肾病综合征新.ppt

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾病综合征,（,Nephrotic Syndrome，NS,）,1,是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的,临床综合征,，特征性的临床表现：,1.,大量蛋白尿(,3.5g/d),2.,低血浆白蛋白,(Alb30g/,L),3.,程度不等的水肿,4.,常伴高脂血症,概 述,诊断必需,1,、,2,必备，具备,3,条可诊断,2,肾病综合征的病因,原发性肾病综合征,继发性肾病综合征,1,、感染：乙肝相关性肾小球肾炎,2,、药物、中毒,3,、肿瘤：多发骨髓瘤,4,、系统性疾病：,SLE,、过敏性紫癜、淀粉样变、血管炎,5,、代谢性疾病：糖尿病、妊娠相关,5,、遗传性疾病：,Alports syndrome,3,分类,儿童,青少年,中老年,原,发,性,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶节段性肾小球硬化,继,发,性,过敏性紫癜性肾炎,系统性红斑狼疮,糖尿病肾病,乙肝病毒相关性肾小球肾炎,过敏性紫癜性肾炎,肾淀粉样变性,系统性红斑狼疮,乙肝病毒相关性肾小球肾炎,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,4,病理生理,5,6,机械屏障,毛细血管内皮细胞窗孔（50-100nm）（表面无薄膜覆盖）,足细胞足突间裂孔（30-40nm）膜,肾小球基底膜,7,电荷屏障,内皮细胞窗孔表面糖蛋白（负电荷）,肾小球基底膜（负电荷）,足突表面糖蛋白（负电荷）,8,滤过膜的特性,直径小于1.8nm的物质可自由通过滤过膜,随着分子直径增大，滤过逐渐受到限制，可通过的最大直径为4.0nm,滤过能力：阴离子电中性物质阳离子,白蛋白分子直径3.6nm，因带负电荷，正常情况下不能被滤过,9,（一）大量蛋白尿,血浆蛋白的通透性,肾小球滤过膜,电荷屏障,分子屏障,受损,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,10,（二）低蛋白血症,低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标,总蛋白,60g/L,，白蛋白,最终尿液中检测到的量,11,低白蛋白血症,GBM,滤过,、尿中丢失,肾小管的吸收、吞噬、分解（高分解代谢）,肠道丢失,肝脏合成抑制,通透性改变致组织间隙再分布,白蛋白半衰期下降,12,其他蛋白减少,球蛋白,抗凝和纤溶因子,金属结合蛋白,药物结合蛋白,内分泌结合蛋白,13,肾病综合征时血浆蛋白浓度变化,下降 正常及不定 升高,白蛋白 免疫球蛋白,M,、,A,纤维蛋白原,免疫球蛋白,G,补体,C3,、,C4,、,C1q,因子,旁路补体激活,B,因子 血小板因子 极低密度脂蛋白,转铁蛋白 低密度脂蛋白,锌结合球蛋白,2,巨球蛋白,甲状腺素结合球蛋白,脂蛋白脂酶,高密度脂蛋白,因子,因子,抗凝血酶,14,（三）水肿,水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留可使体重增加,50,，但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件。,水肿原因,低蛋白血症 血浆胶体渗透压,肾脏本身的钠水潴留,水肿严重程度与疾病严重性并无相关，但出现浆膜腔积液时则会出现呼吸困难、心肺功能不全。,15,16,（四）高脂蛋白血症与脂尿,高脂蛋白血症在,NS,中相当常见，但并非所有,NS,患者均有高脂蛋白血症，即高脂血症并不是诊断,NS,的必要条件。,NS,高脂血症的特点：,LDL,、,VLDL,均高，胆固醇及甘油三酯均升高。,17,高脂血症病因（发病机理）,由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白,血浆脂质清除障碍,尿中脂蛋白脂酶丢失,胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性。,18,高脂血症后果,动脉硬化年龄提前，发病率增加。,冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。,引起肾小球硬化,19,引发肾病综合征常见的病理类型,微小病变,系膜增生性肾小球肾炎,局灶节段性肾小球硬化,膜性肾病,系膜毛细血管增生性肾炎（膜增生）,20,肾脏病理损害1-局部/弥漫（肾脏整体）,所有肾小球正常,=无肾炎,多数肾小球异常,=弥漫肾小球肾炎,部分肾小球异常,=局灶性肾小球肾炎,21,正常,=无肾炎,肾小球部分受累,=节段性肾炎,肾小球全部受累,=全球性肾炎,肾脏病理损害2,节段/全球（单个肾小球）,22,原发性肾小球肾炎的组织学名称,Membranous glomerulonephritis,膜性肾病,Proliferative glomerulonephritis,增,生,性肾炎,Membrano-proliferative glomerulonephritis膜增生性肾炎,Minimal Change glomerulonephritis,微小病变肾病,Focal Glomerulosclerosis,局灶肾小球硬化,细胞数增多=,基底膜增厚=,细胞数增多+基底膜增厚=,肾小球胶原瘢痕=,肾病综合征，没有基底膜增厚=,23,（一）微小病变型肾病,光镜：,肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性,免疫病理：,阴性,电镜：,广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合,病理,24,左侧是正常的肾小球模式图，右侧是微小病变肾病的模式图，主要的特点是肾小球上皮细胞的足突广泛融合，肾小球没有明显病变。,25,PASM 400,26,PASM 400,27,电镜观察,左：正常肾小球足突,右：肾小球足突广泛融合,28,好发于儿童和老人,典型肾病综合征表现,血尿不明显，无持续性高血压及肾功能减退,大部分病人对激素敏感,复发率高，,成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低,29,（二）膜性肾病,光镜：,早期基底膜上皮侧排列整齐的颗粒样沉积，继之钉突形成，此后基底膜逐渐增厚。