骨折重度肿胀个案护理.doc

骨折重度肿胀个案护理
一、个案基本情况
患者男性，45岁，因“高处坠落致右下肢疼痛、活动受限2小时”入院。患者2小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，右侧髋部先着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴右下肢明显肿胀、畸形。由工友紧急送至我院急诊科，行X线检查提示“右股骨颈骨折（Garden IV型）”，收入骨科病房。入院时查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。右髋部肿胀明显，皮肤张力高，局部压痛（+），叩击痛（+），右下肢呈外旋、短缩畸形，髋关节活动完全受限。右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，感觉正常。实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78%；凝血功能正常；肝肾功能未见明显异常。
二、肿胀评估
（一）肿胀程度评估
采用肢体周径测量法和视觉模拟评分法（VAS）结合评估肿胀程度。入院时测量右髋部肿胀最明显处周径为42cm，健侧为35cm，差值达7cm；右大腿中段周径为58cm，健侧为50cm，差值8cm。患者主诉肿胀导致的胀痛感VAS评分为8分（0分为无痛，10分为剧痛）。根据临床肿胀分级标准，判定为重度肿胀（肿胀范围超过关节，皮肤紧张发亮，可出现张力性水疱，疼痛剧烈）。
（二）肿胀原因分析
1. 创伤性炎症反应：骨折导致局部血管破裂出血，组织损伤后释放组胺、前列腺素等炎症介质，引起血管通透性增加，血浆成分外渗至组织间隙，导致组织水肿。
2. 静脉回流障碍：骨折后肢体活动受限，肌肉泵功能减弱，静脉回流减慢；同时，骨折断端可能压迫周围静脉，进一步加重静脉回流受阻，导致血液淤积，组织液生成增多。
3. 淋巴回流受阻：创伤可能损伤局部淋巴管，导致淋巴液回流障碍，加重组织肿胀。
三、护理措施
（一）体位管理
1. 患肢抬高：入院后立即协助患者取仰卧位，在右下肢下方垫软枕，使患肢高于心脏水平20～30cm，利用重力作用促进静脉和淋巴回流，减轻肿胀。注意避免软枕直接压迫腘窝，防止影响动脉供血。
2. 保持患肢功能位：指导患者保持右下肢外展中立位，避免髋关节内收、内旋，防止骨折断端移位加重损伤。可在双下肢之间放置梯形枕，维持患肢外展角度（约30°）。
（二）局部处理
1. 冷敷治疗：入院后48小时内，给予右髋部及大腿肿胀部位冷敷。使用冰袋包裹毛巾后敷于患处，每次20～30分钟，每日3～4次。冷敷可使局部血管收缩，减少出血和渗出，缓解疼痛。注意观察皮肤颜色，避免冻伤。
2. 皮肤护理：由于肿胀导致皮肤张力高，易出现水疱。每日观察患肢皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。若出现张力性水疱，用无菌注射器在水疱低位穿刺抽液，保留水疱皮，局部涂抹碘伏消毒，并用无菌纱布覆盖，防止感染。
（三）药物应用
1. 脱水消肿药物：遵医嘱给予20%甘露醇250ml静脉滴注，每日2次，快速静脉滴注以达到脱水消肿效果。用药期间密切观察患者尿量及肾功能变化，防止肾功能损害。
2. 活血化瘀药物：入院48小时后，给予七叶皂苷钠10mg加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日1次，促进局部血液循环，减轻肿胀。
3. 镇痛药物：根据患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次）或阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次），缓解疼痛，提高患者舒适度。
（四）功能锻炼
1. 早期肌肉等长收缩训练：入院后第1天开始指导患者进行右下肢股四头肌、腘绳肌等长收缩训练。患者取仰卧位，膝关节伸直，主动收缩股四头肌，保持5～10秒后放松，每次10～15分钟，每日3～4次。通过肌肉收缩促进静脉回流，减轻肿胀，同时预防肌肉萎缩。
2. 踝关节主动运动：指导患者进行踝关节背伸、跖屈及旋转运动，每个动作保持5秒，重复10～15次，每日3～4次。促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。
3. 健侧肢体训练：鼓励患者进行健侧肢体的主动运动，如翻身、坐起、上肢伸展运动等，增强全身血液循环，提高机体抵抗力。
