健康评估技术.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的健康评估技术,1,目 的,初级护士,掌握危重病人的基本评估技术,高年资护士,掌握危重病人的全面评估技术并指导临床实施,通过健康评估为病人提供安全有效的护理措施,2,健康评估是一种高级护理技术,反映护理人员的知识水平,能准确迅速判断病人的反应,及时作出正确的护理干预,3,正确评估的重要性,准确、迅速的护理评估,提供安全、有效的护理,4,认为是医生的工作,停留在执行医嘱的工作层面中,评估技术缺乏,不知道如何评估及评估内容,没有相关的培训,缺乏机制,(ICU,准入制度,),、培训机构等,存在的问题,5,现时需迫切解决的护理技术,6,内 容,1,2,3,4,由谁进行评估,在什么时候评估,如何进行评估,评估什么内容,7,评估的操作者,ICU,的医生,?,ICU,的护士,?,经核心能力培训的,ICU,护理人员,?,8,评估的时机,常态情况下,-,交接班时候,规律的,特殊情况下,-,病情改变时,随机的,9,健康评估的组成部分,掌握病情,主诉、病史、过去史、心理社会史、,药物及过敏情况,生理检查,望、触、叩、听,心理及社会评估,10,如何进行评估,评估的方法,(1),作初步全面的观察,使用仪器、设备、药物等,大概了解,(2),从头到脚的健康检查,防止遗漏,11,如何进行评估,评估的技术,（,1,）专科疾病：,呼吸,呼吸道、氧合、吸氧/呼吸机、体位、肺功能锻炼等,循环,血压、心功能、液体及电解质、出入量、休息等,神经,神智、瞳孔、液体及电解质、尿量、安全、体位等,（,2,）多器官疾病,按各器官系统进行全面评估,12,案 例,一男性患者,年龄,65,岁,患有,COPD,病史,10,余年,反复住院治疗,今呼吸促,PaO2 50mmHg,PaCO2 85mmHg,神志模糊入住,ICU,予气管插管,呼吸机辅助呼吸,舒张支气管、抗感染及支持治疗,13,分 析,考虑：呼吸衰竭,护士如何做：,评估神智、安全-卧位、压疮,-,呼吸、氧合、肺功能情况,-,插管、呼吸机使用-营养、饮食、内分泌、胃肠、排泄-管道-心理-记录,14,如何进行系统评估,掌握从头到脚的健康检查,按系统进行评估,找出重点问题-实施护理干预-记录,15,从头到脚的健康检查,头部,颈部,胸部,腹部,会阴部,双上下肢,背部,16,头部检查,病人神智水平,意识、,GCS,感官能力,瞳孔的大小、对光反射,眼耳口鼻的清洁,各种管道的情况,胃管、气管插管、脑室引流管等,有无擦损、伤口，后枕有无压疮,17,（一）病人神智水平,意识水平,1,、评估方法,依赖临床检查,观察病人对外部刺激，如语 言、喊叫、摇动、疼痛刺激等,语言刺激称呼病人姓名；疼痛刺激主要包括压迫眶上切迹、捏胸部皮肤或上臂,记录以健侧肢体记录意识水平,2,、判断意识清醒的标准,时间、人物、地点能否正确定向,3,、意识障碍分类,嗜睡、朦胧、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷,及时正确评估对治,疗及预后非常重要,18,（一）病人神智水平,格拉斯哥（,GCS,）评分,范围：用于所有昏迷的病人，,内容：睁眼、语言、运动反应,评分：最高,15,分、最低,3,分、,8,分以下表示昏迷,记录：,E/V/M(4/5/6),、,E/V/M(4/T/6),、,E/V/M(C/5/6),GCS,评分下降,昏迷程度加深,GCS,评分上升,昏迷程度变浅,19,睁眼反应 得分,语言反应 得分,运动反应 得分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱运动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛运动,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,刺痛躲避,4,不睁眼,1,只能发音,2,刺痛屈肢,3,不能发音,1,刺痛伸肢,2,不能活动,1,附格拉斯哥昏迷评分表,20,（二）感官能力,听觉：耳聋,-,部位,-,悬挂标识,-,提供书写工具,视觉：眼盲、弱视、远,/,近视,-,悬挂标识,-,提供工具及心理支持,嗅觉,味觉,交接班、记录,关注、请会诊,21,（三）瞳孔的大小、对光反射,正常瞳孔：,2-5mm,瞳孔缩小,:,小于,2mm,瞳孔散大,:,大于,5mm,检查瞳孔,:,用聚光电珠,由外照射到瞳孔位置,记录,:,大小及对光反射,(mm,、灵敏、迟钝、消失,),瞳孔散大,脑水肿、颅内高压,单侧散大,动眼神经损伤、小脑幕切迹疝、视神经损伤,瞳孔缩小,蛛网膜下腔出血、吗啡类药物中毒,针尖样瞳孔,脑桥损伤的典型表现,22,（四）眼耳口鼻的清洁,眼：眼干、眼红,-,是否需要滴眼，眼罩保护,口：口腔异味,-,选择洗口液，黏膜，分泌物，感染,耳：污垢、渗液、出血、感染等,鼻：出血、感染等,病情观察及记录,23,（五）各种管道的情况,24,（五）各种管道的情况,管道,固定、通畅、脱管,/,阻塞的处理,-,悬挂标识,健康教育,落实及执行情