统,在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡,(NPC),，即糖和脂肪所提供的能量,.,虽然,g,蛋白质产热,4kcal,，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量,糖作为单一能量系统的缺点,必需脂肪酸的缺乏,:,皮炎、伤口愈合延迟和发育不良,高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损,二氧化碳产生过多：呼吸应激反应,渗透压过高：多尿、高渗性昏迷,糖作为单一能量系统的缺点,低磷血症：降低组织氧和作用,碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍,血栓性静脉炎：高浓度,葡萄糖液不适宜经周围,静脉,双能源系统的优点（一）,能满足所有病人对能量的需求,比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求,减少高糖血症,防止多尿,双能源系统的优点（二）,加强机体代谢效能，减少水负荷,减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功,防止和治疗必需脂肪酸的缺乏,减轻呼吸应激反应,在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用,肠外营养包含要素：,葡萄糖,脂肪乳,氨基酸,电解质,维生素,微量元素,等等、,葡萄糖,葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质,大脑每日需,120140g,葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担,葡萄糖,1g,糖产生,4Kcal,热量,每天需要量为,45g/kg,体重，每天葡萄,糖,的供给量不宜超过,300g400g,，约占总能量的,50%60%,。,经周围静脉输入时，浓度不宜超过,20%,胰岛素不足时需补充胰岛素,脂肪乳：,脂肪乳剂的,pH,为,8,左右。,脂肪占总热量,1/3-1/2,，约,35-50%,。,1g,脂肪产生,9Kcal,热量，临床一般按,1g,脂肪对应,10Kcal,热量计算。,注：除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。,氨基酸,1,、需要量,0.8-1.2g/kg.d,2,、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用,3,、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害,单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成,加重中枢神经系统、,肾脏代谢负担，可能造成并发症,热氮比,热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比,150,：,1,。,6.25g,蛋白质（或氨基酸）含有,g,氮质,例如总热量,1500kcal,，,那么需要补充的含氮量,1500/150=10,则需静点氨基酸量是,10*6.25=62.5g,总结：PN中的热量分配,非蛋白热卡,(NPC):,占,85%,碳水化合物（糖）：占,NPC 50-70%,（,200-300g/d,）,脂肪（乳化脂肪）：占,NPC 30-50%,（,50-100g/d,）,蛋白质（氨基酸）：,15%,（,50-80g/d,）,热氮比：,100-150kCal,：,1gN,糖脂比：,7,：,35,：,5,电解质,10%NaCl,：,50-90ml/d(5-9,支,),高血压病人减量；,K,：应见尿补钾，,10%KCl 30ml,（三支）,/d,；,Mg,：,25%MgSO4 10ml/d,；,Ca,：,10%,糖钙,10ml/d,；,P,：格列福斯,10ml,。,维生素,水溶性维生素：水乐维他,脂溶性维生素：维他利匹特,每天一支即能满足生理需要量,理论上，短期禁食者可不补充脂溶性维生素，且其在体内有贮蓄，用量不宜过大,微量元素,生物体内的元素含量占体重,0.01%,以下者称微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷,8,种（一说有,14,种）。,接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过,4,周则必须给予补充。,安达美：,10ml,（,1,安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙,5mmol,，铁,50,mol,，锰,40,mol,，镁,1.5mmol,，锌,20,mol,，铜,5,mol,，氟,50,mol,，碘,1,mol,，氯,13.3mmol,。,单一氨基酸制剂,-,谷氨酰胺（,GLN,）,是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶）合成的前体。,帮助肝脏及肾脏清除体内废物，促进氮平衡，防止细菌移位及毒素入血。