胃肠道疾病超声诊断课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,胃肠道超声检查,第七章,.,学习目标,1.,掌握：胃肠超声扫查方法和正常声像图表现。,2.,熟悉：胃肠超声检查体位、检查前准备、扫查要点注意事项和常见病超声诊断概要。,3.,了解：胃肠常见病临床表现与解剖概要。,.,胃肠解剖概要,1.,胃是消化道中最膨大的器官，上借贲门与食管相连，下端借幽门与连十二指肠想通。,2,、胃分为贲门部、胃底、胃体和幽门部。,.,3,、胃体上缘称胃小弯，胃小弯最低点为角切迹，胃体下缘称胃大弯。幽门部胃大弯侧有一中间沟，将幽门部分为幽门管和幽门窦。,胃肠解剖概要,.,4.,胃壁自内向外分为：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。,胃肠解剖概要,.,胃壁的层次,1,：胃粘膜层,2,：粘膜下层,3,：肌层,4,：浆膜层,5,：胃腔,.,1.,十二指肠是小肠的首端，位于,1-3,腰椎水平，呈,C,字形包饶胰头，分为,球部、降部、水平部、降部。,2,、球部：走行方向向后，多与胆囊相邻，是十二指肠溃疡的好发部位。,胃肠解剖概要,.,3,、降部：在椎体右侧沿胰头部右缘下降。,4,、水平部：自降部转向内侧横行，横行与下腔静脉前方，并穿过腹主动脉与肠系膜上动脉之间移行于升部。,5,、升部：最短，与空场相连。,胃肠解剖概要,.,1.,空肠和回肠由小肠系膜连于腹后壁，迂回盘曲于腹腔的中下部。,2.,大肠分为：盲肠、结肠、直肠和肛管。,3,、升结肠位于右侧腹，横结肠位于上腹部，降结肠和乙状结肠位于左侧腹。,4,、阑尾多位于右髂窝内，开口于盲肠的后内侧壁。,胃肠解剖概要,.,贲门、食道下段长轴切面声像图,1,：食管,2,：胃体,3,：胃底,4,：肝脏,5,：腹主动脉,.,胃冠状斜切面声像图,1.,胃体,2.,胃角,3.,蠕动波,4.,胃窦,5.,十二指肠,1,2,3,4,5,.,1,、检查前日晚餐进清淡易消化食物，次日检查前空腹,8-12,小时。,2,、对幽门梗阻患者，可洗胃，抽尽胃内潴留物。,3,、经腹壁胃充盈扫查，需空腹饮水,5000-800ml,或者口服胃肠超声造影剂,400-600ml,。,4,、肠道检查应做肠道清洁准备。检查前一天晚餐后禁食,并服用缓泻剂，次日晨进行清洁灌肠。患者口服,20%,甘露醇,250ml,，,10-20,分钟后加服温开水,300ml,，,30-50,分钟空回肠充盈检查，,1,小时后进行结肠检查。,检查前准备,.,检查体位,1,、胃：开始可采取半卧位，然后左侧卧位及右侧卧位。,2.,肠道：常采取仰卧位。,.,扫查方法和正常声像图,一、空腹检查法,1,、扫查方法：受检者空腹，取仰卧位，探头于前腹壁直接进行扫查。,2,、正常声像图：空腹检查可初步了解胃肠有无病变及病变的部位和范围，详细观察需要服用胃超声造影剂。,.,扫查方法和正常声像图,二、胃、十二指肠造影检查法,1,、扫查方法：受检者饮水或服胃肠超造影剂后，依次取,左侧卧位,扫查胃底部、,仰卧位,扫查胃体、,右侧卧位,检查胃窦幽门与十二指肠。,2,、在中上腹部进行,纵、横、斜,切面，以缓慢移动和连续扫查为基本原则。,.,扫查方法和正常声像图,3,、扫查顺序：食管下段和贲门胃底胃体大小弯前后壁 胃角胃窦十二指肠。,4,、为排除气体干扰，可取坐位做补充扫查。,.,胃十二指肠扫查方法示意图,切面图,.,扫查方法和正常声像图,二、正常声像图,1.,胃壁结构回声光滑、柔软、规整，层次清晰。呈“三高二弱”的五条线状回声。,从内到外显示：高、低、高、低、高,分别代表：腔内液体与胃粘膜表层、粘膜层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层。