失语症的评定与治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,失语症的评定与治疗,1,两个概念,言语（,speech,）,:,是音声语言（口语）形成的机械过程。需要有正常的构音器官结构和言语产生有关的神经和肌肉的活动。,语言（,language,）：是人类社会众约定俗成的符号系统。通过运用这些符号达到交流的目的。包括表达、理解、书写、阅读以及姿势语言等等。,2,后天性,非大脑损伤性,-,传导路：假性球麻痹,锥体外系疾病,共济失调,-,外周神经：真性球麻痹,-,效应器：聋哑,大脑损伤性,-,器质性：失语症,非失语性：智力障碍,意识障碍,-,功能性：精神障碍,先天性,语言发育迟滞,语言障碍的分类,3,4,右利手患者中左大脑半球支配语言至少占,95%,左利手患者中左大脑半球支配语言至少占,66%,左利手患者众右大脑半球支配语言至少占,30%,双侧大脑半球支配言语功能所占百分比极小，并且极少见于右手。,5,左利手的右半球支配明显低于右利手,真正的右利手右半球支配罕见,左利手双侧半球支配常见,如何判断左右利手？,6,定义,失语症是由于大脑功能受损所引起的语言功能丧,失或受损。常见的病因有脑血管病、脑外伤、脑肿,瘤、感染等，脑血管病是其最常见的病因。至少三,分之一以上的脑卒中患者可产生各种言语障碍。,7,临床表现,（一）听觉理解障碍,语义理解障碍,语音辨识障碍,8,产生机制,语音感知,词汇识别,确定语法关系,建立多维语意图式,篇章理解,听觉,音质辨认,记忆库,9,1,接受障碍：纯词聋，书面语理解正常。颞横回深部。,2,感知障碍：口语、书面语理解障碍。颞上回后部。,3,词义障碍：能感知语音信号，正确复述，但不解其义。,颞顶分水岭区。,4,句法障碍：对句法词和词序理解障碍。额下回后部。,5,特殊范畴障碍：特殊语义范畴明显地保留或明显地受,损。外侧裂周区。,常见听理解障碍的类型,10,听力检查,非语音辨别,语音辨别,书面语检查,失语,正常,正常,不正常,不正常,纯词聋,正常,正常,不正常,正常,听失认,正常,不正常,不正常,正常,皮质聋,不正常,不正常,不正常,正常,听理解障碍的鉴别诊断,11,（二）口语表达障碍,自发言语,复述,命名,12,1.,语量：,70-260,字,/,分钟，一般,100,字,/,分钟,2.,韵律：发音的轻重、快慢、高低及停顿,3.,发音：皮层性构音障碍（语音解体、言语失,用），难以模仿,4.,用力程度：用呼吸、表情、手势、姿势辅助发音,的程度,5.,短语长度：言语停顿间的字数，正常,3-4,个,6.,找词：见于所有失语者，名、动、形容词,7.,文法：组合能力,8.,强迫言语：解释性,9.,错语：语音替代，语义替代，新语,自发言语,13,分类,非流利性,(NF),流利性,(F),语量,小于,50,字,/,分钟,大于,100,字,/,分钟,发音,异常,正常,韵律,异常,正常,用力程度,费力,轻松,短语,1-2,个字,3-4,个字以上,用词,实词,缺乏实词,文法,无,有,强迫言语,无,有,错语,少见,常见,14,组合系统：连贯话语,额叶,言语编码,聚合系统：选择音位、词汇、语义,颞顶叶,例如 我 吃 饭。,你 看 书。,他 割 草。,NF,F,15,Wernick,区 弓状纤维,Broca,区,听传导路 皮质脑干束,听感受器,口咽喉肌肉,复述,16,复述障碍,1.,复述错误或不能,2.,强迫性复述（模仿言语）,3.,语言完成现象,17,命名,特点,语音提示,语义提示,定位,表达性,命名障碍,启动困难,接受,不确定,额叶,选字性,命名障碍,遗忘字符,不接受,接受,颞叶,词义性,命名障碍,词义丢失,不接受,不接受,顶叶,18,（三）阅读,因大脑病变致阅读能力受损称失读症。,形，音，义失读,形，音，阅读障碍,形，义，失读,失读患者对文字的阅读理解也表现在语句的层级上，,能正确朗读文字，文字与图匹配也正确，当组成句后不,理解。,19,1.,形音义失读,:,不能朗读和配画。,颞上回后部。,2.,形音失读：不能朗读，能配画。,额叶后部。,3.,形义失读：能朗读，不能配画。,颞顶枕交界区。,4.,句法失读：能朗读和配画，不理解句子。,额下回后部。