脾破裂专科护理个案.doc

脾破裂专科护理个案
一、病例介绍与病情评估
患者男性，35岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”急诊入院。患者2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，撞击部位为左上腹，伤后即刻出现左上腹持续性剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血及黑便。随后出现头晕、乏力、面色苍白，由路人送至我院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧）。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。左上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。急诊腹部CT提示：脾破裂（III级），腹腔积液（约1500ml），左侧肋骨多发骨折。血常规示：血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，白细胞计数12.5×10⁹/L，血小板计数156×10⁹/L。初步诊断为创伤性脾破裂（III级）、失血性休克、左侧多发肋骨骨折。
二、护理问题与护理目标
（一）主要护理问题
1. 组织灌注不足：与脾破裂导致的大量失血有关。
2. 疼痛：与脾破裂、肋骨骨折及手术创伤有关。
3. 焦虑与恐惧：与突发外伤、病情危急及对手术预后的担忧有关。
4. 有感染的风险：与手术创伤、留置引流管及机体抵抗力下降有关。
5. 知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理的相关知识。
（二）护理目标
1. 患者休克症状得到纠正，生命体征平稳，组织灌注恢复正常。
2. 患者疼痛程度减轻或消失，舒适度提高。
3. 患者焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理。
4. 患者未发生感染或感染得到及时控制。
5. 患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。
三、术前急救与护理措施
（一）抗休克护理
1. 快速建立静脉通路：立即建立2条以上的静脉通路，选择上肢大静脉（如肘正中静脉、贵要静脉）或颈内静脉穿刺置管，快速输注平衡盐溶液、胶体液（如羟乙基淀粉）及红细胞悬液，以补充血容量。遵医嘱在30分钟内输入1000-2000ml液体，监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O。
2. 密切监测生命体征：持续心电监护，每5-10分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，观察意识、面色、皮肤温度及尿量变化。记录每小时尿量，若尿量<30ml/h，提示肾灌注不足，需加快补液速度。
3. 保持呼吸道通畅：给予氧气吸入，氧流量4-6L/min，改善组织缺氧。患者因肋骨骨折可能出现呼吸受限，需协助其翻身、拍背，鼓励有效咳嗽咳痰，必要时行雾化吸入。
4. 控制出血：遵医嘱应用止血药物（如氨甲环酸），同时做好术前准备，尽快进行手术止血。
（二）术前准备
1. 完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查，备血800-1200ml。
2. 皮肤准备：常规备皮（上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线），注意避免损伤皮肤。
3. 胃肠道准备：禁食、禁饮，留置胃管，行胃肠减压，以减轻腹胀，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
4. 心理护理：护士以冷静、专业的态度与患者及家属沟通，简要说明病情及手术的必要性，缓解其紧张情绪，增强治疗信心。
四、术后护理措施
（一）生命体征监测
术后返回病房，持续心电监护，密切观察血压、脉搏、呼吸、体温及血氧饱和度变化。每30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次。注意观察患者意识状态，若出现烦躁不安、血压下降、脉搏细速等情况，提示可能有内出血，需立即报告医生处理。
（二）体位与活动指导
1. 术后体位：全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。清醒后血压平稳者可取半卧位，以利于呼吸、引流及减轻腹部张力。
2. 活动指导：术后6小时可在床上翻身，24小时后可下床活动（根据患者耐受情况逐渐增加活动量），以促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连及下肢深静脉血栓形成。但需注意保护伤口，避免剧烈活动。
（三）伤口与引流管护理
1. 伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。若渗血较多，及时更换敷料，并报告医生。