,.,扫查方法和正常声像图,2,、服用造影剂后食管下段和贲门显示清晰，造影剂无滞留，胃腔造影剂显示均匀回声，胃腔形态可随胃蠕动而改变，幽门开发自然，造影剂通过顺利。,3,、胃蠕动起始于胃体部，胃蠕动波形呈节律性和对称性的管壁收缩，无突然中断现象，切面上可见,1-2,蠕动波。,.,扫查方法和正常声像图,4,、十二指肠随着幽门开放逐段充盈，球部呈三角形或者椭圆形，边界规整、清晰，球部大小形态随蠕动和幽门的开放出现规律性变化，降部及水平部显示欠清晰。,.,扫查方法和正常声像图,三、灌肠检查法,1,、扫查方法：检查前适度充盈膀胱。清洁灌肠后，患者取侧卧位。将已消毒的直肠双腔管送人肛门，使气囊位于肛门括约肌以上，向气囊注水约,20ml,并夹闭通气管，然后灌注生理盐水,800-1000ml,，使直肠、结肠充盈。然后经腹进行扫查，扫查顺序为直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠，结肠肝曲、升结肠、盲肠和回肠末端。,.,扫查方法和正常声像图,三、灌肠检查法,2.,正常声像图：充盈的结肠袋呈对称性的串珠样结构。充盈膀胱后，在女性子宫颈或者男性前列腺后方可探及直肠。,.,超声测值,1,、贲门管径：,0.5-1.2cm,。,2,、胃腔充盈后胃壁厚度,0.3-0.6cm,。,3,、幽门管径长,0.5-0.8cm,，幽门开放时内径宽度,0.2-0.4cm,。,4,、十二指肠球面积,3-5,平方厘米。,5,、小肠腔充盈后肠壁厚度多在,0.2cm,以内，充盈肠腔内径小于,3.0cm,。,6,、结肠壁厚度,0.3-0.5cm,，充盈肠管内径,3.0-5.0cm.,.,扫查要点及注意事项,1,、采用“边扫查观察、边适当加压”的胃肠扫查技巧。仔细观察胃腔充盈情况，胃腔的整体和各断面的形态，有无胃腔的狭窄。,2,、胃肠壁有无局限性增厚、胃肠壁层次结构是否清晰、完整。有无中断。,3,、胃腔排空情况和蠕动方向及强度。,.,扫查要点及注意事项,4,、发现可以病灶时应全面多体位、多切面扫查，了解病灶浸润范围、深度、胃壁僵直程度及周围情况，周围组织有无受到侵犯等。,5,、高频探头与普通探头结合应用，胃和直肠可采用腔内探头直接扫查。,.,胃肠常见疾病,1,、胃肠道肿瘤,2,、肠套叠,3,、急性阑尾炎,4,、肠系膜淋巴结肿大,.,胃肠道肿瘤,.,胃肠道肿瘤,1.,胃肠道肿瘤分为良性和恶性，恶性肿瘤中一,胃癌,最常见，其次是,大肠癌,。,2.,胃癌大多数是,腺癌,，可发生于胃内任何部位，以,胃窦部,最多见，临床上随着病程的进展，出现无规律性上腹部饱胀不适、疼痛、消瘦、黑便等症状。,3,、大肠癌包括,结肠癌,和,直肠癌,，以直肠癌多见，多为腺癌，临床症状有便血或者粘液血便、便秘与腹泻交替等症状。,.,胃 癌,早期胃癌：癌组织限于粘膜层和粘膜下层,进展期胃癌：癌组织浸润达肌层或浆膜层 也称为中、晚期胃癌,.,胃癌声像图表现,1,、胃肠壁增厚：,局限性或弥漫性增厚，多为局部隆起凸向管腔，管腔狭窄，病灶宽基底，相应部位胃肠壁层次结构紊乱、中断。,2,、形态与回声：,多呈“菜花状”，表面不平滑，其内部多呈低回声。形成溃疡凹陷时呈“火山口征”。,3,、蠕动异常：,胃肠壁局部僵硬，蠕动消失。,.,胃癌声像图表现,4,、假肾征：,短轴横切面时，增厚的胃肠壁形成的低回声环包饶者呈高回声的胃肠腔捏气体等，形似肾的回声，称“假肾征”。,5,、转移：,淋巴转移、直接蔓延等转移征象。,6,、,CDFI,：,病变区血流信号增多。,.,胃窦前壁溃疡灶,局部胃壁层次破坏，侵犯浆膜层，浆膜线中断。