,20,不同类型失读症特点的比较,后部失读,中部失读,前部失读,阅读,纯失读,失读伴失写,句法失读,听写,无失写,严重失写,严重失写,抄写,困难,较听写好,困难,非视觉途径,有帮助,无帮助,无帮助,口语,正常,流利型失语,非流利型失语,定位,枕叶,颞顶叶,额叶,21,（四）书写,书写不仅涉及到语言本身，而且还有视觉，听觉，,运动觉，视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障,碍时，要判断书写障碍是否是失语性质，检查项目包括自,发性书写，分列书写，看图书写，写句，描述书写，听写,和抄写。失语症的书写常见于以下几种表现：,22,小写症,运动性书写障碍,震颤性书写,23,视空间性失写,24,惰性失写,25,构字障碍,语言性书写障碍,26,字词错写,27,语法错误,28,联合皮质,语言运动中枢,弓状纤维,语言感觉中枢,语言传出 语言传入,经皮质性,皮质性,皮质下性,语言障碍的分类和机制,-,房屋模式,29,失语诊断思路,失语,非流利性 流利性,复述,+,复述,-,复述,+,复述,-,理解,+,理解,-,理解,+,理解,-,理解,+,理解,-,理解,+,理解,-,经皮质运动性,Broca,命名性 传导性,经皮质混合性 完全性 经皮质感觉性,Wernicke,30,汉语失语症主要类型,Broca,失语,Broca Aphasia,BA,Wernicke,失语,Wernicke Aphasia,WA,完全性失语,Global Aphasia,GA,传导性失语,Conductive Aphasia,CA,纯词聋,Pure Word Deafness,纯词哑,Pure Word Dymbness,经皮质运动性失语,Transcortical Mortor phasia,TCMA,经皮质感觉性失语,Transcortical Sensory Aphasia,TCSA,混合性经皮质失语,Mixed Transcortical Aphasia,命名性失语,Anomic Aphasia,AA,皮质下失语,Subcortical Aphasia SCA,失读症,Alexia,失写症,Agraphia,31,约,30%,的失语无法明确归于哪一类。,非流畅性失语和流畅性失语的二分法。,主要失语症的病灶部位和言语障碍特征，见表：,32,典 型 失 语 类 型 和 特 征,评价方面,Broca,失语,Wernicke,失语,传导性失语,命名性失语,完全性失语,谈话,非流畅电报式语言,流畅、混乱语、错语,流畅、错语,流畅、回避,非流畅或沉默,命名,障碍,障碍、有错语,有个体差、不确定,障碍,障碍,听理解,几乎保留,严重障碍,保留,保留,障碍,复述,障碍,障碍,障碍,保留,障碍,阅读理解,障碍,障碍,有个体差、不确定,保留,障碍,书写,障碍,障碍,有个体差、不确定,保留,障碍,合并症状,右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状,除视觉异常外几乎无其它症状,有时无其它症状、有时双侧失用、右半侧麻痹、右半身感觉障碍、右偏盲,多数无肢体障碍、右偏盲,右侧偏瘫、右半身感觉障碍,定位,左额叶,颞上回或顶叶下部,左颞叶或左顶叶,有个体差、不确定,左额、颞、顶叶结合,33,检查和评价,经 皮 质 性 失 语,经皮质运动性失语,经皮质感觉性失语,混合性经皮质性失语,谈话,命名,听理解,复述,阅读理解,书写,非流畅,有障碍,保留,好至非常好,保留,常严重障碍,流畅,障碍,严重障碍,好或极好,障碍,障碍,非流畅,障碍,严重障碍,相对好,障碍,障碍,合并症状,大多右侧偏瘫,瘫痪轻和短暂常有轻度感觉异常,常有偏瘫或伴有偏身感觉障碍,病变部位,优势半球,Broca,区的前部或上部、额下回中部或前部,优势半球后部、顶、颞或颞顶分水岭区,优势半球分水岭区大片病灶,34,皮质下失语,以上所述的失语症类型称为典型性失语，这些失语与,大脑皮质言语中枢或连接皮质区的传导束中断的损害密切,相关。,常见类型有丘脑性失语和基底节性失语。此类失语在,表现上与以上类型失语症相比缺乏典型性，所以又称为非,典型性失语。,35,失语症评定,是否有失语症及程度，鉴别各类失语，制定治疗计划。专门目的包括病因学，认知和交,往能力方面的研究。听觉理解和口语表达是语,言最重要的方面，应视为检查的重点。,36,国际上常用的失语症检查法,波士顿诊断性失语症检查（,BDAE,）,此检查是目前英语国家普遍应用的标准失语症检查。