气管插管术课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,气 管 内 插 管 术,气管内插管术目的,气管内插管术适应证、相对禁忌证,插管的方法、操作步骤,拔管指征、方法,意外脱管应急预案,气管内插管术,Trachea encheiresis,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,气管内插管术（目的）,Trachea encheiresis,（保护气道）是建立人工气道、进行人工通气的最常用方法。,（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。,（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。,面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,气管内插管术,适应证,1,心脏停搏需要持续胸外按压。,2,病人神志尚清醒，但有,呼吸窘迫或衰竭的体征,：,PO2,，,PaCO2,，,RR,。,3,病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。,4.,由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。,5.,其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。,6,全身麻醉或使用肌松剂。,喉水肿,急性（喉）咽峡炎,气管粘膜下血肿,主动脉瘤压近或侵犯气管者,有出血向者,相对禁忌证,重要解剖标志,悬雍垂：,在口腔中软腭后缘正中悬垂的小圆锥体，肌质结构，表面覆盖黏膜，平时稍向下垂，进食时随同软腭向上收缩，防止食物由口腔窜入鼻腔。,会厌,：,位于喉头上方的,像树叶形的,半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，吞咽时会厌盖住气管入口防止呛咳。正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。,声门裂,：左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志。借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。,声门开放呈倒置的,“,V,”,形，闭合呈,“,I,”,形。,插管的方法，根据插管途径，分为经,口腔,和经,鼻腔,插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为,明视,和,盲插,两类，病员清醒，则称为清醒插管。,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。,适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管,气管内插管术,物品准备,喉镜,气管导管,其它：管芯、牙垫、喷雾器、,10ml,注射器、吸痰器、吸痰管、胶布、无菌石蜡油等。,气管导管,：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（,ID,）标号，从,2.5mm,11.0mm,，每一号相差,0.5mm,。,导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。,物品准备,成人,导管内经,(ID):,男性,8.0-9.0mm,女性,7.0-8.0mm,（,紧急情况下,无论男女都可选用,7.5mm,）,导管插入深度,:,男性距门齿,22-24cm,女性距门齿,21-22cm,儿童 用公式估算,ID=4.0+(,岁,/4),插入深度,=12+(,岁,/2),无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管；,检查呼吸气囊是否漏气；,导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；,根据导管的口径选出合适的衔接管；,导管前段涂抹石蜡油；,准备好口塞及固定胶布,。,喉镜：,操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。,插管前必须反复开闭喉镜和柄,2-3,次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,操作步骤,1,、摆放体位,：,病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清 除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。,先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开。注意,检查口腔（取出异物及活动义齿、无舌后坠）,口轴线,(AM):,自口腔,(,或鼻腔,),至咽后壁的连线,咽轴线,(AP):,自咽后壁至喉头的连线,喉轴线,(AL):,从喉头至气管上段的连线,上呼吸道三轴线,正常情况下,AM,与,AP,成直角,AP,与,AL,成锐角,为气管内插管达到暴露声门的目的,必须使得这三条轴线重叠成一条直线。故一般采取头后仰位,并借助喉镜的力量上提舌体,才容易暴露声门,利于插管。,面罩加压给氧,使用简易呼吸器面罩加压给氧,2,3,分钟（交予助手操作），使血氧饱和度尽量保持在,95%,以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,暴露声门,右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位,，以避免舌体阻挡视线。,缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、,悬雍垂,（第一解剖 标志），再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和,会厌,（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手用力上提，挑起会厌，暴露,声门,（第三解剖标志）。,右手持气管导管沿喉镜插入气管。