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脑溢血脑疝的护理措施
一、脑溢血脑疝的概念与临床特点
脑溢血（脑出血）是指原发性非外伤性脑实质内出血，常因高血压合并细小动脉硬化、脑血管畸形等因素诱发，发病急骤且病情凶险。脑疝是脑溢血最严重的并发症之一，指颅内压增高导致脑组织从压力高处向压力低处移位，压迫脑干、神经及血管，引发呼吸、心跳骤停等危及生命的状况。其临床特点包括：
· 颅内压增高症状：剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。
· 意识障碍：嗜睡、昏迷，且程度进行性加重。
· 瞳孔变化：早期患侧瞳孔缩小（动眼神经受刺激），随后散大固定（动眼神经麻痹），对光反射消失。
· 生命体征紊乱：血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢（库欣反应），晚期则血压下降、脉搏细速、呼吸不规则。
二、急救期护理（发病至入院24小时内）
急救期护理的核心是快速降低颅内压、防止脑疝进展，需争分夺秒实施以下措施：
1. 保持呼吸道通畅
· 体位管理：立即将患者平卧，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），床头抬高15°~30°（减轻颅内静脉回流阻力，降低颅内压）。
· 清理气道：用吸引器或纱布快速清除口腔、鼻腔内的呕吐物、分泌物，必要时插入口咽通气管或气管插管，给予吸氧（氧流量4~6L/min），维持血氧饱和度≥95%。
· 防止窒息：昏迷患者禁止经口喂食，避免舌根后坠阻塞气道，可将下颌向前托起。
2. 控制颅内压与血压
· 脱水治疗护理：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇（125~250ml，30分钟内滴完），滴注过程中观察穿刺部位有无外渗（甘露醇为高渗溶液，外渗可致组织坏死），同时记录尿量（防止急性肾衰竭）。必要时联合呋塞米、甘油果糖等药物，交替使用以减少副作用。
· 血压管理：脑溢血急性期血压升高多为颅内压增高的代偿反应，需避免降压过快过低（防止脑灌注不足）。一般将收缩压控制在160mmHg以下、舒张压90mmHg以下，密切监测血压（每15~30分钟1次），使用静脉降压药（如乌拉地尔）时需专人守护，防止血压波动过大。
3. 病情监测与脑疝预警
· 意识状态：通过呼唤、疼痛刺激（如压迫眶上神经）判断意识障碍程度，若患者由嗜睡转为昏迷、或昏迷程度加深，提示脑疝进展。
· 瞳孔观察：每15~30分钟观察瞳孔大小、形状及对光反射。若患侧瞳孔先缩小后散大，对光反射迟钝或消失，伴对侧肢体偏瘫，需立即报告医生（小脑幕切迹疝典型表现）。
· 生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压，若出现“两慢一高”（脉搏缓慢、呼吸深慢、血压升高），提示颅内压急剧增高，需紧急处理。
4. 预防再出血与并发症
· 绝对卧床：告知患者及家属需绝对卧床休息（4~6周），避免情绪激动、用力咳嗽、排便等增加颅内压的行为。
· 控制躁动：烦躁患者可遵医嘱给予镇静剂（如地西泮），但需避免过量（抑制呼吸），同时使用床档防止坠床。
· 并发症预防：定时翻身（每2小时1次）、按摩受压部位，预防压疮；留置导尿管者每日清洁尿道口，预防尿路感染。
三、急性期护理（入院24小时至病情稳定）
此阶段重点是维持内环境稳定、预防并发症，为后续康复创造条件。
1. 体位与活动管理
· 体位护理：床头持续抬高15°~30°，昏迷患者每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动（防止颅内出血加重）。瘫痪侧肢体保持功能位（如肩外展50°、肘屈曲90°、腕背伸30°），防止关节挛缩。
· 早期活动：病情稳定后（一般发病后24~48小时），可协助患者进行被动肢体活动（如屈伸关节、按摩肌肉），每日2~3次，每次15~20分钟，促进血液循环，预防深静脉血栓。
