2022年医学专题-中国急性缺血性脑卒中诊治指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的,60%-80%,。,其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后,2,周,内。,急性缺血性脑卒中的处理应强调,早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防,再发。,一、院前脑卒中的识别,患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；,一侧面部麻木或口角歪斜；,说话不清或理解语言困难；,双眼向一侧凝视；,一侧或双眼视力丧失或模糊；,眩晕伴呕吐；,既往少见的严重头痛、呕吐；,意识障碍或抽搐。,二、急诊室诊断及处理,1,病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。,2,诊断和评估步骤：,（,1,）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除,脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。,进行必要的实验室检查。,（,2,）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（,CT,或,MRI,）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。,（,3,）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在,3h,、,4.5,或,6h,内，有无溶栓适应证。,处理,应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：,颅内压增高，严重血压异常,，,血糖异常,和,体温异常，癫痫,等。,推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后,60 min,内完成脑,CT*,等评估并做出治疗决定（,级推荐）。,急性期诊断与治疗,（一）病史和体征,1,病史采集：,询问症状出现的时间最为重要,。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。,2,一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。,3,可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：,（,1,）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（,1995,）。,（,2,）美国国立卫生院脑卒中量表（,NIHSS,），是目前国际上最常用量表。,（,3,）斯堪地那维亚脑卒中量表（,SSS,）。,（二）脑病变与血管病变检查,1,脑病变检查：,（,1,）平扫,CT,：是疑似脑卒中患者,首选的影像学检查方法,。,（,2,）多模式,CT,：灌注,CT,可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。,（,3,）标准,MRI,：标准,MRI,在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫,CT,。,（,4,）多模式,MRI,：包括弥散加权成像（,DWI,）、灌注加权成像（,PWI,）、水抑制成像（,FLAIR,）和梯度回波（,GRE,）等。,、磁敏感加权成像,(SWI),等。,DWI,在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期发现小梗死灶较标准,MRI,更敏感。,（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；,气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。,(2)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。,住院期间40%60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。,颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；,（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。,mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。,TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。,必要时可间歇性导尿或留置导尿（级推荐，D级证据）。,急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。,部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；,(1)对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。,尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。,0(级推荐，A级证据)。,(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。,2,血管病变检查：,颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（,TCD,）、磁共振血管成像（,MRA,）、,CT,血管成像（,CTA,）和数字减影血管造影（,DSA,）等。,颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；,TCD,可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。,MRA,和,CTA,可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以,DSA,为参考标准，,MRA,发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为,70%-100%,。,MRA,可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。,DSA,的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。,（三）实验室及影像检查选择,对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。,所有患者都应做的检查,：平扫脑,CT,或,MRI,；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（,PT,）、国际标准化比率（,INR,）和活化部分凝血活酶时间（,APTT,）；氧饱和度；胸部,X,线检查。,部分患者必要时可选择的检查,：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而,CT,未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。,（四）诊断,急性缺血性脑卒中的诊断可根据：,(1),急性起病；,(2),局灶神经功能缺损,(,一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等,),，少数为全面神经功能缺损；,(3),症状或体征持续时间不限,(,当影像学显示有责任缺血性病灶时,),，或持续,24 h,以上,(,当缺乏影像学责任病灶时,),；,(4),排除非血管性病因；,(5),脑,CT,MRI,排除脑出血。,（五）病因分型,对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用,TOAST,病因分型,，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等,5,型。,（六）诊断流程,急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下,5,个步骤：,（,1,）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。,（,2,）是否为缺血性脑卒中？进行脑,CT,或,MRI,检查排除出血性脑卒中。,（,3,）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。,（,4,）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。,（,5,）病因分型？参考,TOAST,标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。,推荐意见：,（,1,）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫,CT,或,MRI,检查（,级推荐）。,（,2,）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫,CT,检查（,级推荐）。,（,3,）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（,级推荐）。,（,4,）所有脑卒中患者应进行心电图检查（,级推荐）。,（,5,）用神经功能缺损量表评估病情程度（,级推荐）。,（,6,）应进行血管病变检查（,级推荐），但在症状出现,6h,内，不过分强调此类检查。,（,7,）根据上述规范的诊断流程进行诊断（,级推荐）。,二、一般处理,（一）吸氧与呼吸支持,(1),必要时吸氧，应维持氧饱和度,94,。,气道功能严重障碍者应给予气道支持,(,气管插管或切开,),及辅助呼吸。,(2),无低氧血症的患者不需常规吸氧。,(,二,),心脏监测与心脏病变处理,脑梗死后,24 h,内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护,24 h,或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物,。,5扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。,(2)新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(级推荐，A级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。,脑电图（怀疑痫性发作）。,(2)阿司匹林(50325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物(级推荐，A级证据)。,(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。,建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机(级推荐，B级证据)。,（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；,（1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。,（2）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；,（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。