,抗炎作用：与白细胞增殖有关，增强机体防御能力，并帮助其他免疫细胞杀灭细菌。,谷氨酰胺（,GLN,）：,是小肠粘膜细胞的主要能量来源，而非葡萄糖，帮助维持消化道功能。,因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%。,举例说明,TPN,液计算方法,一般性禁食卧床患者（,50kg,，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）,TPN,的一般配方,计算总热量,总热量：25-35Kcal/Kg/d,一般取最低 5025=1250 Kcal,计算氨基酸,有两种算法：,按公斤体重：,0.8-1.2g/kg/d,本患按第一种算法：,0.850=40g,按热氮比算：,N,：,R=1:150,，,aa,（,g,）,=,（,Q/150,）*,6.25,第二种算法：,1250/150=8.3,，,8.36.25=51.9g,计算脂肪乳,脂肪占总热量的,1/3-1/2,可让脂肪乳提供,50%,能量，即,125050%=625Kcal,，每克脂肪产,10kcal,热量，则,30%,脂肪乳用量：,6251030%=208ml,，,最终,30%,脂肪乳,2,瓶，,提供热量,600kcal,，占总热量,48%,包装及组成,包装分为内袋与外袋，在内袋与外袋之间放置氧吸收剂。内袋由二条可剥离封条分隔成三个独立的腔室，分别装有,葡萄糖注射液,、氨基酸注射液及,脂肪乳注射液,。,葡萄糖：11%葡萄糖,氨基酸：氨基酸（凡命18）+电解质,脂肪乳：长链脂肪乳（英脱利匹特）,卡文,Kabiven,TM,液体量,1920ml,1440ml,总能量,1400kcal,1000kcal,氨基酸,45g,34g,氮,7.2g,5.4g,葡萄糖,130g,97g,脂肪,68g,51g,Na,+,43mmol,32mmol,K,+,32mmol,24mmol,Mg,2+,5.3mmol,4mmol,Ca,2+,2.7mmol,2mmol,Cl,-,62mmol,47mmol,HPO,4,2-,14mmol,11mmol,渗透压约,750 mosm/L,卡文,的优势,全合一的应用：使营养物质的代谢利用率更高，明显改善治疗效果,更有效：,改善氮平衡作用明显优于单瓶输注,更安全：,对肝功能影响及污染危险性明显减少,卡文,的优势,患者的依从性更好：,脂肪乳被稀释后，静脉炎的发生相对较少。,此外，各种营养物质均匀进入，避免了血糖波动,卡文,的缺点,所用脂肪乳为,长链脂肪乳,不宜长期输注,热卡配比（糖脂比、热氮比）固定，无法调整,电解质含量偏低，需另行添加,不含维生素、谷氨酰胺、鱼油等,需另行添加,性价比低,长链脂肪乳有其非常好的耐受性，并且包括两种,必需脂肪酸,：,亚油酸,(N-6),和亚麻酸,(N-3),，可以很好的为机体提供必需脂肪酸。但由于负反馈机制的影响：长链脂肪乳供能慢，血浆甘油三酯较高，会导致肝脏的浸润，形成脂肪肝。过多的多不饱和脂肪酸含量过高，也会对免疫系统，肺功能及脂质过氧化等造成一定的影响。由此，产生了中长链脂肪乳剂。,脂肪乳,碳链长度,长链脂肪乳（英脱利匹特,）,中,/,长链脂肪乳（力文等）,优势,输液耐受性较好,包括必需脂肪酸：亚油酸,/,亚麻酸,优势,不依赖肉毒碱转运入线粒体,氧化代谢快供能迅速,肝脏耐受性更好,劣势,供能慢,依赖肉毒碱转运入线粒体,肝功能损害,劣势,MCT,水解过快发热,MFA,（,C8,辛酸）的中枢神经系统毒性,不提供,EFA,（必需脂肪酸）,必须与,LCT,合用,生酮作用,脂肪乳的进展,长链脂肪乳,(,英脱利匹特,),第一代,物理混合,LCT/MCT(,力能,力保肪宁,),第二代,结构性,LCT/MCT(,力文,),第二代,第三代脂肪乳剂,-3,鱼油脂肪乳,对于手术患者：,降低感染并发症发生率,降低,SIRS,的发生率,改善肝功能,缩短,ICU,住院时间及总住院时间,对于危重患者：,降低再手术率,发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎症反应,改善呼吸及肾脏功能,缩短,ICU,住院时间及总住院时间,肝用氨基酸,含有大量的支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸），而芳香氨基酸较少,肝性脑病、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及亚急性与慢性重型肝炎引起的氨基酸代谢紊乱，是慢性严重肝功能衰竭者的必需营养补充品。,常用制剂：肝安（15AA)等,肾用氨基酸,含8种必需氨基酸和少量组氨酸等,蛋白摄入量低，但已满足身体对蛋白需求,减少因比例不当所致氮代谢产物增加,增加蛋白合成，减轻氮质血症,肾用氨基酸,适用于,慢性非终末期肾功能衰竭患者,非高分解状态的急性肾功能衰竭,常用制剂,复合氨基酸9R注射液（肾安，肾必氨 5.53%）,TPN,的途径选择,外周静脉：营养液容量小、,浓度不高（,850mOsmol/L,），,或接受,PPN,支持时采用,中心静脉：液体量较大，,浓度较高,长期依赖,PN,的患者可放置,PICC,谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,