慢性肾脏病贫血指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,KDIGO,慢性肾脏病贫血,临床实践指南,李 林,解放军肾脏病研究所,上海长征医院肾脏病医院,.,Hb14,13,12,11,10,9,8,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011,KDOQI,1997,EBPG,1999,CSN-Canada,1999,CARI,2000,CVD,No CVD,KDOQI,2001,UK,2002,CARI,2003,CVD,No CVD,EBPG,2004,KDOQI,2006,2007,肾性贫血治疗的临床实践指南,Locatelli et al.,Nephrol Dial Transplant,2004;19(Suppl 2):1-43,NKF-KDOQI.,AJKD,2001;37(Suppl 1):S182-238;NKF-KDOQI.,AJKD,2006;47(Suppl 3):S11-145,CARI.www.cari.org.au/dialysis_bht_updating.php,2005,Renal Association.www.renal.org/Standards/Renal Standards_2002b.pdf,2002,CSN.csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf,1999,UK NICE,2006,中国共识,2010,KDIGO,2011,.,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估,铁剂治疗贫血,促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血,输注红细胞治疗贫血,.,贫血检测的频率,1.1-1.2,CKD,患者,以下情况检测,Hb,（未分级）,无贫血,贫血，未使用,ESA,CKD1-2,存在临床症状,存在临床症状,CKD3,1,次,/,年,1,次,/3m,CKD4-5,非透析,2,次,/,年,CKD5,，,PD,1,次,/3m,CKD5,，,HD,1,次,/m,.,贫血的诊断（未分级）,1.3.1,成人,CKD,患者：,男性：,Hb13.0g/dL,女性：,Hb12.0g/dL,1.3.2,儿童,CKD,患者：,0.54.99,岁：,Hb11.0g/dL,511.99,岁：,Hb11.5g/dL,1214,岁：,Hb100ng/ml(1D),.,铁剂治疗,铁缺乏可导致贫血和,ESA,反应低下,即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高,Hb,水平,最佳的,Hb,水平、,ESA,剂量和铁剂剂量尚不清楚,.,铁剂治疗,TSAT,和血清铁蛋白对,CKD,患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限,推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性,.,铁剂治疗,开始治疗需基于患者需要提高,Hb,，改善症状，避免输血,初始,ESA,治疗可导致铁缺乏,常规剂量：口服铁剂,200mg,元素铁,/,日,静脉铁剂 初始疗程约,1g,.,体内铁状态评估,2.2.1,ESA,治疗时，至少每三个月评估铁状态,(TSAT,和铁蛋白,),一次,，包括已接受铁剂治疗的患者,，以决定,是否继续使用铁剂治疗。,2.2.2,初始或增加,ESA,剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（,TSAT,和铁蛋白）。,.,铁剂治疗的注意事项,2.3,初始静脉,用,右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗,时,，建议输注后应监测患者,60,分钟，同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。,2.4,当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。,.,铁剂治疗注意事项,任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应,尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕,铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质,铁剂过量会导致抗感染能力受损,.,铁剂治疗注意事项,人体组织内铁过量与感染病程相关,铁过量被认为是获得感染的危险因素之一,尽管,CKD,患者中数据矛盾，仍应提高警惕,.,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估,铁剂治疗贫血,促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血,输注红细胞治疗贫血,.,ESA初始治疗,3,.1,推荐在初始,ESA,治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正,因素,（包括铁缺乏和炎症状态）。