,免疫病理：,IgG,、,C3,呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。,电镜：,早期基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，伴广泛足突融合。,病理,30,左侧是正常肾小球的模式图，右侧是膜性肾病病理的模式图。有三个特点：第一是肾小球基底膜弥漫增厚，第二是在上皮下有蛋白电解质分泌物沉积，形成足突，第三个特点是足突细胞的弥漫融合。,31,32,第,期,光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。,第,期,光镜下基底膜弥漫性增厚，出现,“,钉突,”,，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。,第,期,光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。,第,期,基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。,33,34,PASM 600,Masson 600,35,36,37,38,好发于中老年，男性多见,起病隐匿，,80%,表现为肾病综合征,无肉眼血尿,血栓栓塞并发症多见,1/3,病人可自发缓解,治疗效果与病理分期有关,39,（三）系膜增生性肾炎,光镜：,肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。,免疫病理：,系膜区及毛细血管壁颗粒样,IgA,（,IgA,肾病）、,IgG,或,IgM,（非,IgA,系膜憎水性肾炎）沉积。,电镜：,系膜区电子致密物沉积。,病理,40,系膜增生性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和基质的增生以及上皮细胞足突的部分或广泛融合。,41,42,43,44,45,IgG,沿系膜区团块状沉积,46,好发于青少年,占肾活检的,50%,，肾病综合征的,30%,50%,有前驱感染，血尿多见,临床表现及对治疗的反应与病理轻重有关,47,（四）系膜毛细血管肾小球性肾炎,光镜：,系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入,GBM,和内皮细胞之间（,双轨征,）,。,免疫病理：,IgG,和,C3,呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。,电镜：,系膜区和内皮下电子致密物沉积。,病理,48,系膜毛细血管性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：,系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入,GBM,和内皮细胞之间。,49,50,好发于青壮年,常有前驱感染，起病较急,肉眼血尿常见,肾功能下降、高血压、贫血出现早,多数病人,血清,C,3,持续下降,治疗困难,51,MCD,MsPGN,MPGN,MN,FSGS,好发年龄,儿童，老年,青少年,青少年,35,岁,儿童及青少年,血尿,少,常见,常见,（肉眼）,较少,常见,（肉眼）,高血压,少,依病理,常见,依病理,常见,肾功能减退,少,依病理,常见,依病理,常见,其它,/,/,C,3,血栓栓塞,肾小管功能,治疗反应,好，易复发,轻同,MCD,差,早期好,不佳,52,(,一）感 染,（二）血栓、栓塞并发症,4,、蛋白质及脂肪代谢紊乱,并发症,（三）急性肾衰竭,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱,53,（一）感染,最常见最严重的并发症。,原因：,营养不良,免疫功能紊乱,激素治疗,部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤,54,（二）,血栓、栓塞并发症,原因：高凝因素,+,高粘因素,判断指标：,ALB20-25g/L,常见病理类型：膜性肾病、膜增生,部位：肾静脉、下肢血管、肺血管、下腔静脉,55,（三）急性肾损伤,最严重并发症，指患者在,48,小时内肌酐绝对值升高,26.5umol/L,，或较原先值升高,50%,，或每小时尿量,0.5mg/kg,，且持续,6,小时以上。,肾前性急性肾功能衰竭,较重的肾脏病理类型,双侧肾静脉主干大血栓形成,合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎,特发性急性肾功能衰竭,56,（四）,蛋白质及脂肪代谢紊乱,Ch,、,LDL-C,明显升高，,TG,、,VLDL-C,升高，,HDL-C,可高、可低或正常。,Ch,升高最早，其次为磷脂及,TG,。,ApoB,明显升高，,ApoC,、,E,轻度升高。,肝脏合成,Ch,、,TG,及脂蛋白增加,脂质调节酶活性改变及,LDL,受体活性或数目改变导致脂质的清除障碍,尿中丢失,LDL,增加,57,（五）肾小管功能减退,表现为糖尿、氨基酸尿、肾小管失钾、高氯性酸中毒；儿童多见，多种功能缺陷提示预后不良。,（六）骨和钙代谢异常,VitD,结合球蛋白和维生素D复合物尿中丢失，致1,25（OH）,2,D,3,减少。