此检查由,27,个分测验组成，分为五个大项目，会话和自发性言语，听觉理解，口语表达，书面语言理解书写。该测验能全面测出语言各种模式的能力。但检查需要的时间较长。,37,日本标准失语症检查（,Standard language Test of,Aphasia,，,SLTA,）是日本失语症研究会设计完成，检查包,括听、说、读、写、计算五大项目组成，共包括,26,个分,测验，按,6,阶段平分，在图册检查设计上以多图选一的形,式，避免了患者对检查内容的熟悉，使检查更加客观。,此方法易于操作，而且对训练有明显指导作用。,38,西方失语症成套测验（,WAB kertesz 1983,）是较短的,BDAE,版本，检查时间大约,1,小时，该测验提供一个总分,称失语商,(AQ),，可以分辨出是否为正常语言。,WAB,还可,以测出操作商,(PQ),和皮质商,(CQ),前者可了解大脑的阅,读、书写、运用、结构、计算、推理等功能；后者可了,解大脑认知功能。该测验还对完全性失语、感觉性失语,、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。,39,汉语标准失语症检查,亦称中国失语症检查法（,CRRCAE,），此失语检查,是参考了日本的标准失语症检查，在,91,年经中国康复,中心语言治疗科按照汉语的语言特点设计，,1990,年编,制完成，至今已对,151,例正常人和非失语症患者进行了,测试得出常模，正式用于临床。,40,此检查由,30,个分测验组成，分为,9,个大项目，包括听,理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写,和计算。此检查只适合成人失语症患者。在大多数项目中,采用了,6,等级评分标准，在患者的反应时间和提示方法都有,比较严格的要求，除此之外，还设定了中止标准。本检查,是通过语言的不同模式来观察反应的差异，为避免检查太,繁琐，在一些不同项目中使用了相同词语。,41,失语症严重程度评定,BDAE,失语症严重程度分级标准,0,级：无有意义的言语或听觉理解能力,1,级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要,听者去推测、询问或猜测；可交流的信息范围有限，听者,在言语交流中感到困难。,2,级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但,对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者,都感到进行言语交流有困难。,42,3,级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论,几乎所有的日常问题。但由于言语和（或）理解能力的,减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。,4,级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和,言语表达尚无明显限制。,5,级：有极少可分辨得出的言语障碍，患者主观上可,能有点困难，但听者不一定能明显觉察到。,43,脑功能康复的理论依据,44,失语的治疗,条件和要求：,场所,对于脑外伤或脑血管病急性期患者，当病情,许可时，可以在床边进行训练。当病人可以借助,轮椅活动时，就到训练室进行训练。要尽量避开,视觉和听觉上的干扰，最理想的是在有隔音设施,的房间内进行。成人治疗的房间不要太大，一般,10,平方米即可。,45,形式,原则上以一对一训练为主，有时要进行集体训练,可请心理治疗，作业治疗，社会工作者一起参加，这种训练可以增加患者的自信心和兴趣。,46,治疗次数和时间,可以根据训练者和患者人数而定，一般一,次半小时至一小时，住院患者每周,3-5,次，门诊,的患者可以间隔长一些时间。为使患者更好的,康复，还应对患者家属提供指导。,47,治疗原则有以下几点：,以语言机能改善为目的,提高信息传达能力,以家庭指导和环境调整为中心，促进语言能,力的改善,48,治疗途径和方法,（一）以改善语言机能为目的,阻断去除法,患者基本保留了语言能力，而语言的,运用能力存在障碍，通过训练可使患者重新获得语言,的运用能力。