,插入气管导管,在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约,22cm,，成年男性约,24cm,）。,放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助挤压气囊；,8,10,次,/,分），听诊双肺，确定导管在气管内。,固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约,4,5ml,，密闭气道。,注意：,1,、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；,2,、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,X,注意事项,1,、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病人缺氧时 间。,2,、插管前检查用物是否齐全、实用，,均应经过消毒才能使用。,3,、选择适当的导管。,4,、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。,5,、,每次插管操作时间不应超过,30s,，,45s,是极限。如,30s,内插管未成功，应立即给予,100,纯氧，并采用其他通气方式，随后再试。,5,、插入长度。,6,、插入后检查两肺呼吸音是否对称。,7,、插管后吸痰每次不应超过,15,秒，,必要时予吸氧后再吸引,。,8,、吸入气体应加温、湿化，以防分泌物粘稠。,9,、,插管可留置,48h,，一般不超过,72h,，必要时可保留,1W,，时间过久会使声门、声带发生压迫性坏死。,10,、气囊内的气体量一般为,3-5ml,。,气管插管困难时，可采取以下方法,:,引导管芯鱼钩状，当遇到阻力时左右边转动导管。,可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）或向某一侧轻推（向下向头侧），以取得最佳视野。,改变头部位置，三轴一线。,长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方进管，感觉气流。,确认导管位置,1,、直视下导管进入声门，出现呛咳。,2,、,给导管气囊充气后,压胸部时，导管口有气流。,3,、,给导管气囊充气后,人工通气时，可见双侧胸廓对称起,伏，腋中线听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音。,4,、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化。,5,、可见呼吸囊随呼吸而张缩。,6,、监测呼气末分压（,ETCO,2,）。,7,、胃部闻及气过水声则为插入食管征象。,8,、,有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过度，胸部听诊亦听到（传导）气流声，容易误以为导管位置,正确。,气管插管：,X,线确认,正 确,不 正 确,拔管指征,1.,血流动力学稳定、血压平稳；,2.,呼吸平稳，呼吸频率在,20,次,/min,以内；,3.,自主咳嗽反射；,4.,吞咽反射恢复；,5.,最小的,FIO2,（,40%,）氧合正常；,6.,自主呼吸，脱氧,5min,，氧饱和度维持,95%,以上在某些情况下，吸氧,40-50%,能维持氧饱和度也可,考虑拔管，但要加强监护,SpO2,；,7.,适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒）,拨管前的准备,拨管前,4h,内禁食，并抽出胃内容物；,拨管前,1-2h,静注地米,0.5mg/kg,或氢可,5mg/kg,；,拨管前气管内注入地米,0.25mg/kg,；,拨管前做好重新插管的一切准备；,呼气相将管拨出，分泌物送细菌培养。,拔管方法,先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过,10,15,秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边,吸分泌物边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸,净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测,SpO2,。,拨管后的处理,吸氧较前提高氧浓度,(FiO2)5-10,；,禁食,8-12h,，有喉水肿者，给予鼻饲至水肿消失；,3d,内定时雾化,/,翻身,/,拍背,/,吸痰，注意吸痰管过深喉痉挛和加重水肿。,避免使用呼吸抑制剂。,拨管后,24h,内适当控制液体量。,加强监护，,1-2h,后及,24h,后复查血气分析,意外脱管应急预案,意外拔管的判断,直接可见气管导管明显脱离气管；,患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警；,在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出；,气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处的情况发生。,处理过程,若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外拔管情况，同时立即,通知医生；,同时做好用物准备：喉镜，气管插管导管，牙垫，插管内芯，开口,器，胶布，吸引器，简易呼吸器，,10ml,注射器，面罩，鼻导管等；,若脱出距离,68cm,，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内,气体；,将导管插回原深度，听诊其双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确,定其位置；,查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整；,若脱出距离,68cm,，立即放开气囊并拔除气管导管；,根据患者病情，选择鼻导管或者面罩吸氧；,密切观察病情，若其呼吸生理指标（如,SaO2,，,PaO2,等），血流动力,学指标（如心率，血压等）持续恶化，则重新插管，并确定其插管位置，必要时给予照胸片确定，行呼吸机辅助呼吸；,查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整。,谢谢！,