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颅脑损伤个案护理
一、病例概述
患者男性，45岁，因"高处坠落致头部外伤后意识障碍2小时"入院。入院查体：体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压156/92mmHg。格拉斯哥昏迷评分（GCS）7分，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，对光反射迟钝，右侧直径2.5mm，对光反射灵敏。头颅CT示：右侧额颞顶叶硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向左移位约1.5cm，右侧颞骨骨折。急诊行"右侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术"，术后转入神经外科ICU。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 意识状态：术后6小时GCS评分9分（E2V3M4），呈嗜睡状态，可简单遵嘱动作
2. 神经系统体征：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，双侧病理征阳性
3. 生命体征：体温波动在37.8-38.5℃，血压维持在130-150/80-95mmHg，心率90-110次/分，呼吸频率18-24次/分，血氧饱和度98-100%（呼吸机辅助通气）
4. 颅内压监测：术后持续颅内压监测，波动在15-22mmHg（正常范围5-15mmHg）
（二）治疗干预评估
1. 管道情况：气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV模式，潮气量500ml，PEEP5cmH₂O，FiO₂40%），右侧锁骨下静脉置管，脑室外引流管（引流高度15cmH₂O），留置导尿管，头部创口引流管2根
2. 用药情况：甘露醇125ml q6h脱水降颅压，丙戊酸钠0.4g q8h预防癫痫，头孢曲松钠2g q12h抗感染，奥美拉唑40mg qd预防应激性溃疡，肠内营养混悬液持续泵入
（三）心理社会评估
患者家属存在明显焦虑情绪，对疾病预后、治疗费用及康复过程存在诸多担忧。家属对颅脑损伤相关知识缺乏，需要系统的健康指导。
三、护理诊断
1. 急性意识障碍：与脑组织损伤、颅内压增高有关
2. 有颅内压增高的风险：与脑水肿、颅内出血有关
3. 清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱有关
4. 营养失调：低于机体需要量 与高代谢状态、摄入不足有关
5. 有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关
6. 潜在并发症：颅内感染、肺部感染、深静脉血栓、癫痫发作
四、护理措施
（一）病情监测与观察
1. 意识状态评估：每小时采用GCS评分系统评估意识状态，记录睁眼反应、语言反应及运动反应的变化。当评分下降≥2分时，立即报告医生处理。
2. 生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸，每4小时测量体温。重点观察血压波动情况，维持平均动脉压在80-100mmHg，保证脑灌注压（CPP=MAP-ICP）>60mmHg。
3. 颅内压监测：严密观察颅内压变化，当ICP>20mmHg持续超过5分钟时，立即采取降颅压措施：①抬高床头30°，保持头部中立位；②遵医嘱快速静脉滴注甘露醇；③检查呼吸机参数，避免胸腔压力过高；④保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。
4. 瞳孔观察：每小时观察瞳孔大小、形态及对光反射，如出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示可能发生脑疝，需立即报告医生并做好抢救准备。
（二）呼吸道护理
1. 人工气道管理：妥善固定气管插管，记录插管深度（门齿刻度23cm），每班测量并记录。气囊压力维持在25-30cmH₂O，每4小时监测一次。每6小时进行气道湿化，使用加热湿化器维持气道湿度在33-44mg/L。
2. 吸痰护理：严格无菌操作，当患者出现咳嗽、听诊闻及痰鸣音或血氧饱和度下降时及时吸痰。吸痰前给予100%氧气2分钟，吸痰时间不超过15秒，吸痰管直径不超过气管插管内径的1/2。吸痰后观察痰液颜色、性质和量，必要时留取痰培养。
3. 肺部物理治疗：每2小时翻身、叩背一次，使用振动排痰仪辅助排痰，每日2次，每次20分钟。根据胸部X线结果调整体位引流，促进痰液排出。
4. 呼吸机参数监测：每小时检查呼吸机运行情况，监测潮气量、气道压力、呼吸频率等参数，观察呼吸波形变化，发现异常及时处理。
（三）营养支持护理
1. 营养途径建立：术后48小时开始肠内营养支持，经鼻胃管持续泵入肠内营养混悬液，初始速度30ml/h，根据耐受情况逐渐增加至80ml/h。
2. 营养监测：每日监测血糖（4次/日），维持血糖在8-10mmol/L；每周监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案。
3. 并发症预防：每4小时监测胃残余量，当>150ml时暂停喂养，遵医嘱给予胃动力药。观察有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等胃肠道反应，记录排便次数、性质和量。
（四）管道护理
1. 脑室外引流管护理：保持引流管通畅，妥善固定引流装置，引流管开口高于侧脑室平面15cm。观察引流液颜色、性质和量，正常脑脊液为无色透明，术后1-2天可略带血性。若引流液突然增多或颜色鲜红，提示可能有再出血；若引流液浑浊，提示可能发生颅内感染。