,全血计数，包括血小板计数；,（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。,（三）体温控制,（,1,）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（,2,）对体温,38,的患者应给予,退热措施,。,(,四,),血压控制,推荐意见,：,(1),准备溶栓者，血压应控制在收缩压,180 mmHg,、舒张压,100 mmHg,。,(2),缺血性脑卒中后,24 h,内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压,200 mmHg,或舒张压,110,mmHg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。,(3),卒中后若病情稳定，血压持续,140 mmHg,90 mmHg,，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。,(4),卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注,0,9,氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。,（五）血糖控制,1,高血糖：约,40%,的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数,RCT,。还无最后结论。,2,低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。,推荐意见：（,l,）血糖超过,11.1 mmol/L,时给予胰岛素治疗。（,2,）血糖低于,2.8 mmol/L,时给予,10%-20%,葡萄糖口服或注射治疗。,（六）营养支持,脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。,推荐意见：（,1,）正常经口进食者无需额外补充营养。（,2,）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（,PEG,）管饲补充营养。,三、特异性治疗,特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。,（一）改善脑血循环,1,溶栓：溶栓治疗足目前,最重要的恢复血流措施,，重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）和尿激酶（,UK,）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为,4.5h,内或,6h,内。,（,l,）静脉溶栓：,推荐意见,：,(1),对缺血性脑卒中发病,3 h,内,(I,级推荐，,A,级证据,),和,3,4,5 h(I,级推荐，,B,级证据,),的患者，应按照适应证和禁忌证,(,见表,2,，,3),严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。使用方法：,rtPA 0,9 mg,kg(,最大剂量为,90 mg),静脉滴注，其中,10,在最初,1 min,内静脉推注，其余持续滴注,1h,，用药期间及用药,24 h,内应严密监护患者,(,见表,5)(I,级推荐，,A,级证据,),。,(2),如没有条件使用,rtPA,，且发病在,6 h,内，可参照表,4,适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶,100,万,150,万,IU,，溶于生理盐水,100,200m1,，持续静脉滴注,30 min,，用药期间应如表,5,严密监护患者,(,级推荐，,B,级证据,),。,(3),不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物,(I,级推荐，,C,级证据,),。,(4),溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓,24 h,后开始,(I,级推荐，,B,级证据,),。,(2),血管内介入治疗,：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。,动脉溶栓：,动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。,目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。,桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南,。,推荐意见,：,(1),静脉溶栓是血管再通的首选方法,(I,级推荐，,A,级证据,),。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误,(I,级推荐；,B,级证据,),。,(2),发病,6 h,内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,(I,级推荐，,B,级证据,),。,(3),由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病,24 h,内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误,(,级推荐，,C,级证据,),。,(4),机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效,(,级推荐，,B,级证据,),，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的,(11,级推荐，,C,级证据,),。,(5),对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓,(,发病,8 h,内,),可能是合理的,(,级推荐，,B,级证据,),。,(6),紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用,2,抗血小板：,推荐意见：,（,1,）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后,尽早给予口服阿司匹林,150,300 mg/d,（,级推荐，,A,级证据）,。急性期后可改为预防剂量,（,50-150 mg/d,），,详见二级预防指南。,（,2,）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24h,后,开始使用（,级推荐，,B,级证据）。,（,3,）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（,级推荐，,C,级证据）。,口服抗血小板药物在非心源性,缺血性脑卒中或,TIA,二级预防中的应用,推荐意见,：(1),对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或,TIA,患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生,(,级推荐，,A,级证据,),。,(2),阿司匹林,(50,325 mg/d),或氯吡格雷,(75 mg/d),单药治疗均可以作为首选抗血小板药物,(,级推荐，,A,级证据,),。,阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为,75,150 mg/d,。阿司匹林,(25 mg),缓释型双嘧达莫,(200 mg)2,次,/d,或西洛他唑,(100 mg)2,次,/d,，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物,(,级推荐，,B,级证据,),。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择,(,级推荐，,C,级证据,),。,(3),发病在,24 h,内，具有脑卒中高复发风险,(ABCD2,评分,4,分,),的急性非心源性,TIA,或轻型缺血性脑卒中患者,(NIHSS,评分,3,分,),，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗,21 d(,级推荐，,A,级证据,),，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药,(,级推荐，,A,级证据,),。,(4),发病,30 d,内伴有症状性颅内动脉严重狭窄,(,狭窄率,70%,99%),的缺血性脑卒中或,TIA,患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗,90 d(,级推荐，,B,级证据,),。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药,(,级推荐，,A,级证据,),。,(5),伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或,TIA,患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗,(,级推荐，,B,级证据,),。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论,(,级推荐，,B,级证据,),。,(6),非心源性栓塞性缺血性脑卒中或,TIA,患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗,(,级推荐，,A,级证据,),。,3,抗凝：,急性期抗凝治疗虽已应用,50,多年，但一直存在争议，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。,抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；,抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底,动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。,3h,内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组,90 d,时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，,认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。,凝血酶抑制剂，如阿加曲班（,argatroban,），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。,推荐意见,：,(1),对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗,(I,级推荐，,A,级证据,),。,(2),关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择,(,级推荐，,D,级证据,),。,(3),特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24 h,后使用抗凝剂,(I,级推荐，,B,级证据,),。,(4),对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实,(,级推荐，,B,级证据,),。,(5),凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用,(,级推荐，,B,级证据,),。