马钱子中毒的护理诊断.doc

马钱子中毒的护理诊断
一、概述
马钱子作为传统中药，其毒性成分主要为士的宁和马钱子碱，口服有效剂量仅0.3-0.6克，1克即可引发中毒，7克可致死亡。中毒潜伏期短（30-180分钟），发病急骤，毒性机制明确：士的宁高度兴奋脊髓后角细胞，诱发骨骼肌强直痉挛、肾脏损伤及呼吸抑制，严重时导致心脏骤停。临床数据显示，中毒后5-10分钟可出现昏迷，10-15分钟进入休克状态，15-30分钟内可因呼吸衰竭死亡。因此，护理工作需围绕快速识别中毒症状、控制惊厥发作、维持生命体征稳定及预防并发症展开，形成系统性的护理诊断体系。
二、常见护理诊断及依据
（一）急性意识障碍
马钱子中毒早期即可出现中枢神经系统兴奋症状，表现为头晕、头痛、烦躁不安，随病情进展迅速转为意识模糊甚至昏迷。其机制与士的宁抑制中枢神经递质释放、干扰突触传递有关。护理评估中需重点关注：
1. 意识状态分级：采用GCS评分动态监测，轻度中毒患者可能仅表现为嗜睡（GCS 13-15分），中重度中毒者可降至昏迷（GCS ≤8分）。
2. 神经系统体征：如瞳孔对光反射、角膜反射及病理征变化，士的宁中毒后期常出现瞳孔散大、对光反射消失，提示脑干功能受损。
3. 诱发因素：任何外界刺激（如声光、触摸）均可加重惊厥发作，需立即将患者安置于避光、安静环境，减少不必要操作。
（二）气体交换受损
呼吸肌强直痉挛是马钱子中毒的核心致死因素。士的宁兴奋脊髓呼吸中枢，导致呼吸肌持续收缩，表现为呼吸急促（＞30次/分钟）、发绀、胸廓固定性强直，严重时因呼吸肌疲劳引发窒息。护理观察要点包括：
1. 呼吸功能监测：持续SpO₂监测，若出现SpO₂＜90%、呼吸频率＜8次/分钟或节律不规则，需立即行气管插管。
2. 呼吸道管理：惊厥发作时易发生舌咬伤、分泌物误吸，应备好牙垫及吸引装置，保持气道通畅。
3. 机械通气参数：若行机械通气，需采用小潮气量（6-8ml/kg）、高PEEP模式，避免气压伤。
（三）有受伤的风险
中毒患者因全身肌肉强直性痉挛，易发生自伤或意外伤害，具体表现为：
1. 肌肉损伤：角弓反张姿势可导致脊柱压缩性骨折，咀嚼肌痉挛引发牙关紧闭，甚至下颌关节脱位。
2. 跌倒与坠床：躁动期患者肢体不受控，需使用床档并约束四肢（松紧以能容纳一指为宜），避免过度束缚加重肌肉损伤。
3. 治疗相关损伤：反复静脉穿刺易引发静脉炎，建议早期建立中心静脉通路，同时监测电解质变化，预防低钙血症诱发的抽搐加重。
（四）急性肾损伤风险
马钱子碱可直接损伤肾小管上皮细胞，加之横纹肌溶解释放的肌红蛋白堵塞肾小管，共同导致急性肾损伤。护理评估需关注：
1. 尿量监测：每小时记录尿量，若＜0.5ml/kg/h持续2小时以上，提示肾灌注不足。
2. 尿液性状：肌红蛋白尿呈浓茶色，需及时送检尿常规及肌酸激酶（CK），CK＞5000U/L提示横纹肌溶解。
3. 液体复苏：遵医嘱输注等渗盐水（初始1000ml/h），维持尿量＞100ml/h，必要时使用甘露醇或碳酸氢钠碱化尿液。
（五）焦虑与恐惧（家属）
马钱子中毒起病急、病情重，家属常因缺乏认知而产生焦虑情绪。护理中需通过以下措施干预：
1. 信息支持：用通俗语言解释病情进展，如“患者目前处于肌肉痉挛期，药物起效后症状会逐渐缓解”，避免使用“病危”等刺激性词汇。
