常见症状的护理-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床常见症状及护理,1,提纲,临床常见十大症状,1,、发热,2,、呼吸困难,3,、咳嗽、咳痰,4,、咯血,5,、恶心、呕吐,6,、心悸,7,、疼痛,8,、晕厥,9,、水肿,10,、抽搐,2,症状的定义：,症状：病人,主观上,的,异常感觉,或,某些客观病态改变,，它是由,疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的,发热 咳嗽 腹痛,3,一、发热及护理,发热是在致热源作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围,正常体温,36-37.2,4,发热的临床表现,发热的分度：,低热,37.3,38,中热,38.1,39,高热,39.1,41,超高热,41,以上,发热的特点：,体温上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、,乏力。,高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出,汗。,体温下降期：出汗多、皮肤潮湿。,5,思考,为什么发热患者一般都查血常规？,6,一、发热及护理,致热源包括外源性和内源性两大类,(1),外源性致热源,(exogenous pyrogen),：,外源性致热源的种类甚多，包括：,各种微生物病原体及其产物，如,细菌、病毒、真菌及支原体等；,炎性渗出物及无菌性坏死组织；,抗原抗体复合物；,某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮,(etiocholanolone),；,多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等,7,(,2),内源性致热源,又称白细胞致热源，如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点,(,温阈,),上升，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩,(,临床表现为寒战,),，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。,8,发热的护理,护理要点：,1.,密切监测体温变化。,2.,卧床休息，减少机体消耗。,3.,高热患者,(38.5),给予物理降温或遵医嘱药物降温。,4.,降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；,5.,降温处理,30min,后测量体温。,6.,补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。,9,发热的护理,注意事项。,1.,冰袋降温时注意避免冻伤。,2.,发热伴大量出汗者应记录,24h,液体出入量。,3.,对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。,4.,有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。,5.,必要时留取血培养标本。,10,二、呼吸困难的护理,指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、鼻翼煽动，端坐呼吸甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，可有呼吸 频率、深度、节律的改变,。,11,呼吸困难的分型：肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难,肺源性呼吸困难分三类,1,、吸气性呼吸困难：常见于喉部、气管大支气管的狭窄与阻塞。严重者表现为,“,三凹征,”,2,、呼气性呼吸困难：主要是由于肺泡弹性减弱和小气管的痉挛或炎症所致，见于慢阻肺、支气管哮喘,3,、混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性间质肺病、大量胸腔积液。,12,三凹征,13,心源性呼吸困难,:,主要是由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。,思考？心衰引起呼吸困难的原因,14,心衰引起肺淤血及肺泡表面活性物质减少，张力降低,体循环路线：左心室,主动脉,全身动脉,毛细血管网,各级静脉,上、下腔静脉,右心房。,肺循环路线：右心室,肺动脉,经过肺动脉在肺内的各级分支,肺泡周围的毛细血管网,左心房。,15,二、呼吸困难的护理,护理要点,1.,提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。,2.,每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。,3.,保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。,4.,根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则,。,16,5.,根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。,6.,遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。,7.,呼吸功能训练。,8.,指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。,17,腹式呼吸,18,二、呼吸困难的护理,注意事项。,1.,评估判断呼吸困难的诱因。,2.,安慰患者，增强患者安全感。,3.,不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。,4.,心源性呼吸困难应严格控制输液速度，,20,30,滴,/min,。,19,三、咳嗽、咳痰的护理,咳嗽：是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。,咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象,20,病因,1,感染因素 呼吸道或肺部感染，局部的炎性刺激时引起咳嗽的常见原因，如上感，炎咽，喉炎，支气管炎，支气管扩张，肺炎，肺结核等。,2,理化因素 任何阻塞，压迫或牵扯呼吸道，使管壁受刺激或被扭曲变窄的病变可引起咳嗽。如呕吐或异物吸入呼吸道，吸烟，空气及各种刺激性气体的吸入。,3,过敏因素 如过敏鼻炎，支气管哮喘等。,4,其它 后鼻部分泌物流入，胃食管反流，服用卡托普利药物。,21,自觉症状的观察,呼吸道炎症，急性发作的刺激干咳。,慢性咽炎和吸烟者，长期晨间咳嗽。,支气管腔狭窄和受压，金属音咳嗽，警惕肺癌。,支气管扩张，肺脓肿，变换体位时咳嗽。,观察痰的性质、量和气味。,慢支炎：咳白色泡沫和粘液性痰，当感染加重时咳脓性痰，量不多。,22,化脓性支扩张肺脓肿，痰呈明脓性，黄绿色，量多。,厌氧菌感染：脓脓臭痰,大叶肺炎：铁锈色痰,肺水肿：粉红色浆液泡沫痰。,肺,TB:,肺癌，血痰。,23,三、咳嗽、咳痰的护理,护理要点,1.,提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。,2.,保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。,3.,对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。,4.,促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。,5.,记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。,6.,按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。,24,三、咳嗽、咳痰的护理,注意事项。,1.,患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。,2.,患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。,3.,保持口腔清洁，必要时行口腔护理。,4.,有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。,5.,对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。,25,四、咯血的护理,咯血：是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。,呕血：是指患者呕吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。,26,咯血的量,少量咯血,500,ml/d,或一次,300ml,。,27,咯血与呕血的区别,咯血,呕血,病因,肺结核、支气管扩张、肺癌肺脓肿,消化性溃疡、急性胃粘膜损伤胆道出血,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽,上腹部不适、恶心、呕吐,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,黑便,无、咽下血液量较多时可有,有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续,酸碱反应,碱性,酸性,28,四、咯血的护理,1.,病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。