（五）物理治疗
入院后第3天，肿胀有所缓解后，给予患肢气压治疗。使用气压治疗仪器对右下肢进行间歇性充气加压，每次30分钟，每日2次。通过气压的周期性变化，促进下肢静脉和淋巴回流，减轻肿胀。治疗过程中密切观察患者反应，若出现不适立即停止。
四、病情观察要点
（一）肿胀变化观察
每日定时测量患肢肿胀最明显处周径，与健侧对比，记录肿胀消退情况。观察皮肤张力、颜色、温度变化，评估肿胀是否减轻。若肿胀持续加重，皮肤出现苍白、青紫，或感觉麻木、疼痛加剧，提示可能存在骨筋膜室综合征，需立即报告医生处理。
（二）末梢血运观察
密切观察右下肢末梢血运情况，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间。正常情况下，足背动脉搏动有力，皮肤温暖，颜色红润，毛细血管充盈时间＜2秒。若出现足背动脉搏动减弱或消失、皮肤发凉、苍白或青紫、毛细血管充盈时间延长，提示可能存在动脉供血不足，需及时处理。
（三）疼痛观察
采用VAS评分法每日评估患者疼痛程度，观察疼痛性质、部位及持续时间。若疼痛突然加剧，或出现持续性剧痛，伴患肢感觉异常，可能提示骨折移位、神经损伤或骨筋膜室综合征，需立即报告医生。
（四）生命体征及实验室指标观察
监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，观察有无发热、心率加快等感染或休克征象。定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，评估病情变化及药物治疗效果。
五、并发症预防
（一）骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合征是骨折后严重的并发症之一，主要由于骨筋膜室内压力增高，导致肌肉和神经缺血坏死。预防措施包括：
1. 密切观察患肢肿胀、疼痛及末梢血运情况，一旦出现“5P”征（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），立即报告医生，做好切开减压准备。
2. 避免患肢过度抬高，防止加重缺血。
3. 禁止在患肢使用止血带或加压包扎过紧。
（二）深静脉血栓形成（DVT）
骨折患者由于肢体活动受限、血液高凝状态等因素，易发生DVT。预防措施包括：
1. 鼓励患者早期进行功能锻炼，如股四头肌等长收缩、踝关节主动运动等，促进静脉回流。
2. 遵医嘱给予低分子肝素钙5000IU皮下注射，每日1次，预防血栓形成。用药期间观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。
3. 避免在患肢进行静脉穿刺，防止血管损伤。
（三）感染
保持患肢皮肤清洁干燥，避免水疱破裂后感染。若出现皮肤破损，及时进行消毒处理。观察体温变化及伤口情况，若出现发热、伤口红肿、渗液等感染征象，及时报告医生，遵医嘱应用抗生素治疗。
六、出院指导
（一）体位与活动指导
1. 出院后继续保持患肢外展中立位，避免髋关节内收、内旋。睡觉时可在双下肢之间放置梯形枕，维持患肢外展角度。
2. 逐渐增加患肢活动量，避免过早负重。术后3个月内避免下蹲、盘腿、坐矮凳等动作，防止髋关节脱位。
3. 指导患者进行功能锻炼，包括股四头肌等长收缩、踝关节主动运动、髋关节屈伸运动等，逐渐恢复关节功能。锻炼时应循序渐进，避免过度劳累。
（二）肿胀与疼痛管理
1. 出院后若患肢仍有轻度肿胀，可继续抬高患肢，促进静脉回流。避免长时间站立或行走，休息时适当抬高患肢。
2. 疼痛明显时可遵医嘱口服镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊，注意药物不良反应。
（三）饮食指导
指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。
（四）定期复查
告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查X线，评估骨折愈合情况。若出现患肢肿胀加剧、疼痛明显、髋关节活动受限等情况，及时到医院就诊。
（五）日常生活注意事项
1. 注意安全，避免再次受伤。
2. 保持良好的心态，积极配合康复治疗。
3. 指导患者正确使用助行器或拐杖，避免摔倒。
通过以上系统的护理措施，患者入院后肿胀逐渐消退，入院第7天复查患肢周径较入院时明显减小，右髋部周径38cm，右大腿中段周径52cm，VAS评分降至3分。末梢血运良好，未出现并发症。术后2周伤口愈合良好，拆线出院。出院时患者已能在助行器辅助下部分负重行走，髋关节活动度逐渐恢复。