PICC并发症的预防及循证护理.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,PICC置管并发症的预防及循证护理,1,内容提要,一、循证护理的相关知识,二、PICC的相关知识,三,、选择PICC的理由,四、PICC置管过程中的并发症,五、PICC置管后的并发症,2,循证护理,是循证医学在护理学领域的重要应用,是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据及临床经验与病人的需求相结合，获得实证，作为临床护理决策的依据。是提高护理质量，为病人提供科学的、经济的、有效的护理服务的一种工作方法。,什么是循证护理,3,循证护理的方法,确定护理问题,寻找循证支持：,检索文献进行分析与评价，制订,实施方案,3.将最佳证据应用于临床实践,4,什么是PICC?,PICC,（Peripherally Inserted Central Catheter）由外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉中下1/3的导管,5,静脉解剖,大静脉、中静脉、小静脉、微静脉。,越靠近心端，静脉壁越厚，管腔越大。,血流量差异,6,上肢静脉,上肢浅静脉。,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉（副头静脉）,上肢深静脉,浅静脉在上肢静脉回流,中发挥重要作用。,7,体循环大静脉,8,9,胸片上的PICC管,10,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,第十二肋骨因腹部脏器遮挡显示不清,右侧后肋计数,11,1,2,3,4,5,6,7,8,第十一及十二肋骨为浮肋,9,10,右侧前肋计数,12,正常位置：,位于上腔静脉内，在胸片上位于,胸椎旁右侧第五后肋至第七后肋,范围内。解剖教材上往往用前肋作为上腔静脉等的解剖标志，胸片上前肋的肋软骨显示不良，而且，前肋随呼吸运动幅度较大，故胸片上建议用后肋来描述。,胸片上,PICC,管的位置,13,位于上腔静脉内,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,14,同上例，位于上腔静脉内，局部放大,3,4,5,6,15,大致正常位置：,位于头臂静脉和上腔静脉交界区域或上腔静脉和右心房交界区域。前者大致相当于,胸椎旁右侧第四后肋,左右，后者大致相当于,胸椎旁右侧第八后肋,左右。,胸片上,PICC,管的位置,16,位置大致正常,胸片上,PICC,管的位置,17,轻微异常位置：,位于头臂静脉内或进入右心房内。前者大致相当于位于,胸椎旁右侧第三后肋,左右，后者大致相当于,胸椎旁右侧第八/九后肋,水平左右。,胸片上,PICC,管的位置,18,明显异常位置：,主要包括导管未进入上腔静脉，管头位于锁骨下静脉或更外围、导管进入颈内静脉、导管反折或迂曲、导管明显深入右心房或进入右心室或更远、或导管进入对侧头臂静脉或锁骨下静脉等。,胸片上,PICC,管的位置,19,导管大致位于左锁骨下静脉和头臂静脉交界处,胸片上,PICC,管的位置,20,导管进入右心室可能,胸片上,PICC,管的位置,21,导管向颈内静脉走行，管头大致在第六颈椎水平。,胸片上,PICC,管的位置,22,导管位于右侧锁骨下静脉内,胸片上,PICC,管的位置,23,导管向颈内静脉走行，管头未在摄片范围内,胸片上,PICC,管的位置,24,导管尖端位于左侧锁骨下静脉内并反折,胸片上,PICC,管的位置,25,导管在锁骨下静脉内迂曲,胸片上,PICC,管的位置,26,选择PICC的理由,留置时间长，感染发生率3%,减少患者频繁静脉穿刺的痛苦和不适,大静脉流速快，迅速稀释药液，安全,维护简单，不限制日常活动,浅静脉置管，创伤性小、操作便捷,27,并发症的预防总原则,严格的培训和准入,充分的患者评估,与患者良好的沟通,严密的观察、随访、记录,以临床思维为前提，循证医学为依据,28,与穿刺相关的并发症,（一）送管困难,（二）导管异位,（三）出血/血肿,（四）心率失常,29,送管困难,症状及体征,-有阻力,-无法送管,-导管扭曲,-导管蛇样外型,30,送管困难,循证支持,体位不当,导管异位,血管痉挛,血管异常,导管型号,31,送管困难,护理措施,选择适宜的导管,选择粗、直血管,避免左侧头静脉,置管前浸泡导管,置管前热敷血管,调整肢体的角度,32,导管异位,症状及体征,有阻力,病人不适,送管困难,无法抽到回血,33,导管异位,循证支持,解剖异常,既往手术史或外伤史,病人体位,测量误差,34,导管异位,护理措施,改进测量方法,阻断颈内静脉法,快速冲管,给予时间，自然重力,切勿用力送管,X-ray 确认,35,导管向颈内静脉走行，管头未在摄片范围内,导管异位,36,导管异位,同上例复查，导管位置基本正常。