肺炎合并呼衰的护理措施.doc

肺炎合并呼吸衰竭的护理措施
一、病情监测与评估
1. 生命体征监测
· 呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度。呼吸频率＞24次/分或＜12次/分、出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、鼻翼扇动等，提示呼吸功能恶化。同时监测血氧饱和度（SpO₂），维持SpO₂在90%以上，若低于88%需立即报告医生调整氧疗方案。
· 循环功能监测：定时测量心率、血压、脉搏。心率＞100次/分或＜60次/分、血压波动明显（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg），可能提示循环功能障碍或休克早期。
· 意识状态评估：通过对话、疼痛刺激等方式判断患者意识，如出现嗜睡、烦躁、谵妄或昏迷，可能与缺氧、二氧化碳潴留导致的肺性脑病有关，需及时干预。
2. 实验室与影像学监测
· 血气分析：每日或根据病情变化复查动脉血气，重点关注pH值、PaO₂、PaCO₂、HCO₃⁻等指标。I型呼吸衰竭表现为PaO₂＜60mmHg，PaCO₂正常或降低；II型呼吸衰竭表现为PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg。
· 血常规与炎症指标：监测白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，评估感染控制情况。
· 胸部影像学：定期复查胸部CT或胸片，观察肺部炎症吸收情况及有无气胸、胸腔积液等并发症。
二、氧疗与呼吸支持护理
1. 氧疗护理
· 氧疗方式选择：根据呼吸衰竭类型调整氧浓度。I型呼吸衰竭可给予高浓度氧疗（FiO₂＞50%），常用鼻导管或面罩吸氧；II型呼吸衰竭需低浓度持续吸氧（FiO₂ 25%-30%），避免高浓度氧抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留。
· 氧疗装置管理：保持鼻导管或面罩清洁，每日更换；湿化瓶内加入无菌蒸馏水，温度保持在32-35℃，避免呼吸道干燥。
· 效果评估：吸氧后30分钟复查血气分析，若PaO₂未改善或意识障碍加重，需考虑无创或有创机械通气。
2. 机械通气护理
· 无创机械通气（NIV）：适用于轻中度呼吸衰竭患者。选择合适的鼻罩或面罩，调整固定带松紧度（以能插入1-2指为宜），避免面部压疮。监测漏气量、潮气量、呼吸频率等参数，指导患者配合呼吸（如“用鼻子吸气，嘴巴呼气”），若出现呕吐、窒息风险需立即停止NIV。
· 有创机械通气：
o 人工气道管理：妥善固定气管插管或气管切开套管，每班记录插管深度；气囊压力维持在25-30cmH₂O，每4-6小时放气1次（每次5-10分钟），防止气道黏膜缺血坏死。
o 气道湿化与吸痰：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），每2小时评估痰液黏稠度（I度稀痰、II度中度黏痰、III度重度黏痰），按需吸痰，吸痰前后给予纯氧2分钟，严格无菌操作，避免气道感染。
o 呼吸机参数监测：密切关注潮气量、呼吸频率、PEEP（呼气末正压）、气道峰压等，若气道峰压＞35cmH₂O提示气道阻力增加或肺顺应性降低，需及时排查原因（如痰液堵塞、气胸）。
三、呼吸道管理
1. 体位引流与胸部物理治疗
· 体位引流：根据肺部感染部位调整体位，使病变部位处于高位，引流支气管开口向下。例如，右肺上叶感染取坐位或半坐位，左下叶感染取头低脚高左侧卧位，每日2-3次，每次15-20分钟。
· 胸部叩击与振动：引流前进行胸部叩击（手指并拢呈杯状，从下往上、从外向内叩击胸壁），或使用振动排痰仪，促进痰液松动。操作时注意力度，避免在肋骨骨折、气胸等部位进行。
2. 有效咳嗽与咳痰指导
· 指导患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。无力咳嗽者可按压胸骨上窝刺激咳嗽反射，或使用吸痰管刺激气道引发咳嗽。
· 对于机械通气患者，吸痰前给予过度通气（10-15秒），吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间＜15秒，避免缺氧。
四、感染控制与预防
1. 环境与手卫生
· 保持病室空气流通，每日通风2次（每次30分钟），空气消毒机持续消毒；严格限制探视人员，避免交叉感染。
· 医护人员及家属接触患者前后需用速干手消毒剂消毒双手，操作时戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣。
