酒精性障碍护理个案.doc

酒精性障碍护理个案
一、个案基本信息
患者男性，45岁，已婚，育有一子，职业为个体经营者。因“反复饮酒20年，加重伴意识模糊1周”入院。患者20年前开始饮酒，初始为社交性饮酒，后逐渐发展为每日饮酒，酒量逐渐增加，每日饮酒量约500ml白酒。近1周来，患者饮酒量明显增加，每日饮酒量达1000ml以上，且出现意识模糊、胡言乱语、四肢震颤等症状，家属无法管理，遂送入我院治疗。
二、临床诊断与评估
（一）临床诊断
入院后，经详细询问病史、体格检查及实验室检查，患者被诊断为酒精性脑病、酒精性肝硬化、酒精戒断综合征。实验室检查显示肝功能异常（ALT 120U/L，AST 150U/L，胆红素 35μmol/L），电解质紊乱（低钾血症，血钾 3.0mmol/L），头颅CT提示脑萎缩。
（二）护理评估
1. 生理评估：患者意识模糊，定向力障碍，四肢震颤明显，步态不稳，存在跌倒风险；肝功能异常，皮肤黄染，腹部膨隆，有腹水征；食欲差，进食量少，营养状况差；睡眠紊乱，夜间兴奋，白天嗜睡。
2. 心理评估：患者情绪不稳定，易激惹，对饮酒有强烈渴望，否认自身问题，存在明显的否认心理；与家属关系紧张，家属对其饮酒行为感到失望和无奈。
3. 社会评估：患者因长期饮酒，生意受到影响，经济状况不佳；社交圈狭窄，主要社交活动围绕饮酒展开；家属支持系统薄弱，家属对患者的护理知识缺乏。
三、护理问题与护理目标
（一）主要护理问题
1. 急性意识障碍：与酒精戒断综合征、脑萎缩有关。
2. 有跌倒的危险：与四肢震颤、步态不稳有关。
3. 营养失调：低于机体需要量：与食欲差、进食量少、肝功能异常有关。
4. 焦虑：与酒精戒断症状、对疾病预后的担忧有关。
5. 知识缺乏：患者及家属缺乏酒精性障碍的护理知识。
（二）护理目标
1. 患者意识逐渐清晰，定向力恢复正常。
2. 患者住院期间无跌倒发生。
3. 患者营养状况改善，体重增加，实验室指标好转。
4. 患者焦虑情绪减轻，能配合治疗和护理。
5. 患者及家属掌握酒精性障碍的护理知识，能正确应对患者的饮酒行为。
四、护理措施
（一）急性意识障碍的护理
1. 安全护理：将患者安置在安静、光线柔和的单人病房，避免声光刺激；加床栏，防止坠床；去除病房内的危险物品，如锐器、热水瓶等；专人24小时陪护，密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，每小时记录1次。
2. 药物护理：遵医嘱给予苯二氮䓬类药物（如地西泮）缓解戒断症状，严格控制药物剂量和滴速，观察药物疗效和不良反应，如呼吸抑制、嗜睡等。
3. 生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等；保持患者皮肤清洁干燥，预防压疮；定时翻身、拍背，预防肺部感染。
（二）跌倒预防护理
1. 环境管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；在卫生间、走廊安装扶手；病房光线充足，夜间开启地灯。
2. 安全指导：告知患者及家属跌倒的风险和预防措施，如起床时先坐起30秒，再站立30秒，无头晕不适再行走；行走时使用助行器或由家属搀扶。
3. 病情观察：密切观察患者的震颤程度和步态变化，当患者震颤明显或步态不稳时，限制其活动范围，必要时使用约束带。
（三）营养支持护理
1. 饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等；避免辛辣、刺激性食物，限制钠盐摄入；少量多餐，根据患者的食欲情况调整饮食种类和量。
2. 营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况的改善情况；记录患者的进食量和饮水量，观察有无恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。
3. 营养支持：对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂等，注意观察输液反应。
（四）心理护理
1. 建立信任关系：护士以真诚、耐心的态度与患者沟通，倾听患者的心声，了解其内心感受，建立良好的护患关系。
2. 认知行为干预：向患者讲解酒精性障碍的病因、危害和治疗方法，帮助患者认识到自身问题，纠正其错误认知；鼓励患者表达对饮酒的渴望，帮助其寻找替代行为，如运动、听音乐等。
3. 情绪疏导：采用放松训练、深呼吸等方法缓解患者的焦虑情绪；鼓励患者家属多关心、支持患者，改善患者的情绪状态。
（五）健康教育
1. 疾病知识教育：向患者及家属讲解酒精性障碍的临床表现、治疗原则和护理要点，让其了解疾病的严重性和预后。
2. 饮食指导：指导患者及家属合理安排饮食，避免饮酒，注意营养均衡。
3. 用药指导：告知患者及家属药物的名称、剂量、用法和不良反应，指导其正确服药，不可自行增减剂量或停药。
4. 康复指导：指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，促进身体康复；鼓励患者参加社交活动，扩大社交圈，避免再次接触饮酒环境。
5. 家属支持：指导家属如何与患者沟通，如何应对患者的饮酒行为，如何提供心理支持，提高家属的护理能力。
五、护理效果评价
（一）生理方面
患者住院2周后，意识逐渐清晰，定向力恢复正常；四肢震颤明显减轻，步态稳，未发生跌倒；食欲改善，进食量增加，体重增加2kg；肝功能指标好转，ALT降至80U/L，AST降至100U/L，胆红素降至20μmol/L；睡眠状况改善，夜间能安静入睡。
（二）心理方面
患者焦虑情绪减轻，能主动与护士沟通，表达自己的感受；对饮酒的渴望有所降低，能认识到自身问题，愿意配合治疗和护理。
（三）社会方面
患者及家属掌握了酒精性障碍的护理知识，家属能正确应对患者的饮酒行为；患者与家属的关系有所改善，家属对患者的支持度提高。
六、出院指导与随访
（一）出院指导
1. 饮食：继续保持清淡、易消化的饮食，避免饮酒，避免辛辣、刺激性食物，注意营养均衡。
2. 用药：遵医嘱继续服药，不可自行停药或增减剂量，定期复查肝功能、血常规等指标。
3. 康复：适当进行运动，如散步、慢跑等，避免过度劳累；保持良好的睡眠习惯，避免熬夜。
4. 心理：保持心情舒畅，避免情绪激动；多与家人、朋友沟通，参加有益的社交活动。
5. 定期复查：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，如有不适及时就诊。
（二）随访
出院后，护士通过电话、微信等方式对患者进行随访，了解患者的病情变化、饮食情况、用药情况、心理状态等，给予针对性的指导和支持。随访结果显示，患者出院后未再饮酒，肝功能指标持续好转，营养状况良好，与家属的关系融洽，能正常参加社交活动。
七、护理体会
酒精性障碍是一种慢性、复发性疾病，护理工作需要长期、耐心的坚持。在护理过程中，护士应密切观察患者的病情变化，及时发现并处理护理问题；同时，要关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导；还要加强对患者及家属的健康教育，提高其护理能力和自我管理能力。通过全面、系统的护理，帮助患者戒除酒瘾，恢复身心健康，提高生活质量。
本个案通过对酒精性障碍患者的全面护理，取得了较好的护理效果。在今后的护理工作中，我们将继续总结经验，不断提高护理质量，为酒精性障碍患者提供更加优质的护理服务。