2. 参与护理：指导家属协助观察患者肢体活动度，增强其对治疗的信心。
3. 心理疏导：安排家属短暂探视，通过肢体接触（如握手）稳定情绪，必要时联系心理科会诊。
三、护理干预措施
（一）急救期护理（中毒后24小时内）
1. 毒物清除
o 立即用1:5000高锰酸钾溶液洗胃，直至洗出液澄清，总量不少于5000ml。洗胃时需注意：若患者处于惊厥状态，应先静脉注射地西泮10-20mg控制症状，避免洗胃过程中诱发喉痉挛。
o 洗胃后经胃管注入活性炭混悬液（1g/kg）及硫酸钠30g导泻，禁用硫酸镁（镁离子可增强士的宁毒性）。
2. 惊厥控制
o 首选地西泮静脉推注（成人10-20mg/次，儿童0.3-0.5mg/kg），必要时15分钟后重复给药，24小时总量不超过100mg。
o 对于难治性惊厥，采用丙泊酚持续泵注（2-5mg/kg/h），同时监测脑电活动，维持爆发抑制模式。
3. 器官功能支持
o 呼吸支持：若出现呼吸肌麻痹，立即行气管切开并连接呼吸机，设置呼吸频率12-16次/分钟，潮气量8ml/kg，PEEP 5-8cmH₂O。
o 循环支持：建立两条静脉通路，一条用于输注解毒药物（如戊巴比妥钠），另一条补充林格液（初始速度500ml/h），维持收缩压＞90mmHg。
（二）急性期护理（24-72小时）
1. 病情监测
o 每15分钟记录生命体征，重点关注：
§ 体温：高热（＞39℃）提示中枢性发热，需用冰毯物理降温，避免使用阿司匹林（增加代谢率）。
§ 心电图：士的宁可缩短心肌不应期，易引发室性心律失常，需持续心电监护，出现频发室早时静脉注射利多卡因。
2. 并发症预防
o 压疮：每2小时翻身一次，使用气垫床，骨隆突处贴减压贴，同时监测肌红蛋白水平，预防局部组织缺血坏死。
o 感染：机械通气患者每日口腔护理2次，更换呼吸机管路，若白细胞＞15×10⁹/L，及时送检血培养。
（三）恢复期护理（72小时后）
1. 神经功能康复
o 肢体功能锻炼：从被动活动（如踝泵运动）逐渐过渡到主动运动，每日3次，每次20分钟，预防深静脉血栓及肌肉萎缩。
o 认知功能训练：对意识清醒患者进行记忆力、计算力训练，如数字排序游戏，促进大脑功能恢复。
2. 健康教育
o 用药指导：强调马钱子需严格炮制（如砂烫法降低毒性），治疗剂量与中毒剂量接近（0.3-0.6g/日），不可自行增减药量。
o 中毒识别：告知家属早期症状（如舌麻、肌肉跳动），出现时立即停药并就医，避免延误救治。
四、护理效果评价
通过以下指标评估护理措施有效性：
1. 症状缓解时间：惊厥控制时间＜30分钟，意识转清时间＜24小时，提示急救措施有效。
2. 并发症发生率：住院期间压疮、感染等并发症发生率＜5%，尿量维持在100ml/h以上，肾功能指标（BUN、Cr）逐渐恢复正常。
3. 家属满意度：通过问卷调查，家属对病情沟通、护理操作的满意度≥90分（百分制）。
五、总结
马钱子中毒的护理诊断需以“快速识别-精准干预-动态评估”为核心，涵盖神经系统、呼吸循环、肾功能等多系统监测。护理人员需具备扎实的急救技能，同时注重人文关怀，通过专业化、个体化的护理方案，降低中毒死亡率，促进患者全面康复。临床实践中，还需加强与药师、康复师的多学科协作，完善中毒应急预案，为患者提供全程化护理支持。