脑疝的预防和护理措施.doc

脑疝的预防和护理措施
脑疝是颅内压增高的严重后果，指脑组织通过颅内间隙或孔道移位，压迫脑干和重要血管，若不及时处理可能导致死亡或严重神经功能障碍。预防脑疝的核心在于早期识别颅内压增高的先兆并采取有效干预措施，而护理措施则需围绕降低颅内压、维持生命体征稳定、预防并发症展开，形成一套系统且动态的管理方案。
一、脑疝的预防措施
预防脑疝的关键在于控制颅内压增高，并对高危人群进行密切监测。以下是具体的预防策略：
（一）密切监测颅内压增高的早期预警信号
颅内压增高的早期表现往往不典型，但及时识别可有效避免脑疝发生。护理人员需重点观察以下指标并建立动态监测记录：
· 生命体征：早期出现**“两慢一高”**（心率减慢、呼吸深慢、血压升高），即库欣反应（Cushing's reflex），这是颅内压增高的典型代偿表现。需每15-30分钟测量一次，记录变化趋势。
· 意识状态：通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，若评分从15分（清醒）降至12分以下，或出现嗜睡、烦躁、谵妄等意识改变，提示颅内压可能升高。
· 瞳孔变化：单侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）的典型表现，需立即报告医生。
· 头痛与呕吐：持续性剧烈头痛，伴喷射性呕吐，是颅内压增高的常见症状，尤其在清晨或用力时加重。
（二）降低颅内压的基础干预措施
通过调整体位、控制液体入量、避免诱因等方式，减轻脑组织水肿，降低颅内压：
1. 体位管理：抬高床头15°-30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫颈静脉，以促进颅内静脉回流，减少脑水肿。
2. 液体控制：严格遵医嘱控制输液速度和总量，成人每日输液量一般不超过2000ml，避免快速大量输液导致颅内压骤升。同时，记录24小时出入量，维持水电解质平衡。
3. 避免诱发因素：
o 防止剧烈咳嗽、用力排便、躁动等增加胸腔或腹腔压力的行为，必要时给予缓泻剂（如乳果糖）或镇静剂（如咪达唑仑）。
o 控制高热，体温每升高1℃，脑组织代谢率增加13%，会加重脑缺氧和水肿。可采用冰袋、冰帽或亚低温治疗，将体温维持在36℃-37℃。
o 避免情绪激动，保持环境安静，减少声光刺激。
（三）药物预防与治疗
在医生指导下，合理使用药物控制颅内压，是预防脑疝的重要手段：
· 脱水剂：首选20%甘露醇，按0.25-1g/kg体重快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），通过渗透性利尿作用减少脑组织水分。需注意监测肾功能和电解质，防止脱水过度或肾损伤。
· 利尿剂：呋塞米（速尿）常与甘露醇联用，增强脱水效果，减少甘露醇用量。
· 糖皮质激素：如地塞米松，可减轻毛细血管通透性，稳定血脑屏障，缓解脑水肿。但需注意其副作用，如高血糖、消化道出血等。
· 镇静剂与肌松剂：对于躁动不安或抽搐的患者，使用丙泊酚、苯巴比妥等药物镇静，必要时联合肌松剂（如维库溴铵），以降低脑代谢率，减少脑耗氧量。
（四）针对高危人群的预防性护理
以下人群是脑疝的高危群体，需加强预防措施：
· 颅脑损伤患者：如脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折等，需密切监测意识、瞳孔及生命体征，避免二次损伤。
· 脑血管疾病患者：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死伴脑水肿者，需控制血压（避免血压过高导致再出血，或过低影响脑灌注），保持情绪稳定。
· 颅内肿瘤或脓肿患者：需定期复查头颅CT或MRI，评估肿瘤/脓肿大小及颅内压变化，必要时提前进行手术干预。
二、脑疝的紧急护理措施
一旦怀疑或确诊脑疝，需立即启动急救流程，争分夺秒抢救患者生命。护理措施需围绕快速降低颅内压、维持呼吸循环稳定、为手术争取时间展开。
（一）立即降低颅内压的急救操作
1. 快速静脉输注脱水剂：遵医嘱立即给予20%甘露醇250ml，在15分钟内快速滴注，必要时联合呋塞米20-40mg静脉推注，以迅速减轻脑水肿。
2. 保持呼吸道通畅：
o 立即清除口腔、鼻腔分泌物，防止窒息。
o 给予高流量吸氧（6-8L/min），改善脑缺氧。若患者出现呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止，需立即行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，维持PaO₂>100mmHg，PaCO₂在30-35mmHg（过度通气可使脑血管收缩，暂时降低颅内压）。