,4,降纤：,很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。,国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病,6h,内效果更佳，但纤维蛋白原降至,1.3 g/L,以下时增加了出血倾向。,此外巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。,推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（,级推荐，,B,级证据）。,5,扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分,RCT,支持扩容升压可改善预后。,Cochrane,系统评价（纳入,18,项,RCT,）显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。,推荐意见：（,1,）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（,级推荐，,B,级证据）。（,2,）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（,级推荐，,C,级证据）。,6,扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量,RCT,证据，需要开展更多临床试验。,推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（,级推荐，,B,级证据）。,7,其他改善脑血循环药物：,(1),丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的,I,类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。,(2),人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个,I,类新药，具有改善脑动脉循环的作用。,推荐意见,：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶,(,级推荐，,B,级证据,),。,（二）神经保护,理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和,NXY,059,等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。关于镁剂的一项,RCT,研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。另一项脑卒中后早期使用镁剂的试验（,FAST,MAG,）正在进行。,依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示,依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；,胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验都显示差异无统计学意义，但,Meta,分析提示：脑卒中后,24h,内口服胞二磷胆碱的患者,3,个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。,推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（,级推荐，,B,级证据）。,（三）其他疗法,高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的,RCT,证实。,四、急性期并发症的处理,（一）脑水肿与颅内压增高,严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。,推荐意见：,（,1,）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（,级推荐）。,（,2,）可使用甘露醇静脉滴注（,级推荐，,C,级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（,级推荐，,B,级证据）。（,3,）对于发病,48h,内，,60,岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（,级推荐，,A,级证据）。（,4,）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（,级推荐，,C,级证据）。,（二）出血转化,脑梗死出血转化发生率为,8.5%-30%,，其中有症状的为,1.5%-5%,。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于,70,岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。,推荐意见：（,1,）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（,级推荐，,C,级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（,2,）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后,7,10 d,开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。,（三）癫痫,缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为,2%-33%,，晚期发生率为,3%,67%,。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。,推荐意见：（,1,）不推荐预防性应用抗癫痫药物（,级推荐，,D,级证据）。（,2,）孤立发作,1,次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（,级推荐，,D,级证据）。（,3,）脑卒中后,2,3,个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（,级推荐）。（,4,）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（,级推荐）。,（四）吞咽困难,约,50%,的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，,3,个月时降为,15%,左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。,推荐意见：（,1,）,建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（,级推荐，,B,级证据）。,（,2,）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（,级推荐，,B,级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行,PEC,进食（,级推荐，,C,级证据）。,（五）肺炎,约,56%,脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，,15%,25%,脑卒中患者死于细菌性肺炎。,推荐意见：（,l,）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（,级推荐，,C,级证据）。（,2,）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐，,B,级证据）。,（六）排尿障碍与尿路感染,排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间,40%,60%,中重度脑卒中患者发生尿失禁，,29%,发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约,5%,出现败血症，与脑卒中预后不良有关。,推荐意见：（,1,）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（,级推荐，,B,级证据）。（,2,）,尿失禁者应尽量避免留置尿管,，可定时使用便盆或便壶，白天每,2,小时,1,次，晚上每,4,小时,1,次（,级推荐，,C,级证据）。（,3,）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（,级推荐，,D,级证据）。（,4,）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐）。,（七）深静脉血栓形成（,deep vein thrombosis,，,DVT,）和肺栓塞,DVT,的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生,DVT,的比例更高，症状性,DVT,发生率为,2%,。,DVT,最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。,推荐意见：（,1,）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免,T,肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（,级推荐）。（,2,）对于发生,DVT,及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（,级推荐，,A,级证据）。（,3,）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防,DVT,，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防,DVT,和肺栓塞（,级推荐，,A,级证据）。（,4,）对于无抗凝和溶栓禁忌的,DVT,或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端,DVT,或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（,级推荐，,D,级证据）。,心源性栓塞的抗栓治疗,推荐意见：,(1),对伴有心房颤动,(,包括阵发性,),的缺血性脑卒中或,TIA,患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持,INR,在,2.0,3.0(,级推荐，,A,级证据,),。,(2),新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班,(,级推荐，,A,级证据,),，选择何种药物应考虑个体化因素。,(3),伴有心房颤动的缺血性脑卒中或,TIA,患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗,(,级推荐，,A,级证据,),。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗,(,级推荐，,B,级证据,),。,(4),伴有心房颤动的缺血性脑卒中或,TIA,患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状,14 d,内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机,(,级推荐，,B,级证据,),。,(5)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征(级推荐，B级证据)。,