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骨科重症病人的护理
一、骨科重症病人护理概述
骨科重症病人通常指因严重创伤、脊柱损伤、复杂骨折、骨肿瘤等疾病导致生命体征不稳定、多器官功能受累或需长期卧床治疗的患者。这类患者病情复杂、并发症风险高，护理工作需兼顾骨科专科护理与危重症监护的双重要求，涉及病情观察、疼痛管理、感染预防、功能康复等多个维度。科学系统的护理干预不仅是促进患者肢体功能恢复的关键，更是降低死亡率、改善预后的重要保障。
二、骨科重症病人的病情评估与监测
（一）初始评估要点
接诊骨科重症病人时，需立即启动快速评估流程，优先关注危及生命的状况。首先通过“ABCDE”法则判断气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、神经功能（Disability）及暴露（Exposure）情况，尤其注意脊柱损伤患者是否存在气道梗阻风险，骨盆或长骨骨折可能引发的失血性休克。同时需全面收集病史，包括受伤机制、既往病史、手术史及过敏史，为后续治疗提供基础信息。
（二）专科监测指标
1. 肢体血运观察：通过触摸足背动脉、胫后动脉搏动，评估皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间，警惕骨筋膜室综合征。若出现肢体肿胀、剧烈疼痛、感觉异常（如“5P征”：疼痛Pain、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness），需立即报告医生行筋膜切开减压。
2. 神经功能监测：针对脊柱损伤或脊髓受压患者，需每2小时记录肢体肌力、肌张力及感觉平面变化。使用ASIA脊髓损伤分级量表评估神经功能恢复情况，重点观察肛门括约肌功能及球海绵体反射，判断脊髓休克期是否结束。
3. 疼痛与镇静评估：采用数字评分法（NRS）或行为疼痛量表（BPS）动态监测疼痛程度，结合RASS镇静评分调整镇静药物剂量，维持患者处于“清醒镇静”状态，既保证舒适度又不影响神经功能评估。
（三）多器官功能监测
骨科重症患者常伴随全身炎症反应综合征（SIRS），需严密监测体温、心率、呼吸频率及白细胞计数变化，警惕脓毒症发生。同时通过中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、尿量等指标指导液体复苏，维持血流动力学稳定。对于老年患者或合并基础疾病者，需定期监测肝肾功能、电解质及凝血功能，预防多器官功能障碍综合征（MODS）。
三、骨科重症病人的基础护理措施
（一）体位管理与压疮预防
1. 体位摆放原则：根据手术方式及损伤部位调整体位，如脊柱术后患者需保持脊柱中立位，翻身时采用“轴式翻身法”，避免扭曲；髋关节置换术后患者需维持患肢外展中立位，防止假体脱位。使用翻身枕、梯形垫等辅助器具保持体位稳定，每2小时更换体位一次。
2. 压疮预防策略：采用Braden评分表筛选高危人群，对评分≤12分者启用气垫床减压，同时加强骨隆突处皮肤护理，每日检查骶尾部、足跟、肩胛骨等部位是否出现红斑或破损。对于大便失禁患者，及时清洁皮肤并涂抹皮肤保护剂，避免潮湿刺激。
（二）呼吸道护理
长期卧床及镇静治疗易导致肺部感染，需加强呼吸道管理：
· 胸部物理治疗：每4小时协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽排痰；对于气管插管或切开患者，按需吸痰，吸痰前后给予纯氧2分钟，避免缺氧。
· 呼吸功能训练：鼓励患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸及呼吸训练器锻炼，维持潮气量≥5ml/kg，预防肺不张。对于高位脊髓损伤患者，需早期使用呼吸机辅助呼吸，根据血气分析调整参数。
（三）管道护理
骨科重症患者常留置多种管道，包括静脉导管、引流管、导尿管等，需严格执行无菌操作：
1. 引流管护理：保持伤口引流管、胸腔闭式引流管等通畅，观察引流液颜色、性质及量，术后24小时内若引流量＞500ml/h，需警惕活动性出血。定时挤压引流管，避免血块堵塞，更换引流袋时严格无菌操作。
2. 导尿管护理：采用密闭式引流系统，每日清洁尿道口，定期监测尿常规及尿培养，尽早拔除导尿管以降低尿路感染风险。对于脊髓损伤患者，可采用间歇性导尿或耻骨上膀胱造瘘替代长期留置导尿管。
四、骨科重症病人的并发症预防与护理
（一）深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）的预防
骨科大手术（如全髋置换、膝关节置换、骨盆骨折）后DVT发生率高达40%-60%，需采取“机械+药物”联合预防措施：
· 机械预防：术后6小时开始使用间歇气压泵（IPC）或梯度压力弹力袜（GCS），促进下肢静脉回流；对于清醒患者指导进行踝泵运动（每小时10-15次），通过跖屈、背伸动作增加腓肠肌收缩。
· 药物预防：在排除出血风险后，术后12-24小时开始皮下注射低分子肝素，或口服新型口服抗凝药（如利伐沙班），用药期间监测血小板计数及凝血功能，观察有无牙龈出血、皮下瘀斑等出血倾向。
（二）感染防控措施