2. 引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录。术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量逐渐减少。若引流液量突然增多、颜色鲜红，提示可能有内出血，需立即报告医生。一般术后2-3天，引流液量<50ml/d时可拔除引流管。
（四）疼痛护理
1. 评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。
2. 疼痛缓解措施：
o 药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶、氟比洛芬酯等，注意观察药物疗效及不良反应（如呼吸抑制、恶心呕吐等）。
o 非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力（如听音乐、看电视等）。也可采用冷敷、热敷等物理方法缓解疼痛（肋骨骨折处避免热敷）。
（五）饮食护理
术后禁食、禁饮，待胃肠蠕动恢复（肛门排气后）可逐渐进食。先给予流质饮食（如米汤、菜汤），无不适可过渡到半流质饮食（如粥、面条），再逐渐恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及热量，避免辛辣、油腻、刺激性食物。
（六）并发症的观察与护理
1. 出血：术后密切观察生命体征及引流液情况，若出现血压下降、脉搏细速、引流液量增多且颜色鲜红，提示可能有内出血，需立即报告医生，做好再次手术的准备。
2. 感染：观察患者体温变化，若体温>38.5℃，伴有伤口红肿、疼痛、渗液或引流液浑浊，提示可能有感染。遵医嘱应用抗生素，加强伤口护理，保持引流管通畅。
3. 肠粘连：鼓励患者早期下床活动，促进胃肠蠕动恢复。若患者出现腹胀、腹痛、停止排气排便等症状，提示可能发生肠粘连，需及时报告医生处理。
4. 肺部感染：指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，必要时行雾化吸入。若患者出现咳嗽、咳痰、发热等症状，及时给予抗感染治疗。
（七）心理护理
术后患者可能因伤口疼痛、担心预后等出现焦虑情绪。护士应多与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持。向患者及家属讲解术后康复的过程及注意事项，增强其信心。
五、健康教育与出院指导
（一）饮食指导
1. 术后1个月内避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。
2. 多吃富含蛋白质、维生素及铁质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合及身体恢复。
3. 饮食规律，少量多餐，避免暴饮暴食。
（二）活动指导
1. 术后3个月内避免剧烈运动及重体力劳动，如跑步、跳跃、提重物等，防止伤口裂开或影响恢复。
2. 可适当进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量。
3. 注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。
（三）伤口护理
1. 保持伤口清洁干燥，避免沾水。若伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。
2. 术后7-10天拆线，拆线后1周内避免剧烈摩擦伤口。
（四）定期复查
1. 术后1个月、3个月、6个月及1年到医院复查血常规、腹部B超等，了解身体恢复情况。
2. 若出现腹痛、腹胀、发热、头晕、乏力等不适症状，及时就医。
（五）自我护理
1. 注意保暖，避免受凉，预防感冒。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。
六、护理效果评价
经过积极的治疗与护理，患者术后生命体征平稳，休克症状得到纠正，伤口愈合良好，未发生感染、出血等并发症。患者及家属掌握了术后康复及自我护理知识，焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理。出院时患者血红蛋白恢复至110g/L，腹部B超提示腹腔无积液，身体状况良好。
七、护理体会
脾破裂是一种严重的腹部创伤，病情危急，进展迅速，若不及时治疗，可危及生命。在护理过程中，护士应密切观察病情变化，迅速采取有效的急救措施，积极纠正休克，为手术治疗争取时间。术后加强生命体征监测、伤口与引流管护理、疼痛护理及并发症的预防，同时做好健康教育与心理护理，是促进患者康复的关键。通过本个案的护理，我们深刻体会到，专科护理在创伤性疾病的治疗中起着重要作用，护士不仅要有扎实的专业知识和丰富的临床经验，还要有高度的责任心和敏锐的观察力，才能为患者提供优质的护理服务，提高治疗效果。
八、总结
本个案通过对一名创伤性脾破裂患者的术前急救、术后护理及健康教育，详细阐述了脾破裂专科护理的要点。在护理过程中，我们针对患者的具体情况，制定了个性化的护理方案，采取了有效的护理措施，最终患者顺利康复出院。这不仅体现了专科护理的重要性，也为今后类似病例的护理提供了参考。在今后的工作中，我们将不断总结经验，提高护理质量，为患者的健康保驾护航。