,3,.2,在初始和持续,ESA,治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险（例如：中风、血管通路,失功,和高血压,）。,.,3,.3,CKD,合并活动性恶性肿瘤患者，应用,ESA,治疗时应提高警惕，尤其是预期,可,治愈的恶性肿瘤患者或中风患者。,ESA初始治疗,.,3,.4.1,Hb,10.0g/dL,（,100g/L,）的成人非透析患者，不建议开始,ESA,治疗。（,2D,）,3,.4.2,Hb,10.0g/dL,（,100g/L,）的成人非透析患者，建议需根据患者,Hb,下降程度,、需要,输血的风险、,ESA,治疗的风险和贫血,导致的,症状，决定是否开始,ESA,治疗。（,2C,）,ESA初始治疗,.,ESA初始治疗,3,.4.3,成人,CKD5D,期患者，为避免,Hb9.0g/dL,（,90g/L,）以下，建议,Hb,在,9.0-10.0g/dL,（,90-100g/L,）时开始使用,ESA,治疗。,部分患者,需要更高的,Hb,浓度,改善其生活质量，,Hb,高于,10g/dL,（,100g/L,）时,也可以,开始,ESA,治疗,，因此,ESA,初始,治疗需要个体化。,.,纠正重度贫血（,Hb9g/dL,）,强有力的证据（生活质量和输血）,安全性评估尚不充分,仅有一个临床试验（,CESG,1990,）研究,CKD5D,血透患者不同,Hb,目标值,严重贫血（,Hb11g/dL,）,vs.,安慰剂,两组间生活质量无统计学差异,ESA初始治疗,.,肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用,ESA,治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的）,副作用导致肿瘤的临床试验与,TREAT,的事后分析一致,ESA,的初始治疗时,Hb10g/dl,，仍有部分患者准备承担风险,有机会获得更好的生活质量,vs.,危害的风险,ESA初始治疗,.,ESA的维持治疗,3,.5,总体来说，成人,CKD,患者不建议应用,ESAs,治疗维持,Hb,11.5g/dl,（,115g/L,）。,3,.6,所有成人患者，不建议应用,ESAs,将,Hb,升高至,13.0g/dL,（,130g/L,）。,.,ESA的维持治疗,与初始治疗的推荐一致,无证据证实,Hb11.5g/dl,时，优势大于风险,ESA,维持时,Hb11.5g/dl,，仍有部分患者需要准备承担风险,强有力的证据证实,Hb13g/dl,时风险多于优势,.,ESA的维持治疗,3,.7.1,所有,CKD,儿童患者，建议根据患者情况选择,ESA,初始治疗的,Hb,浓度，包括考虑其潜在优势（例如：改善生活质量、入学,/成绩,、避免输血）和潜在风险,3,.7.2,所有接受,ESA,治疗,的,儿童,CKD,患者，建议,Hb,目标,浓度,介于,11.0-12.0g/dL,（,110-120g/L,）。,.,ESA,的,维持治疗,意见声明缺乏临床试验证据,受到成人临床试验结果的影响,注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展的不同）,.,ESA的剂量,3,.8.1,推荐根据患者,Hb,浓度、体重和临床情况决定,ESA,初始治疗的剂量。,3,.8.2,推荐根据患者,Hb,浓度、,Hb,浓度变化,速度,、目前,ESA,剂量和临床情况调节,ESA,剂量,.,ESA的剂量,3,.8.3,必需下调,Hb,浓度时，建议减少,ESA,剂量而非,停用,ESA,。,3,.8.4,以下情况时需重新评估,ESA,剂量：,患者存在,ESA,相关副作用,患者合并急性或进展性疾病，可能导致,ESA,无,反应,.,ESA的剂量,ESA,治疗的目标是,Hb,浓度增加,1-2g/dL/m,常规初始剂量,epoetin,：,20-50 IU/Kg,每周三次,darbepoetin,：,0.45 ug/Kg,每周一次 或,0.75 ug/Kg,每两周一次,.,ESA的用药方法,3.9.1,对于,CKD5HD,和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射,ESA,。,3.9.2,CKD,非透析和,CKD5PD,患者，建议皮下注射,ESA,。,3,.10,建议根据,CKD,分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、,ESA,类型，决定,ESA,治疗的频率。