,2.,咯血颜色和量，并记录,3.,大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧及时清除口腔及气道血液，避免窒息。,4.,做好口腔护理。,5.,咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。,29,五、恶心、呕吐的护理,恶心和呕吐是临床上最常见的症状之一。为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。,30,五、恶心、呕吐的护理,护理要点。,1.,出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。,2.,清理呕吐物，更换清洁床单。,3.,必要时监测生命体征。,4.,测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。,5.,剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。,31,五、恶心、呕吐的护理,指导要点。,1.,告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。,2.,告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。,3.,呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。,32,六、心悸及护理,心悸：是一个常见症状。患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可感到心前区振动。,。,33,六、心悸的护理,引起心悸的原因很多，大体可见于以下几类疾病：,1,、,心血管疾病；各种类型的心脏病，如心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常及高血压等。,2,、非心血管疾病：贫血、低血糖、高热、甲状腺功能亢进症等疾病以及胸腔积液、气胸、肺部炎症、肺不张、肠梗阻等；还可见于应用二羟丙茶碱、阿托品等药物后出现的心悸。,3,、神经因素自主神经（植物神经）功能紊乱最为常见，神经衰弱、更年期综合征、惊恐或过度兴奋、剧烈运动后均可出现心悸。,34,六、心悸的护理,护理要点,1.,保持环境安静。,2.,卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。,3.,测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。,4.,指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。,5.,遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。,35,六、心悸的护理,指导要点。,1.,指导患者自测脉搏的方法及注意事项。,2.,指导患者识别并避免产生心悸的诱因。,注意事项。,1.,帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。,2.,房颤患者需同时测量心率和脉率。,36,晕厥,37,七、晕厥的护理,晕厥是指一过性广泛脑供血不足，所致短暂的意识丧失状态。发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。,病因分为四类：,1,、血管舒缩障碍：见于单纯性晕厥、体位性低血压、咳嗽性晕厥,2,、心源性晕厥：见于严重心律失常、心脏排血受阻、心肌缺血及心力衰竭。,3,、脑源性晕厥：见于动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作,4,、血液成分异常：见于低血糖、重度贫血、高原性晕厥。,38,七、晕厥的护理,护理要点。,1.,保持病室安静，操作轻柔。,2.,卧床休息。,3.,监测生命体征变化。,4.,遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。,5.,保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。,6.,将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。,39,七、晕厥的护理,注意事项。,1.,指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。,2.,患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息。,3.,教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。,4.,对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持,。,40,八、疼痛及护理,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。,41,八、疼痛及护理,数字分级法用,0-10,代表不同程度的疼痛，,0,：无痛；,1-3,：轻度疼痛；,4-6,：中度疼痛；,7-10,：重度疼痛,42,重点讲一下：腹疼,腹腔脏器急性炎症：急性肠胃炎、胆囊炎、胰腺炎。,腹部脏器穿孔或破裂 胃及十二指肠穿孔,腹腔脏器阻塞或扩张急性肠梗阻、胆石症，肾与输尿管结石,腹腔脏器扭转：急性胃扭转，卵巢囊肿扭转，大网膜扭转，肠扭转等,胸腔疾病：急性心肌梗死，急性心包炎，心绞痛，肺炎及肺梗死等,43,八、疼痛及护理,护理要点,1.,评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，应用疼痛评估量表评估疼痛的程度，定时评估。,2.,评估生命体征的变化。,3.,根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。,4.,给予患者安静、舒适环境。,5.,遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。,44,九、水肿及护理,水肿：细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。,45,水肿发生的机制,1,、水钠潴留,2,、毛细血管内静水压增高,3,、血浆胶体渗透压降低,4,、毛细血管通透性增高,5,、淋巴回流受阻,46,心源性水肿,心源性水肿病因：心力衰竭,特点,:,最先出现在身体下垂部位，站立时多为脚踝部，按压时出现指压痕卧位腰骶部,47,颜面部水肿,眼睑水肿,肾源性水肿的病因,;,肾炎、肾病,水肿特点：出现在颜面部或眼睑然后遍及全身。,肾源性水肿,48,九、水肿的护理,护理要点。,1.,评估水肿的部位、时间、范围，与饮食、体位及活动的关系。,2.,轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位（适宜抬高床尾）卧床休息。,3.,监测体重和病情变化，必要时记录,24h,液体出入量。,4.,限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。,5.,遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。,6.,观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。,49,九、水肿的护理,注意事项。,1,、晨起餐前、排尿后测量体重,2,、保持病床柔软、干燥、无皱褶。,3,、操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤。,4,、严重水肿患者穿刺后延长按压时间,50,十、抽搐及护理,抽搐是不随意运动的表现，是神经,-,肌肉疾病的病理现象，表现为横纹肌的不随意收缩。常见于脑部疾病、传染病、中毒、头颅内伤、厥病类疾病、子痫、产后痉病、小儿惊风、破伤风、狂犬病等病中。,51,52,十、抽搐的护理,护理要点。,1.,评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。,2.,评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。,3.,了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。,53,十、抽搐的护理,护理要点。,1.,立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。,2.,取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。,3.,加床档，必要时约束保护，吸氧。,4.,遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。,5.,抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。,6.,避免强光、声音刺激，保持安静。,54,情景模拟,!,值班时巡视病房，一肺癌晚期患者（生命体征平稳）口述痰中带血，你怎么处理？,55,谢谢观赏！,56,