护理查房的方法.ppt

护理业务查房的方法护理业务查房的方法1护理查房制度护理查房制度 护理护理 行政行政 查房查房 临床临床 案例案例 教学教学 护理护理 业务业务 查房查房 临床临床 带教带教 查房查房护理护理教学教学查房查房护理护理技能技能查房查房如何做好护理业务查房？如何做好护理业务查房？2 护理教学查房护理教学查房：v临床护理技能查房，参加人员主要是护士和护生。v临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习生参加，每月进行12次。v典型护理案例查房：由高级责任护士以上人员组织，全病区护士参加。3护理三级查房护理三级查房 一级查房 二级查房 三级查房 u 通过查房评估“找出护理问题、提出相应护理措施”4护理业务查房的目的护理业务查房的目的1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。2、通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、应用临床专科知识和技术。3、护理查房也是一个临床分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。54、跟进前期（班）护理工作，关注护理重点对象5、了解并满足病人的需要6、解决临床护理工作中的疑难问题7、建立三级查房，形成临床护士教育训练的长效机制，提高护士的专业能力和解决问题的能力不断提升专科护理内涵和质量 8、保持护理工作的连续性9、为接班或交班做准备6 护理查房的主要对象护理查房的主要对象:u 新收危重患者、手术患者、特殊检查治疗患者、u 住院期间患者病情变化或口头/书面病重/病危u 诊断未明确或护理效果不好的患者u 存在安全隐患的患者（跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等u 压疮评分超过标准的患者、院外带入期以上压疮，院内发生压疮7护理业务查房方法和步骤护理业务查房方法和步骤1、一级查房一级查房：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合2、二级查房二级查房：每天固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。护理组长（高级责任护士）根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况。3、三级查房三级查房：每天查房1-3次，根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点8 一级一级护理业务护理业务查房查房 查房人查房人：管床的责任护士 参加人员参加人员：管床的责任护士，学生目的目的：跟进前期护理工作，观察病情，评 估了解病人需要和需求，落实措施：持续跟进病人的护理效果。查房方式与手段：查房方式与手段：每个管床护士每天对所管病人询问，观察，体格检查等在日常工作中已经在日常工作中已经透入了一级查房透入了一级查房所有护士都是所有护士都是责任护士责任护士,责任责任护士分管病床护士分管病床9 一级一级护理护理查房查房是护士对患者病情的观察、是护士对患者病情的观察、分析、动态变化和处理的全过程分析、动态变化和处理的全过程 一级一级护理护理查房查房的质量与护士本身的素质有的质量与护士本身的素质有直接的关系直接的关系 这种能力的高低直接影响到护理质量的好这种能力的高低直接影响到护理质量的好坏坏 护士是质量管理的最后一道屏障护士是质量管理的最后一道屏障也是护士临床思也是护士临床思维分析判断的过维分析判断的过程程10二级查房二级查房查房人：查房人：组长/高级责任护士参加人员参加人员：组长/高级责任护士，管床责任护士、学生查房对象查房对象：重点人群查房时机查房时机：组长/高级责任护士根据病人的病情和需要结合当天 上班护士的情况决定查房时间。目的：目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制。查房方式与手段：查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等。