神经内科疾病及用药.ppt

*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,神经内科疾病与用药-1,-脑血管疾病,1,脑血管疾病,周围神经病,脊髓疾病,中枢神经系统感染,中枢神经系统脱髓鞘疾病,运动障碍性疾病,癫痫,头痛,神经系统发育异常性疾病,痴呆,神经系统遗传性疾病,神经-肌肉接头疾病,肌肉疾病,自主神经系统疾病,神经康复,2,1.大脑左脑半球的功能：,2.大脑右脑半球的功能：,3.神经纤维素传递信息依靠的介质：,写作、读书、计算、语言,音乐、美术、人脸识别,突触,复习题：,3,叩诊锤,音叉,电筒,压舌板,视力表,双规仪,神经科体格检查工具：,4,A 正常,B 小脑性共济失调,C 感觉性共济失调,共济失调：,是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡。,神经科体格检查：,5,其他心脏病,卒中评分量表,6,高脂血症、血液粘稠、动脉粥样硬化、高血压等因素导致血管损伤引发。,四,高：高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率，冷血杀手。,脑血管病,病因,1.,耗氧多：脑重量占,2-3%，,耗氧量占,20%,；,2.无能量储备：缺氧,5,分钟，脑组织不可逆损害；,3.争分夺秒：争取时间=挽救脑功能,特点,脑血管病：,7,Questions：,1.,大脑的耗氧量占全身的（,）,%？,2.,大脑缺氧多久（,）,min，,脑组织会产生不可逆,损害,？,3.,脑血管病最主要发病的病因是（,）？,20,5,动脉粥样硬化,Very Good！,8,脑血管病：,9,额叶：随意运动和高级精神活动,顶叶 体觉功能,枕叶 主要与视觉有关,颞叶：听觉、语言、记忆功能,损害：,1.皮层定位感觉障碍,2.身体存在部位、空间位置、相互关系障碍,3.不能计算、书写、辨别手指,4.精细动作障碍,损害：,1.感觉性失语,2.命名性失语,3.听觉障碍,4.可耳聋、癫痫、幻觉、精神异常,脑干,小脑,缺血：可引起跌倒，双下肢无力；短暂性全面性遗忘,小脑缺血：复视、眼震、吞咽困难、构音障碍、共济失调、意识障碍,损害：,1.精神症状：,痴呆,人格改变,2.瘫痪,3.书写障碍,4.运动性失语,脑的结构及功能：,10,额叶,顶叶,颞叶,枕叶,小脑,脑干,真正的大脑不是彩色的,脑的结构名称：,11,脑干,是中枢神经系统最重要的生理功能区域之一，维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动起着极其重要的作用，被称为,“生命中枢”,。脑干受损后，临床会出现交叉性瘫痪等。,12,大脑前动脉-1,大脑前动脉-2,前交通动脉,颈内动脉-1,颈内动脉-2,大脑后动脉-2,后交通动脉-1,后交通动脉-2,大脑后动脉-1,抗凝、抗血小板聚集,脑的血流供应,-,仰视图：,13,I 短暂脑缺血发作（,24h,）,II 脑卒中（,24h,）,1.脑出血,(20-30%),病死率最高,2.脑梗死（动脉硬化性）,(40-60%),血管腔闭塞、血管破裂、凝血机制异常、血液黏度成分异常等,脑血管病是指,脑血管病变,所引起的脑功能障碍,脑血管病定义及临床分类：,14,（1）,血液检查：血小板、凝血功能、血糖等,（2）,影像学检查：,CT：,超早期,（,3-6h,）,缺血性病变不敏感,MRI：,对发病几小时内脑梗死不敏感，,DWI,：,可早期显示缺血组织大小、部位,TCD：,判断颅内外血管狭窄或闭塞、血,管痉挛、侧枝循环建立程度,血管影像：血管内介入治疗、动脉溶栓,有帮助，但有一定风险,缺血性脑血管病的辅助检查：,15,1.,溶栓治疗,4.5 h,rtPA,静脉溶栓,（,0.9mg/kg静脉滴注，持续滴注1h,）,6 h 尿激酶静脉溶栓,（,100-150IU+0.9Nacl100mL持续静滴30min,）,2.