,（七）内分泌代谢异常,58,肾病综合症的诊断思路,判断是否为肾病综合症,判断是原发性还是继发性，可根据以下特点排除继发性：,年龄特点,性别特点,临床表现特点,病理特点,行肾活检明确具体病理类型,是否存在并发症,59,需进行鉴别诊断的继发性,NS,病因有：,1,、过敏性紫癜肾炎：,好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断,2,、系统性红斑狼疮：,好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断,3,、乙型肝炎病毒相关性肾炎：,国内依据以下三点进行诊断：,血清,HBV,抗原阳性；,患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；,肾活检切片中找到,HBV,抗原,60,4,、糖尿病肾病：,糖尿病病史及特征性眼底改变,5,、肾淀粉样变性：,好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊,6,、骨髓瘤性肾病：,好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳,M,带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生,61,（一）一般治疗,有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息，水肿消失、一般情况好转后，可起床活动,饮食治疗：低盐（,3g/d,）饮食，正常量,0.81.0g/,（,kg,d,）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，低脂、热量,30-35kcal/kg/d,。,限制水入量,分次服用,顿服,隔日服用；副作用亦然,寻找药效与副作用的平衡,故初始治疗选择晨起顿服，维持治疗选择隔日服用,儿童，隔日服用可减小对生长发育的影响,对于免疫病发热，可采用分次服用,75,与激素治疗反应有关的概念,激素敏感：激素治疗后,8,周内尿蛋白转阴,缓解：尿蛋白转阴或微量保持,3,天以上,复发：缓解后再出现,3,天以上的,2+,的蛋白尿,频繁复发：,6,个月内,2,次复发或,1,年内,3,次复发,激素依赖：激素减量或停用后,2,周内复发,激素抵抗：激素治疗,8,周后肾病综合征不能缓解（成人,12,周，,FSGS16,周）,难治,76,根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为,激素敏感型,激素依赖型,激素抵抗型,不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理,77,满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩等。,78,可用于,“,激素依赖,”,或,“,激素抵抗,”,的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药,2,、细胞毒药物,环磷酰胺：,最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎,氮芥：,最早用于治疗,NS,，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用,硫唑嘌呤：,亦有使用报道，但疗效较弱,79,环孢素,用于激素抵抗和细胞毒药物无效的,难治性肾病综合症,80,NS,治疗流程,NS,青少年,中老年,正规激素治疗,单纯,NS,*,NS,伴肾炎综合征,肾活检明确病理类型,MCD,轻系膜,FSGS,MN,MPGN,激素,+,免疫抑制剂,*不合并血尿、高血压及肾功能受损,81,微小病变型肾病,激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者,激素治疗敏感，预后好,膜性肾病,单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素,早期膜性肾病疗效相对较好,膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治,不同的病理类型,NS,的相应治疗方案,82,局灶节段性肾小球硬化,30%50%,患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗,1mg/,kg,d,可延长至,34,个月，效果不佳者可试用环孢素,系膜毛细血管性肾小球肾炎,疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化,83,男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天。患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患,“,气管炎、咽炎,”,，无肾病史。,查体：Bp145/80mmHg，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，咽稍充血，扁桃体I-II肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。双下肢可凹性水肿。,化验：Hb83g/L,RBC2.81012/L,网织红1.4%，WBC11.3109/L,中性粒82%，ESR 110mm/h,尿蛋白(+)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.,84,1、诊断及诊断依据,2、鉴别诊断,3、进一步检查,4、治疗原则,85,女性，30岁，工人，因2年来间断颜面及下肢水肿，,1周来加重入院。,患者2年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高（15095mmHg），化验尿蛋白（+）（+），间断服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽痛，水肿加重；尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。,查体：BP,160100mmHg。双眼睑水肿，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（,-,）。心肺（,-,），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（,-,），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。,实验室检查：Hb112g/L，WBC,8.8109g/L，N,72，L,28，PLT,240109 g/L；尿蛋白（+），RBC,10-20HP，24小时尿蛋白定量3.0g；血BUN,8.3mmolL，Cr,156molL，ALB,36g/L。,86,1、诊断及诊断依据,2、鉴别诊断,3、进一步检查,4、治疗原则,87,