1. 手术部位感染（SSI）预防：术前30分钟静脉输注抗生素，术中维持有效血药浓度，术后根据手术类型决定抗生素使用时长（一般为24-48小时）。保持手术切口敷料清洁干燥，渗血渗液较多时及时更换，观察切口周围是否出现红肿、热痛或脓性分泌物。
2. 医院获得性感染控制：严格执行手卫生规范，对多重耐药菌感染患者采取接触隔离措施。呼吸机管路每周更换，湿化器使用无菌水，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；血液透析导管或中心静脉导管需定期换药，出现不明原因发热时及时拔管并做尖端培养。
（三）营养支持护理
骨科重症患者处于高代谢状态，蛋白质分解代谢增强，易发生营养不良。需在入院后24-48小时内启动营养支持：
· 营养途径选择：优先采用肠内营养，通过鼻胃管或鼻空肠管输注短肽型或整蛋白型营养液，初始速率20-30ml/h，逐渐增加至目标热量（25-30kcal/kg·d）。若存在肠梗阻或肠瘘，需联合肠外营养补充氨基酸、脂肪乳剂及维生素。
· 监测与调整：每周监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据耐受性调整营养液温度及输注速度，预防腹胀、腹泻或误吸。对于糖尿病患者，需密切监测血糖，使用胰岛素泵控制血糖在8-10mmol/L。
五、骨科重症病人的疼痛管理与心理护理
（一）多模式镇痛策略
采用“阶梯式镇痛”方案，结合药物与非药物方法缓解疼痛：
1. 药物治疗：轻度疼痛（NRS 1-3分）选用非甾体抗炎药（如塞来昔布）；中度疼痛（NRS 4-6分）联合弱阿片类药物（如氨酚羟考酮）；重度疼痛（NRS 7-10分）使用强阿片类药物（如吗啡、芬太尼），可通过静脉自控镇痛（PCIA）或硬膜外镇痛泵给药，减少药物不良反应。
2. 非药物干预：通过冷敷（术后48小时内）或热敷（48小时后）减轻局部肿胀；采用经皮神经电刺激（TENS）、音乐疗法、放松训练等分散患者注意力，降低疼痛感知。
（二）心理干预措施
骨科重症患者常因突发创伤、肢体残疾产生焦虑、抑郁甚至绝望情绪，需实施个体化心理支持：
· 认知行为干预：通过讲解疾病恢复过程、成功案例分享，帮助患者建立康复信心，纠正“永久性残疾”等负性认知。
· 家庭支持系统：鼓励家属参与护理过程，如协助翻身、关节活动等，通过亲情关怀缓解患者孤独感。
· 社会资源链接：联合心理医生、康复治疗师及社工，为患者提供心理咨询、法律援助及康复资源信息，解决实际困难。
六、骨科重症病人的早期康复护理
（一）康复时机与原则
早期康复介入是预防关节僵硬、肌肉萎缩的关键，需遵循“个体化、循序渐进”原则：
· 术后早期（0-72小时）：在生命体征稳定前提下，指导患者进行被动关节活动（如CPM机辅助膝关节屈伸），每日2次，每次30分钟，活动范围从无痛角度开始逐渐增加。
· 亚急性期（1-2周）：过渡到主动-辅助活动，如股四头肌等长收缩、直腿抬高训练，增强肌肉力量，预防深静脉血栓。
· 恢复期（2周以后）：根据骨折愈合情况，借助助行器或支具进行负重训练，逐步恢复行走功能，避免过早负重导致内固定松动。
（二）常见损伤的康复护理要点
1. 脊柱骨折术后：佩戴支具下床活动，避免弯腰、扭转动作，指导进行腰背肌功能锻炼（如“小燕飞”“五点支撑”），增强脊柱稳定性。
2. 髋关节置换术后：严格限制髋关节屈曲＞90°、内收内旋动作，避免坐矮凳、交叉腿，康复训练以髋关节外展、伸直为主。
3. 骨盆骨折术后：早期以床上四肢活动为主，待骨折稳定后（一般6-8周）逐步坐起、站立，使用助行器行走时需注意步态平衡，预防跌倒。
（三）康复效果评估
采用功能独立性评定量表（FIM）评估患者日常生活自理能力，结合影像学检查（如X线、CT）判断骨折愈合情况，动态调整康复计划。对于脊髓损伤患者，需长期跟踪神经功能恢复进度，指导使用辅助器具（如轮椅、矫形器）提高生活质量。
七、护理质量控制与安全管理
（一）护理风险防范
建立骨科重症护理风险评估清单，重点关注高风险环节：
· 跌倒预防：对意识不清或肢体活动障碍患者使用床档、约束带，床旁放置呼叫器，转运时使用转运床并系好安全带。
· 药物不良反应监测：阿片类药物可能导致呼吸抑制、便秘，需床边备好纳洛酮拮抗剂，鼓励患者多饮水、使用缓泻剂预防便秘。
· 压疮预警：对Braden评分≤9分者启动压疮专项护理小组会诊，制定个性化预防方案。
（二）多学科协作机制
构建“医生-护士-康复师-药师”协作团队，每日召开床边晨会，共同讨论患者病情及护理难点。例如对于复杂骨折合并脓毒症患者，护士需与药师共同监测抗生素血药浓度，与营养师制定肠内营养方案，形成全方位治疗护理体系。
（三）护理文书规范化
严格执行护理记录书写规范，确保客观、及时、准确记录病情变化及护理措施。对于危急值（如血红蛋白＜70g/L、血小板＜50×10⁹/L），需立即记录报告时间、接收人及处理结果，实现全程可追溯。
八、总结与展望
骨科重症病人的护理是一项专业性强、挑战性高的工作，要求护理人员具备扎实的专科知识、敏锐的病情观察能力及人文关怀精神。随着快速康复外科（ERAS）理念在骨科领域的应用，未来护理工作需进一步向“精准化、个体化”发展，通过循证实践优化护理流程，利用智能监测设备实现并发症早期预警，最终实现提高患者生存率、加速康复进程的目标。同时，护理人员需持续学习新技术、新方法，在危重症护理与骨科康复的交叉领域不断探索创新，为患者提供更高质量的护理服务。