2. 创口引流管护理：保持头部创口引流管低位引流，引流袋低于创口平面10-15cm，观察引流液颜色和量，术后24小时引流量一般不超过300ml。
3. 深静脉导管护理：每日更换敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液。输液结束后用肝素盐水正压封管，禁止经导管采血或输血。
4. 导尿管护理：保持导尿管通畅，每日更换尿袋，每周更换导尿管。进行膀胱功能训练，夹闭导尿管，每3-4小时开放一次。每日清洁尿道口2次，预防尿路感染。
（五）并发症预防与护理
1. 颅内感染预防：严格无菌操作，脑室外引流管留置时间不超过7天。观察体温变化，每4小时测体温一次，若体温>38.5℃，遵医嘱抽血培养及脑脊液培养。
2. 压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身一次，避免局部长期受压。保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿床单衣物。每日评估压疮风险（Braden评分），对高危部位进行按摩护理。
3. 深静脉血栓预防：双下肢使用气压治疗，每日2次，每次30分钟。病情稳定后指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟。遵医嘱使用低分子肝素钠4000IU皮下注射，每日一次。
4. 癫痫预防：密切观察有无癫痫发作先兆，如烦躁不安、眼神异常等。保持病房安静，避免声光刺激。床档拉起，床旁备好开口器、压舌板等急救物品。若发生癫痫，立即给予平卧、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予地西泮静脉注射。
（六）康复护理
1. 早期康复干预：术后48小时开始肢体功能锻炼，每2小时进行肢体被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸运动，每个关节活动10-15次，预防关节僵硬和肌肉萎缩。
2. 吞咽功能训练：患者意识清醒、生命体征稳定后，开始吞咽功能评估。从冰刺激、空吞咽训练开始，逐步过渡到糊状饮食、软食，最后恢复正常饮食。
3. 语言功能训练：针对患者术后出现的言语不清，制定个性化语言训练计划。从单音节发音开始，逐步过渡到词语、短句训练，鼓励患者多交流，增强康复信心。
（七）心理护理
1. 家属心理支持：每日与家属沟通病情变化，使用通俗易懂的语言解释治疗措施和检查结果。鼓励家属表达内心感受，耐心解答疑问，减轻焦虑情绪。
2. 患者心理护理：患者意识清醒后，采用非语言沟通方式（如手势、写字板）与患者交流，了解其需求。鼓励患者积极配合治疗，介绍成功康复案例，增强战胜疾病的信心。
五、护理效果评价
经过21天的精心治疗和护理，患者病情明显好转：
1. 意识状态：GCS评分提高至14分，神志清楚，可正常交流
2. 生命体征：体温恢复正常，血压、心率、呼吸平稳，已脱离呼吸机，自主呼吸良好
3. 肢体功能：右侧肢体肌力恢复至4级，可自主活动
4. 营养状况：血清白蛋白由入院时28g/L升至35g/L，体重稳定
5. 并发症预防：未发生颅内感染、压疮、深静脉血栓等并发症
6. 康复进展：可经口进食，言语清晰，可独立坐起，正在进行站立和行走训练
六、出院指导
（一）康复训练指导
1. 肢体功能训练：每日进行肢体主动活动训练，每个关节活动3次，每次10-15分钟。逐步增加活动强度，避免过度疲劳。
2. 语言训练：坚持每日语言训练，从简单发音到复杂对话，循序渐进。可借助收音机、电视机等辅助工具，提高语言理解和表达能力。
3. 生活自理能力训练：指导患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活活动训练，提高自我照顾能力。
（二）用药指导
1. 遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。丙戊酸钠需连续服用6个月，预防癫痫发作。
2. 注意观察药物不良反应，如出现恶心、呕吐、皮疹等症状，及时就医。
3. 随身携带药物清单，就诊时告知医生目前用药情况。
（三）复诊指导
1. 出院后1个月、3个月、6个月定期复查头颅CT，了解颅内恢复情况。
2. 如出现头痛加重、呕吐、意识障碍、抽搐等症状，立即就医。
3. 术后3-6个月根据颅骨缺损情况，考虑行颅骨修补术。
（四）生活注意事项
1. 保持规律作息，避免过度劳累和情绪激动。
2. 饮食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便。
3. 注意安全，避免头部再次受伤，外出时佩戴帽子保护头部。
4. 戒烟戒酒，养成良好生活习惯。
七、护理体会
颅脑损伤患者病情危重、变化快，护理工作需细致周到。通过对该患者的全程护理，深刻体会到：①严密的病情观察是及时发现病情变化的关键，尤其是意识、瞳孔和颅内压的监测；②多学科协作对患者康复至关重要，需要医护、康复、营养等团队密切配合；③个性化护理方案的制定和实施是提高护理质量的保证；④早期康复干预能有效改善患者预后，提高生活质量；⑤心理护理对患者和家属同样重要，应贯穿于整个护理过程。
作为神经外科护士，不仅要具备扎实的专业知识和熟练的护理技能，还要有高度的责任心和同情心，以整体护理理念为指导，为患者提供全面、优质的护理服务，促进患者早日康复。
八、总结
颅脑损伤个案护理是一项系统工程，需要从病情监测、治疗配合、并发症预防、康复训练、心理支持等多方面进行综合干预。通过对该例患者实施全面、细致的护理措施，有效预防了并发症的发生，促进了神经功能恢复，提高了患者的生存质量。在今后的工作中，应不断总结经验，持续改进护理质量，为颅脑损伤患者提供更加专业、优质的护理服务。同时，应加强对患者及家属的健康宣教，提高其自我照护能力，促进患者全面康复。