,.,ESA的用法,门诊和腹透患者：皮下注射,短效,ESA,：皮下注射优于静脉注射,长效,ESA,：皮下注射与静脉注射相当,CKD5HD,患者一般更倾向于选择静脉注射,.,ESA的类型,3,.11.1,推荐,根据,药代动力学、安全性、临床疗效、费,用,和可获得性，来选择,ESA,的类型。,3,.11.2,建议,只使用由,独立,的监管,机构批准的,ESAs,，,包括其生物仿制品,。,.,ESA的类型,无证据显示任何品牌的,ESA,对患者预后的影响有差异,生物仿制品与原始的,ESA,不同，可能与安全性降低有关（抗体形成）,管理机构开展生物仿制品的特殊登记,.,监测频率,3.12.1,ESA,治疗初始阶段，至少每月监测,Hb,浓度,3.12.2,CKD,非透析患者，,ESA,治疗维持阶段至少每,3,个,月监测,Hb,浓度,一次,。,.,监测频率,3.12.3,CKD5D,患者，,ESA,治疗维持阶段至少每月,一次,监测,Hb,浓度。,3.12.4,ESA,治疗阶段，每三个月评估铁状态（,TSAT,和铁蛋白）,一次,，包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。,.,监测频率,初始治疗期间应充分监测,Hb,监测频率影响剂量调整的准确性,支持缩短监测间期的因素：,Hb,浓度不稳定或不在目标范围内的患者,HD,患者,支持延长监测间期的因素：,Hb,浓度稳定或达标,腹透或非透析患者,希望减少化验费用或不便,.,ESA治疗反应低下,3,.13.1,定义：,若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，,Hb,浓度与基线相比未增加。,3,.13.2,ESA,反应,低下,患者，建议避免反复增加,ESA,剂量,，不,超过根据体重计算的初始,剂,量的两倍。,.,获得性ESA反应低下,3,.14.1,定义：,稳定剂量的,ESA,治疗后，为维持稳定的,Hb,水平需要两次增加,ESA,剂量,，,且增加量超过,原,稳定剂量的,50%,。,3,.14.2,建议避免反复增加,ESA,剂量,，不,超过稳定剂量的两倍。,.,ESA治疗反应低下的处理,需评估患者是,原发,或获得性,ESA,反应低下，,及,治疗导致,ESA,反应低下的特殊原因。,纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势,:,Hb,水平的下降,如必须维持,Hb,水平，需考虑,ESA,剂量后继续治疗,输血治疗,.,ESA治疗反应低下,相对,ESA,抵抗常见,反应低下患者一般接受更高剂量的,ESA,反应低下与心血管风险和死亡率相关,合并疾病,vs ESA,毒性,由于,ESA,毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的,ESA,.,辅助治疗,3,.16.1,不推荐使用雄激素辅助,ESA,治疗。,3,.16.2,不建议使用维生素,C,、维生素,D,、维生素,E,、叶酸、左,旋,卡尼丁和己酮可可豆碱辅助,ESA,治疗。,.,辅助治疗,雄激素辅助,ESA,治疗，对,Hb,浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势,维生素,C,可能导致,ESA,剂量的增加和限制,ESA,的应用（特别是功能性铁缺乏和,ESA,反应低下），但其安全性研究尚未建立,其他辅助制剂目前无可靠证据,.,纯红细胞再生障碍性贫血的评估,3,.17.1,患者接受,ESA,治疗超过,4,周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的,PRCA,Hb,浓度突然快速下降，下降速率每周,0.5-1.0g/dL,（,5-10g/L,）或,每,1,2,周需要输血,一次,血小板和白细胞计数正常,绝对网织红细胞计数少于,10000/uL,3,.17.2,患者出现抗体介导的,PRCA,时，推荐停止,ESA,治疗,.,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估,铁剂治疗贫血,促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血,输注红细胞治疗贫血,.,输注红细胞治疗慢性贫血,4,.1,处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。,4,.1.1,适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少,受者,致敏的风险。