DVT的诊断治疗.ppt

,北京军区总医院血管外科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,北京军区总医院血管外科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,*,*,*,单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,VTE,的诊断及治疗,1,下肢深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,）是临床上常见的疾病，发病率在我国呈逐年上升趋势，,肺栓塞（,pulmonary embolism,，,PE,）也是发病率和死亡率较高的疾病，国内外报道约,90,肺栓塞栓子来源于下肢,DVT,，故临床上通常将下肢深静脉血栓形成与肺栓塞视为同一病理过程的不同表现，统称为静脉血栓栓塞症（,VTE,）。,统计资料表,明，美国每年约有7,0,万例新发者，约20%死亡，占死因第三位，仅次肿瘤和心肌梗塞。阜外医院900余例心肺血管病尸检资料，证实肺段以上较大血栓堵塞者100例（11%）。,2,发病机制,1.,静脉血流淤滞 下肢静脉功能不全，右心衰、肢体制动。,2.,血液高凝状态 手术应激、血液浓缩；高龄、肥胖、吸烟、糖尿病、肿瘤、先天性抗凝血酶缺乏症（蛋白,c,、,s,缺乏症）等，均可使机体处于一种高凝状态，易导致血栓形成。,3.,静脉内膜损伤 外伤、手术、血管刺激性药物,3,重型颅脑损伤病人如果没有采用预防措施,静脉血栓形成的发生率可达,58%,一般认为发生下肢,DVT,与血液抗凝及纤溶系统失衡有关,以及血小板的活化相关,;,颅脑损伤后脱水治疗也增加了发生下肢,DVT,的危险,肢体自主运动减少。,4,诊断方法,1,实验室检查,1.1,血常规和凝血指标血常规和凝血可作为评价全身状态的指标，当存在,DVT,或,PE,时，可出现白细胞增多、纤维蛋白原升高、凝血酶原时间和部分活化的凝血酶原时间改变等，但缺乏特异性的诊断价值。,1.2 D-,二聚体 为纤维蛋白降解产物，故浓度升高提示有血栓形成，反之，浓度正常则有助于排除血栓形成的可能。因其特异性差，假阳性高，不能确诊存在血栓栓塞。因此，,D-,二聚体检测的临床价值在于其阴性结果,1.3,血气分析发生,PE,时，血气分析可表现为低氧血症，低碳酸血症,5,2,心电图,急性肺栓塞时,70%,以上的病人可出现非特异性心电图异常，多在发病后立即出现，并呈动态变化。表现为电轴右偏，肺性,P,波,导联,S,波加深，,导联出现,Q,波和（或）,T,波倒置（,SQT,），,V1,V4,导联,T,波倒置，完全性或不完全性右束支传导阻滞。,6,3,超声下肢彩色多普勒超声检查（,color,doppler,ultrasound,，,CDU,）,对检查下肢深静脉血栓形成具有很高的价值，是诊断,DVT,最常用的方法。对中央型,DVT,敏感度达,96.5,。对周围型,DVT,（膝下腘静脉，尤其是肌间静脉血栓）的诊断敏感度较低,7,4 CT,、,MRI,，对于诊断,DVT,和,PE,的作用越发突出，甚至在一定程度上代替了传统的静脉造影术。，可多角度显示下肢静脉血管病变的部位、范围，并可同时检查腔静脉、盆腔髂内静脉以寻找阻塞的可能原因，还可同时行三维重建图像（,CTV,），使得图像更加直观。肺动脉造影（,multislice,computed,tomographypulmonary,angiography,，,CTPA,）可直接发现肺动脉内的充盈缺损、远端血管不显影等直接征象，可作为确诊,PE,的依据。,8,5,数字减影血管造影（,digital,substraction,angiography,，,DSA,）被视为诊断下肢深静,脉血栓形成和肺栓塞的“金标准”。下肢静脉造影术可以有效地判断下肢静脉有无血栓以及血栓的位置、形态、血管闭塞的程度和侧支循环的建立情况。,肺动脉造影不仅可明确肺动脉栓塞的诊断，显示出栓塞造成血流动力学改变，还可以同时进行局部碎栓、溶栓治疗,以最大限度地挽救病人的生命。,9,治疗,药物治疗,1.,溶栓治疗 临床普遍使用的是经外周静脉,灌注溶栓药物，主要用药是链激酶和尿激酶，而以尿激酶应用最为广泛。另外一些新的溶栓制剂如,rtPA,(,基因重组组织型纤溶酶原激活物,),、如果溶栓时机选择恰当，,85,90,患者的血栓将达到完全溶解，进而最大限度地降低,DVT,后遗症的发生。,10,2,抗凝疗法 可以制止血栓的形成和蔓延，但对已形成的血栓不起作用。目前在临床普遍使用低分子肝素皮下注射，其抗血栓作用优于低剂量的普通肝素，但抗凝作用无明显差别，对出血和血小板功能无明显影响。,3,祛聚疗法 经静脉滴注低分子右旋糖酐或口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林、丹参等来扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度及防止血小板的聚集，是,溶栓和抗凝的辅助治疗。,11,手术,手术治疗并不是单靠手术取栓一种手段来完成，而是先通过手术将下肢深静脉内的血栓尽量取尽，再用溶栓疗法溶解残余血栓，配合支持疗法来预防血栓再形成，其主要优点在于一次性取出血栓，为主干深静脉的通畅和深静脉瓣膜的保留提供了最大的可能性。但是其创伤大并发症较多，取栓不彻底，且易复发。,DVT,手术治疗的指征主要是发病,72,小时以内的急性期血栓，最多不超过,5,7,天。,12,介入,对于（,Cocket,综合症）患者，因左侧髂静脉受右侧髂动脉压迫导致静脉高压，是形成血栓根本原因，通过介入左侧髂静脉狭窄处行球囊扩张、支架植入，可根本解决这一问题。,13,下腔静脉滤器植入,下腔静脉滤器植入,滤器植入后可使下肢,DVT,病人,PE,发生率由,60%70%,下降到,0.9%5.0%,。,绝对指征：,对于急性近端,DVT,如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗时，则推荐放置下腔静脉滤器,DVT,合并,PE,或在抗凝治疗过程中出现,PE,相对指征：,中央型,DVT,合并肢体骨折，于围术期可选择植入滤器。,14,滤器植入的禁忌证主要包括：在行介入手术入路的静脉或预计滤器植入部位的下腔静脉（,IVC,）内有血栓形成、,IVC,完全血栓,IVC,直径过大或过小不适合滤器植入,以及合并败血症,/,菌血症等。,15,肺动脉溶栓碎栓术,经股静脉穿刺置管，用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。,适应证,为肺动脉主干或主要分支的广泛型肺动脉栓塞，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏开胸手术条件。,ACCP,建议在溶栓有出血并发症风险的病人中可应用肺动脉血栓裂解和吸除的方法，治疗效果同肺动脉血栓切除术。,16,永久滤器比较适合于高龄、有明确引起,VTE,的原发病（如易栓症、免疫病等引发血,液高凝的疾病），同时这些原发病短期内难以解除、长期抗凝禁忌（如血液病等）以及患有肿瘤性疾病预期生存时间较短的,VTE,病人。,可回收滤器用于短期内有发生,PE,的风险及有抗凝禁忌，同时预计滤器在,23,周内可正常拔除的病人,17,Thanks for your attention,18,