抗血小板治疗：阿司匹林，不能耐受改为,氯吡格,雷,3.抗凝治疗：肝素（心源性梗死）,4.降纤治疗：巴曲酶、降纤酶（不适合溶栓）,5.神经保护治疗：钙拮抗剂、依达拉奉、胞磷胆碱、脑蛋,白水解物、高压氧,6.,中药治疗：丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂,有降低血小板聚集、降低血粘滞度作用。,7.扩容治疗：,脑血流,低灌注所致的急性脑梗死,脑梗死及,TIA,的治疗,指南,16,1,阿司匹林,：,（一级预防）,不溶栓患者尽早（,48h内,）服用,150-300 mg/d,，急性,期后可改为预防剂量(,50-150 mg/d,),2,氯吡格雷：,（二级预防）,常用剂量,75mg/d。,有条件,、,对阿司匹林,过敏或,不能耐受,者可选用。,抗血小板药物,发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动的控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。,针对发生过一次或两次脑卒中的患者针对所有可干预的危险因素进行治疗，达到降低卒中复发危险性的目的。,17,纤维蛋白原,激活的,Gpllb/llla,血小板,脂核,胶原,Gpla/lla,粘附,von Willebrand,von Willebrand,因子,/Gplb,粘附,凝血酶,ADP,5,羟色胺,血栓素,A,2,1,3,2,4,血小板,4,因子,CD 40,配体,thrombospondin,组织生长因子,血小板粘附,血小板聚集,血小板释放、分泌,血小板凝块,血小板聚集过程：,18,血栓素A,2,-阿司匹林,二磷酸腺苷-硫酸氢氯吡格雷,阿司匹林、氯吡格雷抗血小板机制：,19,1,2,3,普通,片剂 肠溶片 肠溶胶囊 泡腾片 栓剂,阿司匹林肠溶缓释片,50mg,阿司匹林肠溶片,100mg,阿司匹林肠溶片,25,；,40,；,50mg,阿司匹林肠溶胶囊,75mg；100mg,阿司匹林片：感冒发热，缓解疼痛,300mg,阿司匹林泡腾片：,500mg,阿司匹林,Aspirin,1898,年上市，发现它还具有抗血小板凝聚的作用。用于治感冒、发热、,缓解疼痛,、关节痛、风湿病，抑制血小板聚集，用于预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺梗塞，也可提高植物的出芽率，应用于血管形成术及旁路移植术也有效。,20,3,00-,6,00mg,tid/qid,阿司匹林,用法用量,成人,3,000-,5,000mg,分4次,50,-150mg,24h一次,1,000mg,一日,2,-,3,次,连用,2,-,3,日,？,解热、,镇痛,抗风湿,抑制血小板,聚集,胆道蛔虫,服用方法,21,阿司匹林肠溶片应什么时间服用？为什么？,空腹？,晚睡前？,早餐后？,早餐前？,进食？,Question-2：,22,说明书：肠溶片饭前空腹以少量水送服。,1、,早上 6：00-10：00，血液黏稠度较高，血压、,心,率水平也高，这段时,间是心脑血管意外的高发时间,，,早上在 7：008：00 服用较为合适。,2、美国胸科医师学会（ACCP）抗栓和溶栓治疗的循证指南指出：阿,司匹林服用时间最好选择在,早餐后,，剂型以阿司匹林,肠溶片为最佳,。,3、,2013年11 月举行的 AHA 会议上发表的新研究显示，,睡前服用,阿司匹林,可能减少急性心脏事件。