质控权下放到组长质控权下放到组长/高高级责任护士的层面级责任护士的层面11二级查房程序二级查房程序1、每天交接班前后，护理组长（高级责任护士）独自或与本组成员一道对本组重点病人查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数2、评估当天上班护士的资质和水平 3、根据病人的病情和需要,结合当天上班护士的情况，针对性选择性进行护理业务查房4、管床责任护士将分管病人的护理措施和实施效果向上级护士汇报12 5、高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点评6、查房后高级责任护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，管床责任护士根据护嘱实施护理措施7、下级护士根据护士长/护理组长查房时要求实施护理措施8、管床责任护士将查房提出客观情况记录在护理记录单中，并注明“护理组长XXX查房”13 二级查房二级查房 1、管管床责任护士床责任护士：、汇报病情：患者自发性气胸第二天，行胸腔闭式引流术。患者呼吸困难缓解，查伤口无皮下气肿，引流瓶可见水柱波动。、管床责任护士提出问题：患者现在采取什么体位，是否可以活动？2、组长组长/高级责任护士高级责任护士：、评估：患者呼吸音清，胸部左侧伤口无皮下气肿，引流管固定、通畅，引流瓶可见水柱波动。、提出护理措施：采取半坐体位，鼓励患者做深呼吸，咳嗽、转动体位等，右手按压伤口，左上肢进行运动，以利于引流及促进肺复张。引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，保持有效引流。案例案例14 患者瘫痪、发热、消瘦、小便失禁，骶尾部可见大小5x6cm期压疮，有大量渗液、恶臭。2009-7-8-8：30 高级责任高级责任xxx护士查房护士查房 高级责任护士指出：请慢性伤口专科小组会诊。责任护士签名:10：10 专科小组组长 会诊（详见护理会诊记录单）。责任护士签名:案例案例15 病人昏睡状可自行睁眼，持续3L/分吸氧，呼吸1822次/分，长嘱补液。2009-10-22-082009-10-22-08：00 00：护理组长查房：护理组长查房 护理组长查房指示：病人最近出现呕吐情况，保持头偏一侧，鼻饲给予半卧位，鼻饲后不宜搬动病人。责任护士签名:10：00 病人呕吐1次，为胃内容物，约150ml，已及时清理床单元。责任护士签名:案例案例16 三级三级护理业务护理业务查房查房 查房人查房人：护士长或专科护士、参加人员参加人员：护士长或专科护士，高级责任护士，管床责任护士，学生目的目的：指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况。查房方式与手段：查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等。让管理者的监控行为转化为一线护士提供指导、指引教育训练的服务17 患者呼吸浅促，3236次/分，持续吸氧3升/分，活动或左侧卧位感气促不适，喜右侧卧位，护理欠合作。2009-11-20-08：00：护士长查房护士长查房 护长查房指出：给予卧气垫床，协助病人更换体位，右侧髋部潮红给予外涂碘伏。护理组长签名:10：00：给予卧气垫床。观察右侧髋部潮红，压之不退色，病人仍不能维持有效体位。护理组长签名:案例案例18护理业务查房的护理业务查房的几个几个问题问题参加护理查房的人员有谁？参加护理查房的人员要求是什么？责任护士做病情汇报的目的是什么？一次护理业务查房要多长时间？护理查房会影响护理治疗吗？培训护士，特别是对护理组长和专科护士的培训19 护理业务查房与护理教学查房的区别？护理业务查房与护理教学查房的区别？频次 人员 形式 时间 目的 20高级责任护士与普通护士高级责任护士与普通护士 在专科能力上的区别在专科能力上的区别高级责任护士：预见性的指导，充当多元化之角色：照顾者、咨询者、教育者、行政者、研究者；普通护士：按护理常规和工作指引工作，受限于自身的工作经验21高级责任护士查房前对病人的评估：高级责任护士查房前对病人的评估：1、“全面”“重点突出”评估患者健康状况和护 理需求；2、护理措施是否正确，执行是否到位3、评估护理风险和关键环节22 护理查房的形式探讨护理查房的形式探讨:u 高级责任护士或组长的查房在对病人病情及进程和发展有持续的跟进，有比较充分的认识和了解的基础上的。