,Schuell,的刺激疗法,刺激法与认知心理学方法结合。,49,程序介绍法,将刺激的顺序分成若干阶段，对刺激的,方法和反应的强化严格限定，使之有再现性并测定正答,率。,脱抑制法,利用患者保留的机能，如唱歌等。,50,机能重组,通过对被抑制的通路和其它通路的训练,使机能重新组合，达到语言运用。,非自主语言的主动控制,（二）实用交流法 （,PACE,）,（三）代偿法（手势、交流板）,51,失语症刺激疗法,（一）,Schuell,刺激法主要原则,Schuell,刺激法的机理和原则很多，但主要,原则可以归纳为以下,6,条：,52,失语症,Schuell,刺激疗法的主要原则,-,刺激原则 说明,-,利用强的听觉刺激 是刺激疗法的基础，因为听觉模式在语言过程,中居于首位，而且听觉模式的障碍在失语症中,也很突出。,适当的语言刺激 采用的刺激必须能输入大脑，因此，要根据失,语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激,难度上要使患者感到有一定难度但尚能完成,为宜。,多途径的语言刺激 多途径输入，如给予听刺激的同时给予视，触,嗅等刺激（如实物）可以相互促进效果。,53,反复利用感觉刺激 一次得不到正确反应时，反复刺激可能可以提,高其反应性。,刺激应引出反应 一项刺激应引出一个反应，这是评价刺激是否,恰当的唯一方法，它能提供重要的反馈而使治,疗师能调整下一步的刺激,。,正确反应要强化以 当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定（正,及矫正刺激 强化）得不到正确反应的原因多是刺激方式不,当或不充分，要修正刺激。,54,治疗课题的选择,按语言模式和失语程度选择课题，原则上是轻症,者可以直接改善其功能为目标，而对重症者则重点放,在活化其残存功能或进行实验性的治疗。,55,按语言模式和失语程度选择课题,语言模式,程度,训 练 课 题,听理解,重度,单词与画、文字匹配、是或非反应,中度,听短文做是或非反应，正误判断，口头命令,轻度,在中度基础上，文章更长，内容更复杂（新闻理解 等）,读解,重度,画和文字匹配（日常物品，简单动作）,中度,情景画、动作、句子、文章配合，执行简单书写命令读短文回答问题,轻度,执行较长文字命令，读长篇文章（故事等）提问,说话,重度,复述（单音节、单词、系列语、问候语）称呼（日常常用语、动词、唤语读单音节词等）,中度,复述（短文）读音（短文）称呼，动作描述（动词的表现，情景画，漫画描述）,轻度,事物的描述，日常生活话题的交谈,书写,重度,姓名、听写（日常物品单词）,中度,听写（单词,-,短文）书写说明,轻度,听写（长文章）、描述性书写、日记,其它,计算（练习、钱的计算）写字、绘画、写信、查字典、写作、利用趣味活动等均应按程度进行。,56,不同类型失语症的重点训练课题,失语症类型,训练重点,命名性失语,口语命名、文字称呼,Broca,失语,文字、构音训练,Wernicke,失语,听理解、会话、复述,传导性失语,听写、复述,经皮质感觉性失语,听理解（以,Wernicke,失语为基础）,经皮质运动性失语,以,Broca,失语课题为基础,57,交流效果促进法,(PACE),适应症,各种类型和程度尤其是重症失语症。,治疗原则：,58,交流效果促进法,的原则,交换新的未知信息,表达者将对方不知的信息传递对方。利用多张信息卡，患者和治疗者随机抽卡，然后 尝试将卡上信息传递给对方,自由选择交往手段,不限于口语，如书面语、手势、绘画等手段,平等分担会话责任,表达与接收者在交流时处于同等地位，会话任务应来回交替进行,根据信息传递的成功度进行反馈,患者作为表达者治疗者作为接受者时，要给予适当的反馈，促进患者表达方法修正和发展,59,具体方法,将一叠图片正面向下放在桌上，训练者与患,者交替摸取，不让对方看见自己手中图片的内,容，利用各种表达方式（如呼名、描述语、手势等）将信息传递给对方。接受者通过重复确认、猜测等质问等方式进行适当反馈。,60,交流效果的评价,-,评价分 内 容,-,5,首次既将信息传递成功,4,首次传递信息未能令接受者理解，再次传递获得成功,3,通过多次发问或借助手势、书写等代偿手段将信息传递成功,2,通过多种发问等方法，可将不完整的信息传递出来,1,虽经多方努力，但信息传递仍完全错误,0,不能传递信息,U,评价不能,-,61,代偿手段,手势语,描画,交流板,62,63,计算机训练系统的应用,对脑卒中患者在无人介入下计算机辅助治疗自主行为的评价。