,胃癌声像图表现,.,为同一患者，胃大部切除术标本,箭头示溃疡型胃癌,.,胃癌声像图表现,假,肾,征,.,胃癌声像图表现,假肾征,.,浸润型胃癌,黄箭头示：胃底弥漫浸润型胃癌,LN,：周围淋巴结转移,ST,：胃,LN,ST,.,探测要点与注意事项,1,、检查前胃肠道准备要充分。,2.,胃肠壁层次结构是否清晰、完整，有无中断。,3,、观察肿块与胃肠道的关系，肿块的大小、形态、边缘、内部回声及血流情况。,4,、肿块对周围组织有无浸润，胃肠道蠕动有无改变，有无局部僵硬。,5,、有无转移征象。,.,肠 套 叠,.,肠套叠,1.,肠套叠：为一段肠管套入邻近的肠管内，多为近端套入远端，以回盲部套入升结肠最多见，原因不明。,2,、肠套叠时婴幼儿常见的急腹症之一，尤其是,1,岁以内的婴儿，成人常因肠道,肿瘤,引起。,3,、典型临床症状：,阵发性腹痛，果酱样黏液血便和腹部肿块,。,.,肠套叠声像图表现,1,、沿肠管长轴局部呈多层高回声和中等回声相间的结构即“套筒征”。,2,、肠套叠处短轴切面一般呈“同心圆征”或“靶环征”。,3,、成人肠套叠：注意套入的肠管壁有 无肿瘤等形成的实质性回声。,4,、,CDFI,：病灶内血流丰富，若完全缺乏血流信号提示肠管壁坏死。,.,肠套叠,箭头示套入的肠管，呈管状,前后缘肠壁不规则增厚,E,：上方的肠管扩张积液,肠套叠处纵切,.,肠套叠,.,图示圆形团块，呈“同心圆”征或“靶环”征,CDFI,示套入的肠壁血流丰富,肠套叠处横切,肠套叠,.,.,肠套叠,.,肠套叠,.,探测要点与注意事项,1,、观察肠管有无扩张、肠壁水肿程度，有无典型肠套叠回声。,2,、多轴位观察，病变内血流情况，如果完全缺乏血流信号，禁止手法复位。,.,急性阑尾炎,.,急性阑尾炎,1.,急性阑尾炎是常见急腹症，发病年龄以青年多见。,2,、由各种原因引起阑尾血液循环障碍，使阑尾黏膜受损继发感染形成急性阑尾炎。,3,、按病理分类：单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎以及阑尾周围脓肿。,4,、临床表现：转移性右下腹痛伴恶心呕吐，右下腹固定压痛、反跳痛，发热等。,.,阑尾解剖概要,解剖位置,：,阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，大体附于盲肠后内侧壁。,.,阑尾解剖概要,阑尾的大小,，形态呈蚯蚓状；一般长,5-10cm,，直径,0.5-0.7cm,.,阑尾解剖概要,尖端指向与体表投影，,阑尾在腹腔内位置决定于盲肠的位置，随盲肠置而变异，国人以回肠前位及盲肠后位最多见。,.,阑尾解剖概要,阑尾动脉,仅来自阑尾动脉，血供单一，它是一个无侧支的终末动脉，为肠系膜上动脉所属回结肠动脉分支。肠系膜上动脉一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。,.,阑尾解剖概要,阑尾动脉,.,阑尾解剖概要,阑尾静脉,阑尾静脉回流是经、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。,因此，当阑尾发生化脓性,感染时，细菌栓子可引起,门静脉炎及肝脓肿。,.,阑尾解剖概要,阑尾的神经,由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段,在,T11、T12（,约平脐），,故当急性阑尾炎发作时，,常表现为,脐周牵涉痛,。,.,阑尾解剖概要,阑尾的组织结构,似结肠的组织结构,分为：浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层、,1,、粘 膜：可分泌粘液。,2,、黏膜下层：淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟。,.,阑尾解剖概要,阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，,12,20,岁达高峰，以后逐渐减少，,60,岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。,.,阑尾超声解剖,正常情况下，阑尾不易显示，但随着设备分辨率的提高，正常阑尾的显示率越来越高。高低频探头联合使用，能显著提高阑尾的显示率。,.,阑尾超声解剖,正常阑尾超声显示几率较低，与操作者关系很大。阑尾直径评价阑尾炎最重要指标之一，通常认为,6-7mm,直径是正常阑尾阈值。,.,阑尾超声解剖,超声探查阑尾壁由内向外依次为三层（两高一低），黏膜层高回声、肌层低回声、浆膜层高回声。,.,阑尾超声解剖,正常阑尾血管较为细小，血流不易显示，而阑尾炎在早期血管充血扩张，显示血流较丰富，,.,阑尾超声解剖,炎性病变发展，阑尾管壁充血水肿明显，血流信号减少，至坏疽性改变时管壁各层坏死，不易探及血流信号。,.,阑尾炎病因,阑尾管腔阻塞,细菌侵入,.,阑尾炎病因,1,、阑尾阻塞因素,阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲。,2,、淋巴滤泡明显增生,占,60%,3,、粪石,阻塞,占,35%,4,、异物、炎性狭窄、食物残渣蛔虫、肿瘤少见原因,.,声像图表现,1.,阑尾肿大：,阑尾管壁水肿增厚,0.3cm,，外径,0.7cm,。用探头加压时管腔不可压缩，且局部压痛明显，阑尾腔内可见粪石强回声团，后方伴声影。,2,、切面回声：,阑尾纵切面呈盲管状结构，一端与盲肠相连，不蠕动；横切面呈,同心圆形,。,.,声像图表现,3,、其他：,单纯性阑尾炎：,阑尾层次结构比较清楚完整；,化脓性阑尾炎：,阑尾壁层次结构模糊，腔内无回声区中见密集的细点状回声，当周围被大网膜包饶时，则形成混合型回声；,坏疽性阑尾炎：,阑尾边缘失去连续性，层次及轮廓不清，呈不规则低回声区，内部回声杂乱。,.,常见阑尾炎超声声像图,单纯性阑尾炎,阑尾轻度肿胀，直径多数在,0.8cm,以下，管壁水肿呈低回声，腔内积液不多，回声尚均匀，并见其周围肠腔积气增加。,.,常见阑尾炎超声声像图,化脓性阑尾炎,阑尾中度肿大，直径多数大于,1.0cm,，形态多样，管壁增厚，管腔扩张，腔内可见液性暗区，内有散在片絮状稍强回声，横断面呈典型的,“,双圆环,”,征。其周围可伴少量无回声区。阑尾壁及周围,组织血流较丰富。,.,急性化脓性阑尾炎,阑尾增大，外周网膜包裹形成片状高回声，阑尾壁模糊不清,箭头示腔内高回声团后方伴声影（粪石）,.,常见阑尾炎超声声像图,坏疽性阑尾炎,阑尾显著肿大，正常形态消失，管壁结构紊乱不清，边界模糊，腔内回声强弱不等，呈,“,蜂窝状,“,包块回声实质团状，周边可见渗出性无回声区。阑尾及周围组织无血流信号。,.,常见阑尾炎超声声像图,阑尾周围脓肿,阑尾结构显示不清，壁连续性中断，正常形态消失。阑尾区探及一形态不规则混合性回声包块，周边回声稍强，包块活动度差，周围肠管水肿、增厚，蠕动减弱，肠系膜淋巴结常肿大。脓肿周围探及丰富血流。,.,阑尾周围脓肿,.,阑尾周围脓肿,.,探测要点与注意事项,1,、观察阑尾壁厚度、管径、边缘及回声强度。,2,、阑尾内部回声，阑尾内有无粪石。,3,、检查时高频探头与低频探头结合，适度加压。,.,肠系膜淋巴结肿大,.,肠系膜淋巴结肿大,1.,小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，尤其在回肠末端和回盲部较丰富。,2,、急性肠系膜淋巴结炎好发于,7,岁以下儿童，以冬春季节多见。