,4、阿司匹林肠溶片在,临床上,常见的并发症就是出血性疾病,，尤以消化道出,血多见。为了避免临床风险，需要向患者交代：,空腹服用,，不管是晨起,或睡前,，,药物吸收一定会好,，,但胃肠不良反应也会相应增高,，还是,尽量,餐后半小时服用,。至于,晨起还是睡前,，见仁见智，毕竟只要有稳定的阿,司匹林血药浓度，,抗血小板,作用就会存在。,Answer-2：,23,药动学,药动学,使用禁忌,慎用情况,1）,蛋白结合率低，但水解后为,65,90%,。,2）,食物可降低吸收速率，但不影响吸收量。肠溶片剂吸收慢,。,1）,能渗入关节腔、脑,脊液中,。,2）t,1/2,=,15,20,h,1）,有出血症状的溃疡病,或其他活动性出血时,2）,血友病或血小板减少症,1）,有哮喘及其他过敏,性反应时,2,）,对于甲亢危象而引,起高热,1,2,3,4,阿司匹林,24,阿司匹林,ADR,中枢神经系统,肝损害,胃肠道症状,瑞士综合征,心脏毒性,肝损害,中枢神经系统,过敏反应,肾损害,25,阿司匹林做成肠溶片后会有效降低胃肠道不良反应么？,Question-1：,26,有一部分心脑血管病高危患者未能坚持长期服用阿司匹林,在很大程度上是顾虑阿司匹林的不良反应,其中胃黏膜损害是阿司匹林最常见的不良反应,表现为胃和十二指肠溃疡,严重者可并发消化道及其他部位出血。,阿司匹林主要通过两大途径致胃肠道不良反应：,对胃黏膜的直接刺激作用,抑制环氧合酶（,COX-1,),PGs,合成 血栓素,A2（TXA2）,生成,诱发出血。,不可逆的抑制血栓素A2合成，使血小板聚集能力下降，由于血小板内这些酶不能重新合成，因此此抑制作用尤为显著，从而抗血小板聚集也因此引发出血。,因此：,肠溶阿司匹林能避免阿司匹林在胃内崩解,使其在肠道内缓慢释放,减少了第一个途径中对胃的刺激作用，但是不能降低引发出血的可能性。,Answer-1：,27,如何判断患者服用阿司匹林已经出现了出血的情况？,Question-3：,28,1.,常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛,腹泻、,呕血、黑便,等。,2.,常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生,命的消,化,道出血及穿孔。,Answer-3：,29,一、,手术前一周应停用，避免凝血功能障碍，造成出血不止。,二、,饮酒后不宜用,，因为能加剧胃粘膜屏障损伤，从而导致胃出血。,三、凝血功能障碍者避免使用，如严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素,K,缺,乏者。,四,、,溃疡病人,不宜使用。患有胃及十二指肠溃疡的病人服用阿司匹林可导致出,血或穿孔。,五,、,哮喘病人,应避免使用，有部分哮喘患者可在服用阿司匹林后出现过敏反应,如荨麻疹、喉头水肿、哮喘大发作。,六,、,孕妇,不宜服用。孕后三个月内服用可引起胎儿异常；定期服用，可致分娩,延期，并有较大出血危险，在分娩前,2-3,周应禁用。,七,、,病毒性感染伴有发热的儿童不宜使用,，,16,岁以下的儿童、少年患流感、水,痘或其它病毒性感染，再服用阿司匹林，出现严重的肝功能不全合并脑病,症状，虽少见，却可致死。,注意事项：,30,一、,阿司匹林有,降血糖作用,并可减慢,降糖灵、优降糖及氯磺丙脲,的代谢，,使,降血糖作用增强,，,二者合用会引起低血糖昏迷。,二、,苯巴比妥和健脑片可促使药酶活性增强，加速阿司匹林代谢，降低其治,疗效果。,三、,消胆胺与阿司匹林合用会形成复合物妨碍药物吸收。,四、,利尿药与阿司匹林合用会使药物蓄积，加重毒性反应,。,五、,乙酰唑胺与阿司匹林联用，可使血药浓度增高，引起毒性反应。