降结肠恶性肿瘤个案护理.doc

降结肠恶性肿瘤个案护理
一、病例介绍
患者男性，62岁，因“反复腹痛伴便血1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现左下腹持续性隐痛，伴暗红色血便，每日2-3次，量约50-100ml，无黏液及里急后重感。近1月体重下降约5kg，伴乏力、食欲减退。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及输血史，否认药物过敏史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，体型消瘦，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。肛门指检未触及异常。
辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，提示中度贫血；肿瘤标志物CEA 12.5ng/ml（正常＜5ng/ml），CA19-9 35.6U/ml（正常＜37U/ml）；肠镜检查示降结肠距肛门约40cm处可见一溃疡型肿块，大小约3.5cm×4.0cm，表面覆污秽苔，质硬，触之易出血，病理活检提示腺癌；腹部CT示降结肠占位性病变，肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，未见明显远处转移。
临床诊断：降结肠恶性肿瘤（cT3N0M0，ⅡA期）。
二、护理评估
（一）生理评估
1. 营养状况：患者BMI 18.2kg/m²，低于正常范围，存在营养不良风险。血清白蛋白32g/L，提示轻度低蛋白血症。
2. 疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估，患者腹痛评分为6分，属于中度疼痛。
3. 排便情况：每日排便2-3次，为暗红色血便，量中等，伴排便不尽感。
4. 心理状态：患者因疾病诊断及手术风险，出现焦虑、恐惧情绪，睡眠质量差，夜间易醒。
（二）社会支持评估
患者配偶陪同入院，子女均在外地工作，家庭经济状况良好，能承担治疗费用。患者对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，如认为癌症是不治之症，对手术效果及预后担忧。
三、护理问题
1. 疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关。
2. 营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲减退及便血有关。
3. 焦虑：与对疾病预后的担忧及手术风险有关。
4. 知识缺乏：缺乏降结肠恶性肿瘤治疗及护理相关知识。
5. 潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘等。
四、护理目标
1. 患者疼痛评分降至3分以下，舒适度提高。
2. 患者营养状况改善，血清白蛋白恢复至正常范围，体重稳定或略有增加。
3. 患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。
4. 患者及家属掌握降结肠恶性肿瘤治疗及护理相关知识。
5. 患者未发生并发症或并发症得到及时处理。
五、护理措施
（一）疼痛护理
1. 评估疼痛：每日定时评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，记录疼痛评分。
2. 药物止痛：遵医嘱给予口服止痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；若疼痛评分＞5分，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射，必要时每6小时重复1次。用药后观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。
3. 非药物止痛：指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，转移注意力，缓解疼痛。同时，保持病房安静、舒适，减少外界刺激。
（二）营养支持护理
1. 饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜粥等。避免辛辣、刺激性食物及粗纤维食物，防止加重肠道负担。
2. 营养补充：遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，补充机体所需营养物质。同时，监测血清白蛋白、血红蛋白等指标，根据结果调整营养方案。
3. 监测体重：每周测量患者体重1次，记录体重变化，评估营养状况改善情况。
（三）心理护理
1. 沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持。向患者讲解疾病的治疗方案、手术效果及预后，纠正其认知误区，增强治疗信心。
2. 放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉松弛训练、腹式呼吸训练等，缓解焦虑情绪。
3. 社会支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。同时，联系患者子女，告知患者病情及治疗情况，争取他们的支持与鼓励。
（四）知识宣教
1. 疾病知识宣教：向患者及家属讲解降结肠恶性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认知。
2. 术前宣教：指导患者术前禁食、禁水时间，告知肠道准备的重要性及方法，如口服聚乙二醇电解质散清洁肠道。同时，讲解手术过程、麻醉方式及术后注意事项，如体位、饮食、活动等。
3. 术后宣教：告知患者术后可能出现的并发症及预防措施，如切口感染、肺部感染、深静脉血栓等。指导患者术后早期活动，促进胃肠功能恢复。
4. 出院宣教：指导患者出院后注意休息，避免劳累；合理饮食，保持大便通畅；定期复查，如血常规、肿瘤标志物、肠镜等，及时发现复发或转移迹象。
（五）并发症预防及护理
1. 出血预防及护理：密切观察患者生命体征及大便颜色、性状、量，若出现血压下降、心率加快、便血增多等情况，及时报告医生处理。遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸注射液0.5g静脉滴注，每日1次。
2. 感染预防及护理：保持切口敷料清洁干燥，定期换药。指导患者有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染。遵医嘱给予抗生素，如头孢曲松钠注射液2g静脉滴注，每日1次。监测体温变化，若出现发热，及时查找原因并处理。
3. 吻合口瘘预防及护理：术后密切观察患者腹部体征，若出现腹痛、腹胀、发热等症状，警惕吻合口瘘的发生。指导患者术后早期禁食，待胃肠功能恢复后逐渐过渡饮食。避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止吻合口裂开。
六、护理效果评价
（一）疼痛缓解情况
经过护理，患者疼痛评分降至2分以下，未再出现明显腹痛症状，舒适度明显提高。
（二）营养状况改善情况
患者血清白蛋白恢复至35g/L以上，体重增加1kg，营养状况得到明显改善。
（三）心理状态改善情况
患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理，睡眠质量提高。
（四）知识掌握情况
患者及家属能正确回答降结肠恶性肿瘤治疗及护理相关知识，掌握了术后康复及并发症预防的方法。
（五）并发症发生情况
患者术后未发生出血、感染、吻合口瘘等并发症，恢复良好。
七、出院指导
1. 休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。术后1个月内避免剧烈运动，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。
2. 饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免辛辣、刺激性食物及粗纤维食物，防止加重肠道负担。保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂。
3. 伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免抓挠伤口。若伤口出现红肿、渗液等情况，及时就医。
4. 定期复查：术后1个月、3个月、6个月、1年分别复查血常规、肿瘤标志物、肠镜等，以后每年复查1次。若出现腹痛、便血、体重下降等症状，及时就医。
5. 心理调适：保持良好的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪。可参加癌症康复俱乐部，与其他患者交流经验，增强治疗信心。
八、护理体会
降结肠恶性肿瘤患者的护理需要综合考虑患者的生理、心理及社会需求，实施全面、系统的护理措施。在护理过程中，应加强疼痛管理、营养支持、心理护理及并发症预防，提高患者的生活质量。同时，应注重患者及家属的知识宣教，提高其自我护理能力，促进患者康复。通过本次个案护理，我们积累了丰富的临床经验，为今后更好地护理降结肠恶性肿瘤患者奠定了基础。