况,-,约束肢体,记录,深度、引流液量、颜色等,25,颈部的检查,是否肿胀、瘀伤、皮下气肿,观察,气管有无移位,检查,管道的固定、位置、渗血、感染,观察、记录、预防,26,胸部的检查,望胸部整体形状,双手感觉有无触觉性震动,胸部听诊：呼吸音、心音,胸部管道、引流情况及伤口检查,27,腹部的检查,先听诊有无肠鸣音,减弱、增强,触摸腹部：膨胀、变实、触痛,检查腹部管道、伤口及引流情况,观察、记录,28,会阴的检查,卫生情况，有无感染迹象,管道的固定,有无损伤及压疮,有无大小便失禁,潜在的皮肤问题,预防措施,29,四肢的检查,皮肤的温、湿度，末稍再充盈情况,观察、记录,有无擦损、伤口、肿胀或压疮,管道的检查：固定、有无渗血或感染的迹象,下肢双腿的检查：有无深静脉血栓（,DVT,）,预防措施,30,背部的检查,有无伤口,观察、处理、记录,有无压疮,压疮的描述、处理、记录,31,找出问题,根据病史、体格检查、心理社会评估,根据临床诊断性技能,ECG,、,CXR,分析、,ABG,分析、化验报告,临床监测性技能,血流动力学监测、呼吸监测、脑神经监测,32,找出问题,呼吸功能,循环功能,神经功能,液体和电解质,营养,排泄,运动和休息,感觉,保护,内分泌功能,心理社会问题,33,健康评估表,评估方面,确认病人的问题,氧合,1.1,心血管系统功能,血压：,mmHg,正常 低血压 高血压,心率：,次,/,分 正常 心动过缓 心动过速,心电图：正常 心律失常,心血管药物的应用：无 有,心血管的其他支持：无 起搏器 主动脉球囊反搏,体温：,正常 发热 体温过低,1.2,呼吸功能,pao2/spo2,下降：否 是,paco2/Etco2,升高：否 是,呼吸功能不全（,35,次,/,分）：无 有 机械通气,呼吸支持：自主呼吸 鼻导管吸氧 面罩吸氧,BiPAP,机 呼吸机,神经功能,意识水平下降：无 有伴,GCS,分或镇静评分,分,瞳孔大小及对光反应有改变：无 有,颅内压升高：无 有,抽搐：无 有,液体及电解质,液体过多,/,不足：无 有,电解质失衡：无 有,动脉血气,pH,值改变：无 有,尿素氮,/,肌酐升高：无 有,34,营养,营养不良状态：无 有,进食及消化问题,排泄,胃肠功能：便秘 腹泻,泌尿功能：少尿 多尿,运动与休息,身体活动障碍：无 有,深静脉血栓：无 高危 有,休息不足,/,失眠：无 有,感觉,疼痛：无 有,沟通问题：无 有,保护,皮肤保护：受压,伤口,引流,免疫保护,感染的症状：无 有,内分泌功能,血糖：正常 异常,胰岛素的应用：无 有,心理社会,情感方面,因病人意识不清,/,应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未 能进行,病人有以下问题：,焦虑：无 有,家人需要医务工作者援助：否 是,需要家人支持：否 是,35,护理措施,呼吸功能,循环功能,神经功能,液体和电解质,营养,排泄,运动和休息,感觉,保护,内分泌功能,心理社会问题,36,评估方面,护理重点,循环系统,维持适当的平均动脉血压,避免高血压,观察及发现心律失常,维持正常的体温,确保正确使用强心药,/,心血管药,确保起搏器的功能正常,确保主动脉球囊反搏的功能适当,呼吸系统,妥善固定气管插管，确保气管插管在正确的位置,保持气道,/,气管插管通畅，观察及发现气管插管堵塞,防止病人咬气管插管，适当使用牙垫,维持气管插管气囊适当的充气压（,25mmHg,）,确保足够的湿化（人工鼻或加温湿化器）,观察及发现意外拔管预防,保持胸腔引流系统的适当功能,使用,BiPAP,机时确保适当的密封性维持足够的氧合和通气,神经系统,观察及发现意识的改变,维持适当的脑灌注压,观察及处理抽搐，预防病人抽搐时受伤,进行脑电图监测时保持图形清楚,37,液体和电解质,保持液体平衡，监测电解质有无失衡,营养,提供胃肠道保护措施，抬高床头,30,45,防止反流,给予肠内营养并观察其并发症,给予完全胃肠外营养并观察其并发症,排泄,观察及处理便秘、腹泻,进行合适的胃肠道护理,运动和休息,保持恰当的体位及功能位,早期活动（如离床坐椅）,观察及预防深静脉血栓，并进行预防,保证足够的休息并处理失眠,感觉,应用合适的交流方法,观察及处理疼痛,保护,预防压疮，处理压疮，提供适当的外科,/,创伤伤口的护理,确保引流管道的通畅,预防、监测有无,SIRS/Sepsis/,感染，采取适当的感染控制措施,内分泌功能,监测血糖水平,进食情况,维持适量的胰岛素治疗,心理社会情感问题,给病人提供足够的心理支持,给家属提供足够的心理支持,心理医生会诊,38,整体护理,病人,灵,社,心,身,39,健康评估是一种高级护理技能,需要经过专科培训,掌握从头到脚的评估技术,根据发现的问题给予护理干预,总 结,40,劉淑媛,.,陳永強主編,.,危重症護理專業規範化培訓教程，北京：人民軍醫出版社，,2006.1.,张莉主编,.,护理人员形象重塑,西安,:,第四军医大学出版社,2006.3.,刘雪琴,.,彭刚艺主编,.,临床护理技术规范,.,基础篇,广州,:,广东科技出版社,2007.8,参考文献,41,42,感谢聆听,!,43,