u 以目前人力，为了保证安全质量，难以做到所以的查房都从全面查体开始。u 临床要通过查房重点解决个体的关键性的护理问题。优先原则。23护理业务查房应注意的问题护理业务查房应注意的问题1、查房时，护士一定要注意保护患者的隐私2、好的查房形式能体现专科护理特点3、护理业务查房记录应避免将主观分析资料记录在内4、如何确定查房记录的次数，应当根据病情的发展转归而定。24 5、护理三级查房中上下级的关系是互动的 6、下级护理人员能够及时地把护理措施实施的实际情况反映上来 7、接受护士长及科护土长对相关学科、边缘学科及新观念、新理论、新技术的提问 8、护理查房贯穿于整个护理过程的始终，与患者互动式的交流，拉近了护患之间的距离，体现了“一切以患者为中心”的宗旨 25v高级责任护士如何找问题：高级责任护士如何找问题：v有护理感的问题：v 合乎护理意识、情理v有护理敏感度的问题：v 危机管理；通过足够及有能力的护士干预，消除危机v有护理责任的问题：v 护士启动控制：健康教育，告知26v高级责任护士高级责任护士/专科护士能前瞻性预见病情专科护士能前瞻性预见病情变化及转归，指导护士采取有效的预防变化及转归，指导护士采取有效的预防/防防范措施范措施：v今天 挂“防跌倒”标识牌，并告知病人及家属注意防跌倒等相关知识。v使用细胞毒性药物、高渗药物挂“防外渗安全警示”标识v预见性护理：防窒息：病人最近出现呕吐情况，保持头偏一侧，鼻饲给予半卧位，鼻饲后不宜搬动病人，床边已备吸痰用物 27高级责任护士发现问题的途径高级责任护士发现问题的途径v在查房前评估病人v听取责任护士的汇报，现场观察实际护理效果v责任护士提出疑问需要有待解决v查看责任护士填写的护理记录单28责任护士汇报责任护士汇报目前的目前的护理措施和效果护理措施和效果v 患者于15：40术毕平车送返病房，已清醒，全身受压处皮肤完好，测血压149/84mHg，脉搏74次/分，呼吸20次/分，予按医嘱补液，吸氧2L/分，床边已备吸痰用物、嘱去枕平卧6小时，暂禁饮食，口内分泌应轻吐出，留陪人。v 观察病人颈部伤口敷料干洁，绷带加压包扎松紧适宜，q1h测血压，127149/7784mmHg，脉搏7074次/分，呼吸20次/分，16：00体温37。v 停留尿管引出淡黄色尿液。右足留置镇痛泵，固定好，无肿涨。29责任护士汇报责任护士汇报目前的目前的护理措施和效果护理措施和效果v患者男性，76岁，因“发热一天”入院，入院诊断“肺部感染，型糖尿病”现在抗炎、对症治疗。v入院时查瘫痪、消瘦、小便失禁，骶尾部可见大小5x6cm 期压疮，有大量渗液、周围皮肤红肿，无异味。v现在处理为：已予换药，碘伏消毒，干纱布覆盖，鹅颈灯照射bid，定时翻身减压，避免受压。经过几天处理该患者伤口未见明显好转。30责任护士责任护士向高级责任护士提出待解决的护向高级责任护士提出待解决的护理问题理问题v责任护士：针对该患者伤口情况应采取何种处理措施能加快愈合，同时在伤口的护理过程中还需要注意哪些问题？31高级责任护士如何找问题高级责任护士如何找问题v入院诊断“肺部感染，型糖尿病”现在抗炎、对症治疗。入院时查消瘦、小便失禁，骶尾部可见大小5x6cm 期压疮，有大量渗液、周围皮肤红肿，无异味。现在处理为：已予换药，碘伏消毒，干纱布覆盖，娥颈灯照射bid.定时翻身减压，避免受压。经过几天处理该患者伤口未见明显好转。32高级责任护士如何找问题高级责任护士如何找问题v该患者体温过高、消瘦、血糖控制不好（随机血糖21mmol/L）将不利伤口愈合。v在评估伤口方面：首先应予外科清创的方式剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全面的评估v推荐新的理论：适度湿润的环境有利于创面愈合。相对干燥的创面而言，湿润的创面可以防止组织脱水与细胞死亡，加速血管生成。溃疡贴（水胶体敷料）33如何解决跨专业的护理疑难问题？如何解决跨专业的护理疑难问题？