,3,、临床表现主要以腹痛为主，因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹痛常见，亦可有发热、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。,.,声像图表现,1,、淋巴结肿大：,多于脐周、右下腹探及多个肿大淋巴结，肿大淋巴结多呈椭圆形，少部分呈圆形。,2,、形态分布：,淋巴结孤立存在或成簇存在，直径在,1.0-5.0cm,不等，彼此无融合现象，纵横比,2,。,3,、内部回声：,多呈低回声，皮髓质分界清楚。,4,、,CDFI:,淋巴结内部血流信号正常或略增多。,.,.,.,.,.,探测要点与注意事项,1,、仔细观察肠系膜淋巴结有无肿大，内部回声强度，淋巴门及淋巴结边缘情况。,2,、肿大淋巴结数目、部位、血流情况及有无融合。,.,病例分析,病例,1,患者女性，,34,岁,上腹痛反复发作半年余，伴反酸、嗳气,抑酸护胃治疗症状可缓解,胃声学造影图像如下,.,超声检查图像,胃窦切面,黄箭头指向病灶,胃声学造影,.,提问与思考,1.,本例胃声学造影考虑胃的什么病变？,2.,诊断依据是什么？,3.,怎样与胃的其他疾病鉴别诊断？,.,诊断思路分析,溃疡性病变包括消化性溃疡（良性），溃疡型胃癌（恶性）,良性：胃壁局限性增厚，一般,5.0cm,，厚度,1.5cm,，凹陷形态不规则，凹底不规整。,该例病灶较小，形态规则，符合良性溃疡的特征。,.,胃 镜,胃镜病理提示：,胃角溃疡,.,病例分析,病例,2,患者男性，,66,岁,上腹不适,3,年余，进食后腹胀,3,个月，呕吐,10,天,胃声学造影图像如下,.,超声检查图像,胃窦部肿块,胃声学造影,.,提问与思考,根据病史，该例患者超声诊断首先应考虑什么？,超声检查对其诊断可提供哪些信息，以指导临床治疗,?,.,诊断思路分析,该患者为老年男性，属胃癌的易发人群。,胃声学造影显示为不规则低回声肿块，基底部宽，局部胃壁层次消失，向胃腔内生长。,本例诊断首先考虑为胃癌。,超声检查可显示胃癌侵犯胃壁的深度和范围，同时观察是否有周围淋巴结肿大，帮助确定肿瘤分期。,.,手术病理结果,箭头示胃窦部肿块型胃癌,形态与胃声学造影所见相似,病理：胃腺癌,手术标本,.,病例分析,病例,3,患者女性，,48,岁,上腹胀半年余,体格检查：上腹部扪及一肿块，轮廓清晰，质地中等，活动度好，无压痛,超声检查图像如下,.,超声检查图像,未口服胃造影剂时见上腹部低回声肿块，边界清晰,二维超声,.,口服造影剂后见胃内低回声肿块（蓝箭头）,胃声学造影动态图,超声检查图像,.,胃声学造影,肿块内见点条状血流信号,彩色多普勒动态血流图,.,提问与思考,根据病史及超声检查，该例患者诊断首先考虑什么？,.,诊断思路分析,该肿块形状规则，轮廓光整，境界清楚，局部胃壁清晰，肿块向腔内生长，,CDFI,示肿块内有血流信号。,不符合胃恶性肿瘤的声像图特征。,胃壁的良性低回声肿块，常见于间质瘤，此例符合腔内型胃间质瘤。,.,手术病理,患者行胃部分切除术,病理示：胃（间质瘤）,.,患者男性，,72,岁，间歇性腹痛、自扪及肿块,1,周。,体格检查：消瘦体型，脐周触及肿块，质中，轮廓欠清，活动度差。,超声检查如下,病例分析,病例,4,.,BO,：肠管,TUMOR,：肿块,超声检查,BO,BO,.,提问与思考,根据病史及超声检查，该例患者诊断首先考虑什么？,.,诊断思路分析,此例为老年男性，体型消瘦，触及腹部肿块,超声图像示脐周肿块，形状欠规则，边界清，内回声不均，左缘与肠管相连，内伴无回声区。,肿块与肠壁相连，提示肿瘤来源于肠壁，向腔外生长，所以不表现为“靶环征”，所示声像图特征符合恶性肿瘤，且肿块内有不规则坏死区，因坏死更常见于肉瘤，此例首先考虑肠壁来源的肉瘤。,.,手术病理,（小肠）平滑肌肉瘤,.,