,六、,消炎痛、炎痛静,与阿司匹林合用易导致胃出血,。,七、,非甾体镇痛布洛芬和阿司匹林同用可能引起胃肠道出血。,八、,丙磺舒、保泰松和苯磺唑酮作用可能被阿司匹林拮抗,导致痛风病发作,。,九、,阿司匹林能,促进,维生素,C,排泄，降低疗效,；,维生素,B1,能促进阿司匹林分,解，加重对胃黏膜的刺激。,十、,长期使用,激素,如,强的松、地塞米松、强的松龙会引起胃、十二指肠，甚,至食管和大肠消化道溃疡，阿斯匹林可加重这种不良反应，不宜同服,。,相互作用：,31,1,2,3,泰嘉,：,25mg,波立维：,75mg/300mg,成人,：,75mg,qd po,根据年龄、体重、症状可,50mg,qd po,与或不与食物同服。,硫酸氢氯吡格雷,心肌梗死患者（从几天到小于,35,天），缺血性卒中患者（从,7,天到小于,6,个月）。急性冠脉综合征的患者,-,非,ST,段抬高性急性冠脉综合征，包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。用于,ST,段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联用，可合并在溶栓治疗中使用。,32,药动学,硫酸氢氯吡格雷,ADR,腹泻、腹痛、,胃溃疡、十二指肠溃疡、,胃炎、呕吐、恶心、便秘、,胃肠胀气。,血小板、出血凝血异常,不常见：头痛、头昏和感觉异常,颅内、胃肠道和腹膜后出血；,极少,紫癜、关节积血、血肿、眼睛出血、鼻出血、呼吸道出血、血尿和手术伤口出血,服用氯吡格雷,+,阿司匹林，或氯吡格雷,+,阿司匹林,+,肝素引起严重出血的报道。,血浆蛋白呈可逆性结合,94%,消除半衰期为,8,小时,胃肠道,CNS,出血,出血报道,33,Best Choice,哺,乳,消化性溃疡或,病理性出血,对本品活性,物质或成份,过敏者,硫酸氢氯吡格雷,禁 忌,严重的肝脏损害,34,一、,在治疗过程中,一旦出现出血的临床症状，就应立即进行血细胞计数和,/,或,其它适当的检查。,二、,与其它抗血小板药物一样，因创伤、外科手术或其它病理状态使出血危险,性增加的病人和接受阿司匹林、非甾体抗炎药、肝素、血小板糖蛋白,拮抗剂或溶栓药物治疗病人应慎用氯吡格雷，病人应密切随访，注意出血,包括隐性出血的任何体征，特别是在治疗的最初几周和,/,或心脏介入治疗,、外科手术之后。,三、,因可能使出血加重，不推荐氯吡格雷与华法林合用。,四、,在,需要进行择期手术的,患者，如抗血小板治疗并非必须，则应在术前停用,氯吡格雷,7,天以上。,五、,TTP,可能威胁病人的生命，需要立即采取血浆置换等紧急治疗。,六、,急性缺血性卒中,(7,天之内,),患者不推荐使用氯吡格雷,。,七、,患有罕见的遗传性疾病,-,半乳糖不耐症、,Lapp,乳糖酶缺乏症或葡萄糖,-,半乳,糖吸收不良的患者不应使用此药。,注意事项：,35,氯吡格雷是新型噻吩吡啶类衍生物,1.,本身不具有抗血小板活性,2.,经,CYP450,氧化水解,ADP,结合 影响血小板聚集,CYP3A4，CYP2C19，,CYP2D6，,CYP1A1,，,CYP1A2,3.,ADR：,胃肠道不适或增加消化系出血风险,临床加用,PPIs，,对,CYP2C19,的,抑制作用，对氯吡格雷的药理,作用有什么影响？,氯吡格雷,PPIs,？,硫酸氢氯吡格雷与PPI的相互作用：,1.急性心梗后服用阿司匹林的患者,；,2.有溃疡并发症病史,；,3.胃肠道出血患者、有溃疡病(非出血性)病史,；,4.双联抗血小板治疗的患者,；,5.同时应用华法林等抗凝药物的患者,。,36,CYP2C19,基因多态性使氯吡格雷及其代谢物的药动学行为和抗血小板活性的个体差异显著。,1.