,37,出血/血肿,症状及体征,穿刺点渗血,疼痛,肿,麻木,皮肤冷，有斑纹,38,出血和血肿,循证支持,出凝血功能异常,穿刺时直刺血管,穿刺后压迫方法不正确,穿刺侧肢体过度活动,创伤性穿刺,39,出血和血肿,护理措施,充分评估患者,正确的穿刺技术,局部压迫止血15-30分钟,加压敷料固定,24h内适当限制手臂活动,40,心律失常,循证支持,病人心理因素,心脏基础,导管送入过深,41,心律失常,护理措施,术前健康指导,病人心理、心脏状况评估,可遵医嘱应用适量镇静药物,正确测量预置入导管长度,确保导管在上腔静脉内,术后,X-ray,定位,42,PICC置管后的并发症,（一）机械性静脉炎,（二）导管相关性感染,（三）血栓形成,（四）导管阻塞,（五）导管漂移,（六）敷贴过敏,43,静脉炎分类,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,化学性静脉炎,血栓性静脉炎,一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎,建议使用,INS,静脉炎分级标准监测病人状况,44,INS 静脉炎分级标准,0 =无临床表现,=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，没有,“,红线,”,样改变，,触之没有条索状改变,=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，,“,红线,”,样改变，,触之没有条索状改变,=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，,“,红线,”,样改变，,触之有条索状改变,45,（一）机械性静脉炎,发生时间,置管后48-72小时发生,临床表现,沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛,有时可以表现成局限症状:局部的硬结,46,（一）机械性静脉炎,循证支持,导管材料和型号,穿刺者的技巧,导管尖端位置,病人情况,选择头静脉,送管速度过快,固定不良,47,（一）机械性静脉炎,护理措施,合理选择静脉与导管型号,熟练的穿刺技术,穿刺前做好心理护理，降低应激反应,穿刺中避免手套接触导管,送管中动作轻柔，尽量匀速,50%的硫酸镁湿热敷,48,置管后的活动：,置管当日应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合,次日鼓励病人活动(握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀,活动的优势：促进静脉回流,活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激,原则：避免大幅度活动，活动量因人而异,静脉炎症状发生后的活动,抬高患肢,减少活动，避免肘关节活动,适当增加手指的精细、灵巧活动,（一）机械性静脉炎,49,局部红、肿,局部触痛,隧道式导管周围,2cm,的组织硬结,局部红肿,硬结,局部触痛,局部皮温升高,局部脓性分泌物（针眼,2CM内）,寒战,发热,头痛，背痛,低血压,恶心，呕吐等,局部,感染,隧道,感染,（二）导管相关性感染,类型及临床表现,全身,感染,50,（二）导管相关性感染,循证支持,长期住院,无菌操作，洗手,病人的状况（如免疫力低下病人）,护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？）,51,护理措施,局部及隧道感染的处理：,加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。