v遇有本专科不能解决的护理问题时，可请相应专科或多专科护理会诊v高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质v高级责任护士提出：需请慢性伤口专科小组会诊,申请会诊需要填写“护理会诊单”。34查房后如何下护嘱查房后如何下护嘱v医嘱与护嘱的区别：医嘱体现的是药物的用法剂量 护嘱体现的是执行的具体方法35v护嘱是由高级责任护士、组长或专科护士制订和下达，由初级责任护士和助护执行，下达前要评估患者病情和需要。v护理组长通过查房、会诊、交接班等方式，每天评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改调整护嘱。v护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则。36如何下护嘱如何下护嘱u在评估护理成效上要考虑的：u不仅仅是需要做什么，u而是强调什么人去做，u如何去做才能达到最佳疗效需要什么护理需要什么护理剂量剂量？37什么是护理剂量？什么是护理剂量？v评估病人，在实施护理措施过程中，需要什么资质的护士，护士的人数，频次和次数，实施的最佳时机，才能达到护理的最佳成效。如：降低并发症、减轻症状、提高病人满意度、知识改善，减低压力等38护理技术操作做出专科特色护理技术操作做出专科特色v口腔护理白血病病人、气管插管病人的口腔护理带有专科特色v翻身减压颈椎骨折病人轴线翻身有鲜明的专科特色39气管插管病人的口腔护理：气管插管病人的口腔护理：护嘱 每天二次需二人配合完成用具：儿童小软毛牙刷，生理盐水，10ml注射器病人头向一侧一人一手固定气管插管，一手持吸引管吸口腔的液体另一人用小软毛牙刷，刷牙，用注射器边注水边刷注意舌苔和鼻孔的清洁案例案例40昏迷病人的眼睛护理昏迷病人的眼睛护理护嘱:每天三次用大头棉枝沾生理盐水清洗眼睛维生素A眼膏抹眼脸水凝胶敷膜覆盖眼睛案例案例41恶性肿瘤化疗的口腔护理恶性肿瘤化疗的口腔护理u 护嘱：在患者晨起、睡前、进食前后帮助患者用生理盐水漱口后用苏打水含漱，每次含漱2-3分钟案例案例42头肩部硫酸烧伤头肩部硫酸烧伤 慢性鼻炎病人慢性鼻炎病人 为 解决病人鼻孔通气问题 请耳鼻喉科护理专家会诊 护嘱：石蜡油滴鼻：3次/天，一侧2滴，滴鼻后取仰卧头低位，使下颌或鼻孔垂直向天花板，保持5-10分钟。案例案例43疼痛护理观察 用药效果观察频率：首四小时Q1h4 平稳后转Q2h4 平稳后转Q4h至停用 专科护士的疼痛管理案例案例44髋关节置换术后病人的护理 护嘱：一、术后当天抬高患肢保持外展中立位 、健侧下肢进行抬臀活动 、患肢踝泵运动、收缩股四头肌 、20次/组，3组/天。专科护士的护嘱案例案例45影响护理三级查房效果的因素影响护理三级查房效果的因素v责任护士、组长、护士长发现护理问题的能力v组长、护士长提出解决问题方案的水平v下级护士的理解及落实的程度v病人的依从性v组长、护士长的监督力度46 如何确保护理三级查房的质量如何确保护理三级查房的质量v护理组长和高级责任护士的选拔综合评估1、专业能力2、临床能力3、临床经验4、管理能力47 如何确保护理三级查房的质量如何确保护理三级查房的质量v充分的、能满足岗位需求的、持续的护士能力训练，特别是对护理组长和专科护士的培训v护士按层级使用v实行护士管床、管病人的包干责任制v实时监控v规范交接班程序48如何能使护理查房坚持下来？如何能使护理查房坚持下来？v护士分管床位，责任到人，原有基础护理质控标准和护理业务查房转化为责任护士和高级责任护士的职责v能真正解决问题，答疑解惑，减低风险v高级责任护士有成就感，下级护士有学习的机会v时间控制v高级责任护士的专业能力不断提升49岗位明确岗位明确 职责分明职责分明v护理组长：综合评估针对护理问题开护嘱并跟进落实：健康教育及指导，临床护理质量和记录监督,与医疗及内部团队沟通协调，接待患者及家属的咨询等，指导责任护士工作v责任护士：严密观察自己所分管床位病人的病情变化并随时报告，运用护理程序开展临床护理工作，在评估的基础上完成所分管床位病人技术性的专业治疗和护理工作v助理护士：在责任护士指导下完成技术性的护理操作和落实基础护理层面的工作50v流程修订护理查房.doc51复件 专科护理记录单（呼吸专科）2009A4.doc5253