2. 营养支持
· 营养评估：入院后24~48小时内，若患者无呕吐、消化道出血，可通过鼻饲管给予肠内营养（如匀浆膳、肠内营养制剂），初始剂量为500ml/d，逐渐增加至1500~2000ml/d，保证蛋白质、热量供应（每日热量30~40kcal/kg，蛋白质1.2~1.5g/kg）。
· 鼻饲护理：鼻饲前确认胃管在胃内（回抽胃液），温度控制在38~40℃，速度不宜过快（防止呕吐、腹胀），鼻饲后用温水冲管，保持管道通畅。观察有无腹胀、腹泻、消化道出血（如胃液呈咖啡色），及时调整营养方案。
3. 用药护理
· 脱水剂：长期使用甘露醇需监测肾功能（如血肌酐、尿素氮）及电解质（如血钾），防止低钾血症（可表现为乏力、心律失常）。
· 止血药：若患者合并凝血功能障碍，遵医嘱使用氨甲环酸等止血药，观察有无血栓形成迹象（如肢体肿胀、疼痛）。
· 抗生素：昏迷患者易并发肺部感染，需根据痰培养结果选用抗生素，严格按时间给药，确保血药浓度。
4. 并发症预防与护理
· 肺部感染：定时翻身拍背（由下向上、由外向内），促进痰液排出；每日口腔护理2次，保持口腔清洁；必要时进行雾化吸入（如氨溴索），稀释痰液。
· 泌尿系统感染：留置导尿管期间，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，尿液浑浊时及时做尿常规检查。
· 深静脉血栓：观察下肢有无肿胀、皮温升高，可穿弹力袜或使用气压治疗，促进静脉回流。
四、恢复期护理（病情稳定至出院）
恢复期护理的目标是促进神经功能恢复、提高生活质量，需注重功能锻炼与心理支持。
1. 功能康复训练
· 肢体功能训练：
o 被动训练：继续协助患者进行关节屈伸、旋转运动，每次30分钟，每日2~3次，逐渐增加活动范围。
o 主动训练：鼓励患者进行自主翻身、坐起、站立练习，从床上活动过渡到床边活动，再到室内行走。使用辅助器具（如助行器）时，需专人守护，防止跌倒。
· 语言功能训练：针对失语患者，从简单发音（如“啊”“哦”）开始，逐渐过渡到单字、词语、短句，鼓励患者多与家人交流，耐心纠正发音。
· 吞咽功能训练：若患者存在吞咽困难，先进行吞咽评估（如洼田饮水试验），再通过冰刺激舌面、口腔按摩等方法改善吞咽反射，进食时取半坐位，选择糊状食物（如米糊、菜泥），避免呛咳。
2. 心理护理
· 情绪疏导：脑溢血患者常因肢体瘫痪、语言障碍产生焦虑、抑郁情绪，护理人员需多与患者沟通，用鼓励性语言（如“你今天进步很大，继续加油”）增强其信心。
· 家庭支持：指导家属参与护理，给予患者情感关怀，避免过度保护或忽视，帮助患者适应角色转变。
3. 出院指导
· 饮食指导：低盐、低脂、高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜水果（如芹菜、苹果），保持大便通畅（避免用力排便）。戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物。
· 用药指导：遵医嘱服用降压药（如硝苯地平）、抗血小板药（如阿司匹林），不可自行停药或增减剂量，定期监测血压（每日1~2次）。
· 定期复查：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT或MRI，观察血肿吸收情况，若出现头痛、呕吐、肢体无力等症状，立即就医。
五、护理中的关键注意事项
1. 避免诱发因素：绝对禁止患者用力咳嗽、排便、情绪激动，防止颅内压突然升高诱发脑疝。
2. 甘露醇使用禁忌：严重肾功能不全、心力衰竭患者慎用甘露醇，需改用呋塞米或甘油果糖。
3. 瞳孔观察要点：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，伴呼吸停止，提示枕骨大孔疝（脑干受压），需立即行脑室穿刺引流术。
4. 康复训练原则：循序渐进，避免过度劳累，训练强度以患者不感到疲劳为宜。
脑溢血脑疝的护理是一项系统性工作，需急救期快速响应、急性期细致监测、恢复期持续康复，通过多学科协作（医生、护士、康复师），最大程度降低病死率与致残率，帮助患者回归家庭与社会。