,全身感染的处理：,停止从该管道输液,通知医生，血和管尖培养。,拔除导管，静脉用抗生素。,（二）导管相关性感染,预防为主，严格执行无菌操作,52,（二）导管相关性感染,CR-BSR的检验与诊断,血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少10ML。,53,临床症状,（三）血栓形成,大多数没有临床症状,注意观察整条手臂、腋下、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状：,疼痛、肿胀、静脉扩张、麻痹或刺痛感,皮肤颜色及温度改变,液体自穿刺点回漏,通过B超、造影确诊,54,（三）血栓形成,四种类型,管内血栓,纤尾血栓,挂壁血栓,纤维蛋白鞘,55,（三）血栓形成,循证支持,Virchow提出的三大因素,PICC与血栓,穿刺造成血管壁受损,血流缓慢,感染,微血栓形成,导管易位,导管末端位置不理想,血管损伤,高凝状态,血流缓慢,改变,56,主动活动,置管侧手臂,管尖到位,PICC,正确评估,静脉,预防性抗凝,高危人群,（三）血栓形成,预防,1,2,3,4,57,（三）血栓形成,护理措施,抬高患肢；,对症治疗：活血通络、消肿等,抗凝治疗；（与医生沟通）,溶栓治疗；（与医生沟通）,明确血栓与导管尖端的关系：,继续维护、择期使用？,导管停用、限期拔除？,58,正常导管位置,（三）血栓形成,59,（三）血栓形成,停止使用，不能维护，限期拔除,60,认真维护，择期使用,（三）血栓形成,61,临床表现,液体不滴，不畅或输液泵报警；,回抽血液困难或无法见回血；,冲管时阻力大或无法冲管,（四）导管阻塞,62,循证支持,冲管不及时或不彻底,封管不正确,胸腔压力过高,导管接头松动或脱落,患者自身血液粘稠度高,出院后未及时进行导管维护,（四）导管阻塞,63,（四）导管阻塞,护理措施,正确的冲管与封管,使用可来福接头,尽量避免导管内采血,加强患者的健康宣教,理想的导管尖端位置,64,堵塞导管的再通,（四）导管阻塞,堵塞原因：血凝,堵塞程度：,不完全性,表现：输液速度减慢，但是仍可入液,处理：速度减慢的初期,及时用生理盐水,脉冲方式,冲管,脉冲冲管无法缓解者,5000u/ml脲激酶,，注入1ml，保留30分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管,完全,性,负压方式再通,65,负压方式使完全堵塞的导管再通,（一）,脲激酶,20ml,空注射器,溶栓剂的配制：万单位的尿激酶加ml生理盐水,66,保留,30,分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,67,20ml,生理盐水备用,回抽注射器活塞，,将导管中药物和,血液抽回，弃置,20ml,生理盐水脉冲式冲管,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,68,（五）,导管漂移,发生率：,3%-12%,临床表现：,滴速减慢,输液泵报警,无法抽到回血,外量导管长度增加,输液时疼痛,神经异常,听觉感知,69,（五）,导管漂移,循证支持,过度活动,固定不佳,导管深度不够,胸腔内压力增加,更换敷料的方法,70,（五）,导管漂移,预防,强化导管固定,胶布、免缝胶带、缝合固定,尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动,最初即推送导管到达最佳位置,71,（五）,导管漂移,护理措施,原则：,不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管,在导管室影像监测下将导管置入准确位置,自发进入的导管：拔出来,血流可能会将导管冲击到正确位置,快速冲洗导管，使之可以到达正确位置（只能在导管没有堵塞的情况下使用）,调整病人体位或活动,拔管或换管,72,（五）,导管漂移,导管反折,73,（五）,导管漂移,同上例，复查导管位置基本正常,74,（六）敷贴过敏,症状：,局部痒、痛、皮疹、渗出等,护理措施,选择合适的置管点,选择透气性好的防水贴膜,正确的更换敷贴的方法,保持敷贴内外的干燥,每日换药，患处使用抗过敏软膏,有渗出时采用无菌纱布替代敷贴,酌情增加换药次数,75,护士要重视！认识！要有知识！,76,Thank You!,77,