基因多态性,CYP2C19,基因突变型,(CYP2C19*2),弱代谢者体内氯吡格雷反应性显著降低,抗血小板效果下降,提示,CYP2C19,基因可能与临床心血管不良事件发生有关。,CYP2C19,功能缺失患者的心脑血管不良事件发生率显著高于同功,CYP2C19,功能正常患者。,新研究发现,CYP2C19,功能缺失的患者发生心、脑血管不良事件如心肌梗死、卒中和支架血栓甚至死亡的几率明显增加，,提示,CYP2C19,可能是氯吡格雷代谢的影响因素,。,2.经,CYP2C19,代谢的质子泵抑制剂活性竞争性抑制的强度顺序为：,兰索拉唑雷贝拉唑硫醚,R-,奥美拉唑奥美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑,泮托拉唑,硫酸化II相代谢旁路,氯吡格雷与PPI的相互作用：,37,硫酸氢氯吡格雷与他汀类药物联合使用是否有相互作用？,注：,他汀类药物在动脉粥样硬化中的多重保护作用，故临床上常与氯吡格雷联合应用。,Question-5：,38,他汀类,药物,主要代谢酶,阿托伐他汀,（atorvastatin）,CYP3A4,辛伐他汀,（simvastatin）,CYP3A4,洛伐他汀,（lovastatin）,CYP3A4,西立伐他汀,（cerivastatin）,CYP3A4,普伐他汀,（pravastatin）,其他代谢途径,瑞舒伐他汀,（rosuvastatin）,CYP2C9,氟伐他汀,（fluvastatin）,CYP2C9,他汀类,氯吡格雷,？,Answer-5：,39,1.最新研究显示：,联用氯吡格雷与经CYP3A4代谢的他汀类药物期间，不影响氯吡格雷抗血小板聚集效果，无统计学差异。可能是人体内肝脏有丰富的CYP3A4表达，足以满足常规剂量的阿托伐他汀和氯吡格雷的代谢。,2.但鉴于脑血管疾病患者需长期联合应用两药，两者相互作用的风险也,不容忽视,。,40,如何预防脑血管疾病？,减 肥,戒 烟,戒 酒,41,如何预防脑血管疾病？,普及健康教育！,合理饮食,户外运动,42,参考文献,1 邹忆怀,马斌.脑出血中医诊疗指南J.中国中医药现代远程教育,2011,23:110-112.,2 陈磊.高血压脑出血的治疗研究进展J.中外医学研究,2013,01:150-151.,3,孙祖良.脑出血患者血清血小板源性生长因子的动态变化及其临床意义J.中国临,床药理学与治疗学,2013,03:312-316.,4,马玲.脑出血并发症的早期临床观察与护理J.中国医药指南,2013,02:644-646.,5,李洁.高血压性脑出血的护理J.临床合理用药杂志,2013,11:145.,6,张苏明.中国脑血管病(脑出血)防治指南介绍A.中华医学会(Chinese Medical Association)、中华,医学会神经病学分会(Chinese Society of Neurology).中华医学会第十三次全国神经病学学术会议,论文汇编C.中华医学会(Chinese Medical Association)、中华医学会神经病学分会(Chinese,Society of Neurology):2010:1.,7,丁里.中国脑血管病防治指南的临床应用释义A.玉溪市医学会内科学委员会.玉溪市第十届内科,学术年会专题汇编C.玉溪市医学会内科学委员会:2005:22.,8,饶明俐.中国脑血管病防治指南摘要(六)J.中风与神经疾病杂志，2006,04:388-395.,9,王文志.中国脑血管病防治研究现状和发展方向J.中国现代神经疾病杂志，2011,02:134-137.,10,邓平,吴晓牧.高血压脑出血病理生理机制研究进展J.中华脑血管病杂志,2010,04:267-278.,43,44,