3. 控制躁动与抽搐：遵医嘱给予地西泮（安定）10mg静脉推注，或苯巴比妥钠0.1-0.2g肌内注射，防止因躁动或抽搐加重脑组织缺氧和颅内压增高。
（二）生命体征与病情监测
在急救过程中，需持续监测以下指标，及时调整治疗方案：
· 意识与瞳孔：每5-10分钟观察一次瞳孔大小、对光反射及意识状态，记录GCS评分变化，判断脑疝进展情况。
· 生命体征：使用心电监护仪持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，若出现血压骤降、心率加快、呼吸骤停，提示脑干功能衰竭，需立即行心肺复苏。
· 颅内压监测：对于有创颅内压监测的患者，需密切观察颅内压数值（正常颅内压为5-15mmHg，超过20mmHg需干预），避免监测管路堵塞或感染。
（三）术前准备与转运
若脑疝由颅内血肿、肿瘤等占位性病变引起，需立即做好术前准备，为手术减压争取时间：
1. 术前检查：协助医生快速完成头颅CT、血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，明确病因。
2. 术前准备：备皮（头部手术区域）、留置导尿管、建立两条以上静脉通路，遵医嘱术前用药（如抗生素、镇静剂）。
3. 转运安全：转运过程中保持患者头部抬高15°-30°，专人守护，密切观察意识、瞳孔及生命体征，确保呼吸道通畅，避免剧烈颠簸。
三、脑疝患者的术后护理与康复
脑疝患者术后护理的核心是预防并发症、促进神经功能恢复，需长期、系统的管理。
（一）术后基础护理
1. 体位管理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后抬高床头15°-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。
2. 伤口与引流管护理：
o 观察手术切口有无渗血、渗液，保持敷料干燥清洁，若渗液较多需及时更换。
o 妥善固定引流管（如硬膜外引流管、脑室引流管），保持引流管通畅，避免扭曲、受压或脱出。记录引流液的颜色、性质和量，正常情况下引流液为淡血性，若出现鲜红色血性液或引流液突然增多/减少，需立即报告医生。
3. 营养支持：术后早期给予肠内营养（如鼻饲流质饮食），保证每日热量摄入（约25-30kcal/kg），维持氮平衡，促进伤口愈合和神经功能恢复。若患者无法耐受肠内营养，可给予肠外营养支持。
（二）并发症的预防与护理
脑疝患者术后易出现多种并发症，需针对性预防：
1. 肺部感染：由于长期卧床、意识障碍、气管插管等因素，肺部感染是常见并发症。护理措施包括：
o 每2小时翻身、叩背一次，促进痰液排出。
o 每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁。
o 对于气管插管或气管切开的患者，严格遵守无菌操作，定期吸痰，湿化气道（如雾化吸入）。
2. 压疮：患者长期卧床、营养不良、意识障碍，易发生压疮。护理措施包括：
o 使用气垫床或减压床垫，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。
o 保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。
o 加强营养支持，改善患者全身状况。
3. 深静脉血栓（DVT）：术后卧床导致下肢静脉回流缓慢，易形成DVT。护理措施包括：
o 指导患者进行下肢主动或被动活动（如踝泵运动），每日3-4次，每次10-15分钟。
o 必要时遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素），或穿弹力袜预防。
（三）神经功能康复训练
脑疝患者常遗留肢体瘫痪、语言障碍、认知功能障碍等后遗症，需尽早进行康复训练，提高生活质量：
1. 肢体功能训练：术后病情稳定后（一般24-48小时），开始进行肢体被动运动，如关节屈伸、按摩肌肉，防止肌肉萎缩和关节僵硬；待患者意识清醒后，逐渐过渡到主动运动，如坐起、站立、行走训练。
2. 语言康复训练：对于失语患者，从简单的发音、单词开始训练，逐步过渡到句子和对话，鼓励患者多交流，增强信心。
3. 认知功能训练：通过记忆训练（如回忆往事、数字记忆）、注意力训练（如拼图、下棋）等方式，促进认知功能恢复。
四、总结
脑疝的预防和护理是一个连续、动态的过程，需要医护人员、患者及家属的共同参与。早期预防需密切监测颅内压增高的先兆，及时干预；紧急护理需快速降低颅内压，维持生命体征稳定；术后康复需长期坚持，预防并发症，促进神经功能恢复。通过科学、系统的管理，可有效降低脑疝的发生率和死亡率，提高患者的生存质量。
在临床实践中，护理人员需具备高度的责任心和敏锐的观察力，熟练掌握脑疝的预防、急救和康复护理技能，为患者提供优质的护理服务。同时，需加强对患者及家属的健康教育，指导其识别颅内压增高的早期症状，提高自我管理能力，减少脑疝的发生风险。