,.,输血治疗,治疗需根据患者的特征权衡输血和,ESA,治疗的优势和风险（长期治疗）,输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响,.,输血的非感染风险,.,输血相关感染疾病的发病率,.,同种致敏作用和迟发型TP,PRA 0%,：中位等待时间,2.5y,PRA 1-19%,：中位等待时间,2.9y,PRA 20-79%,：中位等待时间,4.3y,PRA 80%,：,2005,年统计的患者无法计算中位等待时间,USRDS 2010,.,减少输血后致敏反应的策略,洗涤红细胞,vs.,非洗涤红细胞：无差异,供体特异和,DR,同型输血：疗效不肯定,白细胞过滤：未减少致敏反应,.,输注红细胞治疗慢性贫血,4,.2,处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险：,ESA,治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰竭、,ESA,抵抗）,ESA,治疗的风险多于优势（例如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）,.,输注红细胞治疗慢性贫血,4,.2.1,建议合并非急性贫血,的,CKD,患者，,不应,根据主观的,Hb,阈值，而应该根据贫血症状决定是否输血治疗。,.,贫血的紧急治疗,4,.3,出现,急性临床,症,状时，输注红细胞的优势多于风险，包括以下情况：,需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：急性出血、不稳定冠状动脉,心脏,病）,需要术前快速纠正,Hb,浓度,.,出血时输注红细胞,急性快速失血，未及时控制的出血,估计血液丢失超过血容量的,30%40%,，同时出现严重的失血状态,估计血液丢失超过血容量,25%30%,合并低容量状态,合并共患因素时，更少的血液丢失也可能需要输血,.,围手术期的输血治疗,健康人,Hb 10g/dL,，无输血指证,Hb 7 g/dL:2,个单位红细胞,Hb 100ng/ml,TSAT20%,SF,100ng/ml,，,TSAT,20%,TSAT30%,，,SF,500ng/ml,.,铁剂治疗靶目标值的比较,2007KDOQI,2010,中国专家共识,2011KDIGO,HD-CKD,SF,200ng/ml,TSAT,20%,CHr,29pg/,细胞,SF,200 ng/ml,，且,TSAT,20%,或,CHr,29pg/,细胞,TSAT30%,，,SF,500ng/ml,ND/PD-CKD,SF100ng/ml,TSAT20%,SF,100ng/ml,，,TSAT,20%,TSAT30%,，,SF,500ng/ml,.,rHuEPO治疗靶目标值,2007KDOQI,2010,中国专家共识,2011KDIGO,110,120g/L,，不超过,130g/L,110,120g/L,，建议不超过,130g/L,不建议维持,Hb,115g/L,建议不,130g/L,.,rHuEPO使用时机,2007KDOQI,2010,中国专家共识,2011KDIGO,无,间隔,2,周或者以上连续两次,Hb,检测值均低于,110g/L,，并除外铁缺乏等其它贫血病因,ND:Hb,100g/L,患者,根据,Hb,下降程度,、需要,输血风险、,ESA,治疗风险和贫血症状，决定是否开始治疗,CKD5D:,建议,Hb90-100g/L,时开始,.,rHuEPO初始剂量,2007KDOQI,2010,中国专家共识,2011KDIGO,皮下,:80,120IU/Kg/w,静脉,:120,180 IU/Kg/w,初始剂量保持,Hb/Hct,水平缓慢、稳定升高，在,2,4,个月达到目标值,皮下,:100,120IU/Kg/w,静脉,:120,150IU/Kg/w,初始治疗,Hb,每月增长,10,20g/L,，,4,个月达到目标值,推荐根据患者,Hb,浓度、体重和临床情况决定,ESA,初始治疗的剂量,.,rHuEPO剂量调整,2007KDOQI,2010,中国专家共识,2011KDIGO,治疗,2,4,周，,Hct,比初始值增长,30g/L,或,Hct 8%,或,Hb/Hct,超过目标值，减少剂量,25%,维持剂量约为诱导期的,2/3,维持期,Hb,浓度每月改变,10g/L,，增加或减少剂量,25%,每月,Hb,增长,10g/L,，除外其它原因，增加剂量,25%,每月,Hb,增长,20g/L,，减少剂量,25%,50%,，但不得停用,推荐根据患者,Hb,浓度、,Hb,变化,速度,、目前,ESA,剂量和临床情况调节剂量,需下调,Hb,浓度时，建议减少,ESA,剂量而非,停用,ESA,.,rHuEPO反应低下,2007KDOQI,2010,中国专家共识,2011KDIGO,体内铁储备充分情况下，静脉给予,450IU/Kg/w,或皮下注射,300IU/Kg/w,的,rHuEPO 4,6,个月，不能达到或维持靶目标值,皮下注射,rHuEPO,达到,300IU/Kg/w(20000IU/w),或静脉注射,rHuEPO,达到,500IU/Kg/w(30000IU/w),治疗,4,个月后，,Hb,仍不能达到或维持靶目标值,若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，,Hb,浓度与基线相比未增加,.,谢谢大家,.,