透析病人心衰的个案护理.doc

透析病人心衰的个案护理
一、病例介绍
患者基本信息：患者张XX，男性，65岁，慢性肾脏病5期（尿毒症期），维持性血液透析治疗3年，每周透析3次，每次4小时。既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，长期服用降压药和降糖药，血压、血糖控制尚可。
主诉：患者因“胸闷、气促3天，加重1天”入院。3天前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，遂来我院急诊就诊。
入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及大量湿啰音，心率110次/分，律齐，心音低钝，可闻及第三心音奔马律，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：血常规示血红蛋白85g/L；血生化示血肌酐1200μmol/L，尿素氮35mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高；BNP（脑钠肽）明显升高，达1500pg/ml；心电图示窦性心动过速，ST-T段改变；胸部X线片示心影增大，双肺淤血。
诊断：1. 慢性肾脏病5期（尿毒症期） 维持性血液透析；2. 急性左心衰竭；3. 高血压病3级（很高危）；4. 2型糖尿病。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 心血管系统：患者存在明显的心力衰竭表现，如胸闷、气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、双肺湿啰音、心音低钝、奔马律等。血压偏高，心率增快，心功能严重受损。
2. 呼吸系统：患者呼吸急促，口唇发绀，双肺大量湿啰音，提示存在严重的肺水肿，气体交换功能障碍。
3. 肾脏功能：患者为尿毒症期，肾功能已完全丧失，依赖血液透析维持生命。
4. 营养状况：患者血红蛋白85g/L，提示存在贫血，可能与肾功能衰竭导致促红细胞生成素减少有关。
5. 电解质及酸碱平衡：血钾5.8mmol/L，略高于正常，需警惕高钾血症对心脏的影响。
（二）心理社会评估
患者因长期患病，多次住院治疗，经济负担较重，对疾病的预后感到担忧，存在焦虑、抑郁情绪。家属对患者的病情也十分关心，但对疾病的相关知识了解不足，护理能力有限。
三、护理问题
1. 气体交换受损：与肺水肿导致肺通气和换气功能障碍有关。
2. 体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留、心力衰竭有关。
3. 活动无耐力：与心功能不全、贫血有关。
4. 焦虑：与疾病预后不佳、经济负担重有关。
5. 知识缺乏：与对透析和心衰的相关知识了解不足有关。
6. 有皮肤完整性受损的危险：与水肿、营养不良、活动受限有关。
四、护理目标
1. 患者呼吸困难缓解，肺部湿啰音减少或消失，血氧饱和度维持在95%以上。
2. 患者水肿减轻或消退，体重控制在理想范围。
3. 患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动。
4. 患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。
5. 患者及家属掌握透析和心衰的相关知识，能进行自我管理。
6. 患者皮肤保持完整，无压疮发生。
五、护理措施
（一）一般护理
1. 休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，取端坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。保持病室安静、整洁，空气流通，温度适宜。
2. 饮食护理：给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食，限制钠盐摄入，每日食盐量不超过2g；限制液体入量，每日液体入量为前一日尿量加500ml；控制蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg体重，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等；避免食用高钾食物，如香蕉、橘子、土豆等；适当补充维生素和矿物质。
3. 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。定时翻身、按摩受压部位，预防压疮发生。对于水肿部位，可适当抬高肢体，促进静脉回流。