,脑卒中患者利用计算机辅助治疗的可行性同大脑损伤部位的关系。,计算机辅助治疗对于句法、词法加工模式纠正效果的评价。,64,言语软件在失语症言语障碍或书写障碍中的作用,计算机辅助训练对慢性失语症患者找词和交流能力改善的作用。,65,治疗效果,失语症治疗具有在一定时期反复应用的特点。,减轻治疗师的劳动强度。提高效率。,利用言语识别软件对失语患者特殊发声的识别及在认识。,辅助患者进行言语交流。,增加训练的趣味性。,66,失语症的预后相关因素,训练开始期 越早越好,年龄 越年轻越好,轻重程度 轻度好,原发疾病 脑损伤范围小，初次脑卒中的好，脑外伤比脑卒中好,合并症 无合并症者好,利手 左利或双利比右利者好,67,失语类型 表达障碍为主比理解障碍为主者改善好,智能水平 智商高者比低者好,自纠能力 有自纠能力和意识者好,性格 外向性格者好,Broca,失语、经皮质运动失语、传导性失语、命名性失语比其他类型失语症的预后好,68,脑出血引起的失语比脑梗塞引起者好,如果能接受长期和强化训练比较好。,身体没有感觉损伤效果好,家属和本人对恢复的愿望高的好。,69,注意事项,1.,反馈的重要性,这里所说的,“,反馈,”,是指训练过程中，患者对自己,的反应有意识的认识（如指出图片或发出声音等。有,两种意义，一是对自己所进行的活动有意识客观地把,握，另一个是能认识到反应正确与否）。,70,2.,合并症,由原发病引起的注意力，观察力，抑郁，过度紧张，经,常存在，在这种情况下，要注意与患者的说话方式和调整环,境。,3.,确保交流手段,语言是交流的工具，对于重症患者，首先要用手势，笔,谈，交流板等交流工具，尽量建立基本的交流。特别对失语,症患者有很大意义。,71,4.,要重视患者本人的训练,训练效果原则上与训练的时间成正比，因此，要,充分调动患者和其家属的积极性，配合训练。训练的课,题和内容可以一样，让患者自己训练，但要变换形式。,72,5,注意观察患者的异常反应,治疗开始前要了解患者原发病及合并症方面的资料,以及可能出现的意外情况。另外要经常注意患者的身体,情况，病房人员的介入量，运动疗法，作业疗法训练内,容等。特别要注意患者的疲劳表情。训练时如发现与平,时状态不同绝不要勉强训练,73,言语失用,言语失用是不能执行自主运动进行发音和言,语活动。而且这种异常是在缺乏或不能用言语肌,肉的麻痹、减弱或不协调来解释的一种运动性言,语障碍，或者说是一种运动程序障碍。,74,病因,言语失用的病因是由于脑损伤,大部分患者为左,大脑半球的损害涉及到第三额回。言语失用可以单独,发生，也可以伴随其它语言障碍，常常伴随运动性,失语。,75,言语特征,1,）随着发音器官运动调节复杂性增加，发音错误增加。,2,）词的开头为辅音比在其它位置发音错误多。,3,）重复,朗读相同的材料时，倾向出现,一致的错误发音。,4,）模仿回答比自发性言语出现更多发音错误。,5,）发音错误随着词句难度的增加而增加。,76,评价,元音顺序（,1,、,2,、,3,要说五遍）,1.,（,a-u-i,）,3.,词序（复述爸爸、妈妈、弟弟）,正常顺序 正常顺序,元音错误 元音错误,摸索 摸索,2.,（,i-u-a,）,正常顺序,元音错误,摸索,4.,词复述（啪嗒洗手、你们打球、不吐葡萄皮）,正常顺序,元音错误,摸索,77,言语失用治疗,掌握每个辅音发音的位置。,迅速重复每个辅音加,“,啊,”,，以每秒,3-4,次为标准。,用辅音加元音方式建立音节，如,fa,、,fa,、,fa,、,fa,一旦掌握了稳定的自主发音基础和基本词汇，便试图说复杂的词，原则上还是先学会发词中的每个音、音节、最后是词。,78,口失用评价,1,鼓腮,4.,缩拢嘴,正常,_,正常,_,摸索,_,摸索,_,2,吹气,5.,摆舌,正常,_,正常,_,摸索,_,摸索,_,3,咂唇,6.,吹口哨,正常,_,正常,_,摸索,_,摸索,_,79,口失用治疗,1,喉活动技巧,发,“,澳,”,让患者边听边看和模仿。利用触觉让,患者感到声带震动。,2,舌活动技巧,伸舌、舌摆动、张口闭口活动技巧,3,言语活动技巧,唱歌、系列语、问候语等。,80,谢谢！,81,