高血压病人术前准备与麻醉手术PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,dingzhengnian,*,1,高血压病人术前准备与麻醉手术,病例介绍,男，,70,岁，体重,68kg,，因右肾区疼痛、血尿诊断为肾盂结石入院。入院后检查心电图大致正常，心率为,80bpm,。三大常规正常,肝功能正常,肾功能肌酐、尿素均轻度增高。入院后病房测血压为,1,0/110 mmHg,，服降压药,(,具体不详,),，,5,天后血压降至,120-130/80-85 mmHg,，等待,5,天拟手术切开取石。,2,病例介绍,术前常规禁食、肠道准备（口服泻药及灌肠）,术前用药为苯巴比妥钠,0.1g,，阿托品,0.5mg,。,入室后（,NIBP,）血压,120-130/80mmHg,水平，心率为,120-125bpm,（紧张？），,SpO,2,96%,。,麻醉诱导：异丙酚,100mg,、咪唑安定,3mg,、芬太尼,0.2mg,诱导，阿屈库铵,40mg,肌松后气管插管。,3,病例介绍,麻醉维持：异丙酚,66-150,g/kg/min,、阿屈库铵,7,g/kg/min,，,间断追回芬太尼,0.3mg,，血压波动时使用瑞芬太尼,0.1,g/kg/min,。,手术时间：,h,手术完成,术中状态：血压,120-130/80 mmHg,水平，,HR,渐降至目前的,105 bpm,水平。,输液,2000 ml,余。,4,病例介绍,术后送麻醉恢复室常规监测,呼吸支持,5,全麻后等待,5,小时病人不醒,推,拉,强剌激,全麻后苏醒延迟的原因,全麻药过多、肌松药过多,药物代谢减少（高龄、甲减、低体温，肝肾功能不全）,内环境紊乱（水电酸碱平衡失调）,全身情况差（贫血、低蛋白血症）,重要脏器功能障碍物,.,手术因素。,6,本例病人的其它情况,呼吸：拔管后自主呼吸，,pO,2,95%,，,et,CO,2,41mmHg,。,循环：,BP 125/80 mmHg,HR 105bpm,；监护导联,ECG,大致正常。,体温：,36.6,拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮,7,病例讨论,血糖：,8.7 mmol/L,内环境,(?),血气分析：电解质正常，血色素正常，,PaO,2,PaCO,2,正常。,BE-19mmol/L,，补充碳酸氢钠至,BE-3mmol/L,后意识水平无变化。,尿量：尿袋,200ml,。,8,病例讨论,血压过低，脑组织灌注不足？,去氧肾上腺素,+,多巴胺,血压升至,140-170/85-100mmHg,呋噻咪,10 mg 1,小时后产尿,300 ml,术前血气？,意识水平逐渐改善，呼之能睁眼,勉强复从命令,。,9,10,高血压的定义,理想血压,120/80,正常血压,130/140/90,mmHg,全球高血压流行病学,随年龄增长而增多,约,26%,的人患有高血压,发病率：,60-69,岁,50%,，,70,岁,75%,20%,老年患者得到了较好的控制,总死亡数：,1/8,死于未经控制的高血压,11,我国高血压流行病学,15,高血压患病率,18.8,，患者,1.6,亿,高血压知晓率,30.2%,。,治疗率,24.7%,。,控制率,6.1%,。,12,血压的测量,地点：我省某三甲医院,术前调查,111,例择期手术病人,13,人血压记录有问题（,4,人无血压记录，,9,人有“标准”血压记录，但病人否认测过血压。,27,人有高血压病人，其中有,4,人有多次血压测量记录。,其余病人有,1,次血压测量记录。,13,责任 与 技术,14,高血压与靶器官损害,EncephalopathyStroke,Decompensated Heart Failure,Acute Renal Failure,Acute Coronary Syndrome,Aortic Dissection,15,全麻诱导,高血压病人气管插管前后血压波动更大,16,Prys-Roberts C et al.BJA 1971;43:122-137,未经治疗的高血压病人术中血压波动更大,Intraoperative Events AmongHypertensive Day Surgery Patients,21,-Cheung F et al.BJA 1999;83:262-70,Hypertension (76%),Arrhythmia (9.2%),Hypotension (6.1%),Bradycardia (5.7%),Tachycardia (3.1%),17,高血压病人术中发生问题的机会更多,合并心脏损害病人术中血压变化对术后心血管并发症的影响,18,术中血压变化越大,术后并发症越多,麻醉诱导后低血压,2,406,人,麻醉诱导后低血压,MAP,下降,40%,和,MAP 70 mmHg,或,MAP 60 mmHg,术后住院时间更长，死亡率更高,Reich DL et al.Anesth Analg 2005;101:622-8,19,麻醉诱导后血压下降越明显,住院时间越长，死亡率越高,20,高,血压病人手术前准备,术前用药对病人的影响,血压控制到什么水平？,稳定多长时间？