（二）病情观察
1. 生命体征监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录一次，发现异常及时报告医生。
2. 症状观察：观察患者胸闷、气促、呼吸困难的程度，肺部湿啰音的变化，有无咳嗽、咳痰、咯血等症状。观察患者水肿的部位、程度及变化，记录24小时出入量，监测体重变化。
3. 实验室及辅助检查结果观察：定期监测患者的血常规、血生化、心肌酶谱、BNP、心电图、胸部X线片等检查结果，及时了解患者的病情变化。
（三）用药护理
1. 利尿剂：遵医嘱给予呋塞米、托拉塞米等利尿剂，观察药物的疗效和不良反应，如尿量、电解质变化等。用药后注意监测血钾、血钠、血氯等指标，防止电解质紊乱。
2. 血管扩张剂：遵医嘱给予硝酸甘油、硝普钠等血管扩张剂，严格控制药物的浓度和滴速，密切观察患者的血压变化，避免血压过低。
3. 正性肌力药物：遵医嘱给予洋地黄类药物，如地高辛，注意观察药物的疗效和不良反应，如心律失常、胃肠道反应等。用药前监测心率，心率低于60次/分或节律不齐时应暂停用药，并报告医生。
4. 降压药和降糖药：继续给予患者降压药和降糖药，密切监测血压、血糖变化，根据血压、血糖情况调整药物剂量。
5. 促红细胞生成素：遵医嘱给予促红细胞生成素，纠正贫血，改善患者的缺氧状况。用药期间注意监测血红蛋白水平，避免血红蛋白增长过快。
（四）血液透析护理
1. 透析前护理：评估患者的病情，如生命体征、体重、水肿情况等，制定合理的透析方案。向患者及家属解释透析的目的、过程和注意事项，缓解患者的紧张情绪。准备好透析所需的物品和设备，如透析机、透析器、血管通路等。
2. 透析中护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、穿刺部位有无渗血、肿胀等情况。严格控制透析液的温度、流量和超滤量，避免超滤过快导致低血压、心律失常等并发症。观察患者有无恶心、呕吐、头痛、肌肉痉挛等透析相关并发症，及时处理。
3. 透析后护理：透析结束后，拔出穿刺针，压迫止血，观察穿刺部位有无出血、血肿等情况。监测患者的生命体征、体重、水肿情况等，评估透析效果。向患者及家属交代透析后的注意事项，如休息、饮食、用药等。
（五）心理护理
关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，耐心倾听患者的诉求。向患者及家属讲解疾病的相关知识和治疗、护理的方法，让患者了解自己的病情，增强治疗的信心。鼓励家属给予患者更多的支持和关爱，帮助患者缓解焦虑、抑郁情绪。
（六）健康教育
1. 疾病知识教育：向患者及家属讲解慢性肾脏病、血液透析和心力衰竭的病因、临床表现、治疗方法和预后等知识，让患者及家属对疾病有更深入的了解。
2. 饮食指导：详细讲解低盐、低脂、优质低蛋白饮食的重要性，指导患者及家属如何选择食物，控制食物的摄入量。
3. 用药指导：向患者及家属讲解药物的名称、剂量、用法、作用和不良反应，指导患者按时、按量服药，不可自行增减药量或停药。
4. 透析指导：向患者及家属讲解血液透析的原理、过程、注意事项和并发症的预防等知识，指导患者保护血管通路，避免感染和堵塞。
5. 自我管理指导：指导患者及家属如何监测生命体征、体重、尿量等，如何识别心衰的早期症状，如胸闷、气促、呼吸困难等，一旦出现异常及时就医。鼓励患者适当进行运动，如散步、太极拳等，增强体质，但要避免过度劳累。
六、护理效果评价
经过积极的治疗和护理，患者的病情得到了有效控制。入院后第3天，患者胸闷、气促症状明显缓解，夜间能平卧休息，双肺湿啰音明显减少。入院后第7天，患者水肿基本消退，体重较入院时下降3kg，生命体征平稳，血氧饱和度维持在95%以上。患者及家属掌握了透析和心衰的相关知识，能积极配合治疗和护理，焦虑情绪明显减轻。患者皮肤保持完整，无压疮发生。目前患者病情稳定，已转入普通病房继续治疗。
七、护理体会
透析患者并发心衰是临床上常见的急危重症，病情进展迅速，死亡率高。因此，及时、有效的护理对于改善患者的预后至关重要。在护理过程中，我们要密切观察患者的病情变化，及时发现问题并采取相应的护理措施。同时，要加强对患者及家属的健康教育，提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生。此外，心理护理也不容忽视，要关心、安慰患者，缓解患者的焦虑、抑郁情绪，增强患者治疗的信心。通过本次个案护理，我们积累了丰富的临床经验，为今后更好地护理透析合并心衰患者奠定了基础。