2. 口腔与皮肤护理
· 每日进行口腔护理2次（使用氯己定漱口液），预防口腔细菌定植引发呼吸机相关性肺炎（VAP）。
· 定时翻身（每2小时1次）、按摩受压部位，使用气垫床或减压贴，预防压疮；保持皮肤清洁干燥，尤其是出汗较多或大小便失禁患者。
3. 抗生素使用护理
· 遵医嘱按时、足量使用抗生素，观察药物疗效（如体温下降、白细胞计数降低）及不良反应（如皮疹、腹泻、肝肾功能异常）。
· 采集痰标本时，使用无菌吸痰管从气道内抽取，避免口腔分泌物污染，确保标本准确性。
五、营养支持与液体管理
1. 营养支持
· 评估营养状态：通过体重、白蛋白、前白蛋白等指标评估患者营养状况，制定个性化营养方案。
· 营养途径选择：能经口进食者给予高蛋白、高热量、易消化饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），少量多餐；无法经口进食者尽早给予肠内营养（如鼻饲管喂食），若肠内营养不耐受（如腹胀、腹泻），可联合肠外营养。
· 监测血糖：重症患者常出现应激性高血糖，需定期监测血糖，控制血糖在8-10mmol/L，避免高血糖加重感染。
2. 液体管理
· 出入量监测：准确记录24小时出入量，维持液体平衡。若患者出现肺水肿（如呼吸困难加重、双肺湿啰音），需限制液体入量（每日1500-2000ml），并遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）。
· 电解质监测：定期复查血钾、血钠、血钙等，纠正电解质紊乱（如低钾血症可导致心律失常，低钠血症可加重意识障碍）。
六、并发症预防与护理
1. 肺性脑病
· 早期识别：密切观察患者意识状态，若出现头痛、烦躁、嗜睡、扑翼样震颤等，提示肺性脑病可能。
· 护理措施：保持呼吸道通畅，增加通气量（如使用呼吸兴奋剂尼可刹米），必要时机械通气；避免使用镇静剂（如地西泮），以免抑制呼吸。
2. 心力衰竭
· 监测指标：观察有无呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰、下肢水肿等症状，监测BNP（脑钠肽）水平。
· 护理措施：半坐卧位，减少回心血量；遵医嘱使用强心剂（如西地兰）、利尿剂，注意药物剂量及不良反应（如洋地黄中毒表现为黄绿视、心律失常）。
3. 消化道出血
· 预防措施：重症患者常规使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）预防应激性溃疡。
· 观察与处理：观察呕吐物、大便颜色，若出现咖啡色呕吐物或黑便，提示消化道出血，需立即禁食、胃肠减压，遵医嘱使用止血药物（如生长抑素）。
七、心理护理与康复指导
1. 心理护理
· 患者因病情重、治疗痛苦（如机械通气）易产生焦虑、恐惧情绪，护理人员需多与患者沟通，解释治疗过程，鼓励表达感受；使用写字板、手势等方式与气管插管患者交流，满足其需求。
· 家属心理支持：向家属讲解病情及护理措施，缓解其紧张情绪，鼓励家属参与患者护理（如协助翻身、喂食），增强患者信心。
2. 康复指导
· 早期活动：病情稳定后，指导患者进行床上活动（如翻身、四肢屈伸），逐渐过渡到床边站立、行走，预防下肢深静脉血栓（DVT）。
· 呼吸功能锻炼：出院前指导患者进行缩唇呼吸（用鼻子吸气，嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，吸呼比1:2）、腹式呼吸（一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部凹陷），每日2次，每次10-15分钟，改善肺功能。
· 出院指导：嘱咐患者遵医嘱服药（如长期家庭氧疗），避免劳累、受凉；定期复查肺功能、胸部CT；若出现咳嗽加重、呼吸困难等症状，及时就医。
八、护理记录与交接班
1. 护理记录
· 详细记录患者生命体征、意识状态、氧疗参数、机械通气参数、出入量、痰液性状、用药情况及病情变化，做到“客观、准确、及时、完整”。
· 重点记录异常情况及处理措施，如“患者10:00出现SpO₂降至85%，立即吸痰，吸出黄色黏稠痰约10ml，SpO₂回升至92%”。
2. 交接班
· 采用“床头交接班”方式，重点交接患者意识、呼吸状况、氧疗/机械通气参数、皮肤情况、特殊治疗（如静脉泵入药物）等，确保护理连续性。
肺炎合并呼吸衰竭病情复杂、变化快，护理工作需做到“细致观察、精准干预、全面照顾”。通过有效的病情监测、呼吸支持、呼吸道管理及并发症预防，可显著提高患者治愈率，改善预后。护理人员需不断提升专业技能，为患者提供高质量的护理服务。