,利尿剂,易合并低血容量，电解质紊乱，低钾，代谢性碱中毒等；速尿能增强非去极化肌松药的作用。,21,血管紧张素转换酶抑制剂,易致术中低血压，抑制醛因酮分泌引起中等度的高血钾。,22,儿茶酚胺耗竭药,术中间接升压药效果变差，降低吸入麻醉药的,MAC,（利血平，,甲基多巴）。,23,受体兴奋剂,有镇静镇痛功能，,降低吸入麻醉药的,MAC,。,24,强效,受体阻断剂,翻转肾上腺素的升压作用。,25,受体阻断剂,强化心肌抑制药物的作用，降低肝脏的药物清除。,26,钙通道阻断剂,延长房室传导时间，增加心肌抑制药物的作用。,27,单胺氧化酶抑制剂,高血压（,Pargyline),抑郁症（,Phenelzine,Trancylpromine,Isocarxazid),帕金森氏综征（,Selegiline,）,术前最好应停药两周。,28,单胺氧化酶抑制剂,交感神经剌药物可致高血压，高热，出汗，蛛网膜下腔出血。合用哌替啶可致高代谢，高热，抽搐，严重的呼吸抑制，严重高血压，低血压，昏迷，甚至死亡。,29,30,高,血压病人麻醉前准备,术前用药对病人的影响,血压控制到什么水平？,稳定多长时间？,31,Cerebral Autoregulation,25,32,Cerebral Autoregulation,in hypertensive patients,高血压病人自动调节范围右移,33,Cerebral,blood flow in this patient,50,100,150,200,250,Brain,Blood,Flow,%,maximal,50,0,100,MBP,mm Hg,Low margin of cerebral autoregulation,MAP,“正常”，但低于自动调节下限，脑组织灌注明显下降，术后苏醒延迟,(,梗塞,),34,Renal blood flow and FGR,肾血流,(,血压一定范围内,),自动调节,肾,小球滤过率与肾血流量的的变化一致,50-150 mmHg,35,Renal blood flow and blood pressure,Renal blood flow,in this patient,血压“正常”，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿,MAP,虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿,高血压病人肾血流,自动调节范围右移,冠脉血流调节,30,冠状动脉灌注压在,60mmHg,150mmHg,范围内，冠状动脉可根据需要自动调节血流。,动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为,38mmHg,，而当心率增快,1,倍时，则自动调节的压力低限升至,61mmHg,。,36,高血压病人术中血压过低时会引起心肌缺血、,心律失常、甚至心肌梗塞,全身组织器官,血压下降,“正常”，组织灌注压不足；,脱水，容量不足，组织灌注不足；,组织缺血、缺氧，无氧代谢；,代谢性酸中毒,；,37,本例病人,血压,脑血流,组织灌注不足,苏醒延迟。,血压,肾血流,GFR,尿量,。,血压,组织灌注,无氧代谢,酸中毒。,血压,冠脉灌注,，心梗、心率失常。,其它可能：肝功能？,脱水加重了血压“正常”后的组织损害。,38,高血压病人的麻醉（例,2,）,女，,16,岁，因头痛检查,270/120mmHg,入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压,200/90mmHg,左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。,39,高血压病人的麻醉（例,2,）,硝普钠降压试验,-,观察病人降压后的自觉状态；,病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）,结果：,NIBP 140/80 mmHg,或,iBP 95-100mmHg,或收缩压,160mmHg,将会中止择期手术。,手术紧急程度、病人综合状况亦参与决定高血压病人延期手术。,58,高血压病人延期手术标准,全国高等学校（卫生部规划）临床医学教材外科学第六版（吴在德主编），主张收缩压低于,180mmHg,、舒张压低于,100mmHg,较为安全。,59,高血压病人延期手术标准,南京医科大学一附院,:,（择期手术）,收缩压大于,180mmHg,舒张压于,110mmHg,使相关科室医师术前重视对血压的控制,存在的问题：当日晨加服降压药，基础血压？,60,高血压病人延期手术标准,术前应尽可能控制好血压,-,意见一致；,高血压病人急诊手术,-,无需延期；,择期手术应该延期？术前血压应达到什么样的水平？没有共识。,急诊亚急诊择期手术？,61,小 结,轻中度高血压术前不一定要延期手术，对心血管并发症的发生率影响不大。,严重高血压病人围术期血压稳定比术前血压的高低更重要。,高血压伴靶器官功能损伤的病人，术前应评估，术中应保护靶器官功能。,Hypertension and anesthesia-,Curr Opin Anaesthesiol.2006 Jun;19(3):315-9,62,63,谢 谢,!,