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大咯血最重要的护理措施
大咯血是指一次咯血量超过200ml或24小时咯血量超过500ml的急性呼吸道出血，常见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。其核心风险在于窒息和失血性休克——前者可在数分钟内致命，后者则因持续失血导致循环衰竭。因此，大咯血的护理需围绕“快速识别风险、精准干预、预防并发症”三大目标展开，其中窒息的预防与急救是贯穿全程的核心。以下从急救处理、病情监测、基础护理、心理干预、健康指导五个维度，系统阐述大咯血最重要的护理措施。
一、紧急急救：窒息预防与抢救是“生死线”
大咯血患者的首要死亡原因是血块堵塞气道导致窒息。护理人员需在第一时间启动急救流程，关键在于“保持气道通畅”和“快速清除血块”。
1. 体位管理：立即采取“头低足高患侧卧位”
· 操作要点：迅速将患者床头摇低，床尾抬高（角度约15°~30°），让患者面部偏向出血侧（患侧）。例如，若患者右侧肺部出血，则右侧朝下侧卧。
· 原理：此体位可利用重力使血液流向患侧肺叶，避免血液流入健侧肺导致双侧气道堵塞；同时，头低足高的姿势有助于血块自然流出，减少气道梗阻风险。
· 禁忌：若患者出现意识丧失、呼吸停止，需立即改为平卧位并进行心肺复苏，不可强行维持头低足高。
2. 气道清理：快速解除血块梗阻
· 鼓励自主咳嗽：若患者意识清醒、咳嗽反射存在，应指导其轻咳（避免剧烈咳嗽加重出血），将气道内的积血咳出。护理人员可轻拍患者背部（从下往上、从外向内），辅助排痰。
· 机械吸痰：若患者无法自主咳出积血，出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、发绀、意识模糊等窒息先兆，需立即用12~14号吸痰管（较粗管径利于血块吸出）进行经口/鼻吸痰。吸痰时间每次不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧（6~8L/min），避免缺氧加重。
· 紧急气管插管/切开：若吸痰无效、血块堵塞主气道，需立即配合医生进行气管插管或气管切开，通过气管镜直视下清除血块。这是挽救生命的最后手段。
3. 高流量吸氧与循环支持
· 吸氧：立即给予面罩高流量吸氧（6~8L/min），维持血氧饱和度（SpO₂）在95%以上。若患者出现呼吸衰竭，需配合使用呼吸机辅助通气（模式选择同步间歇指令通气SIMV或压力支持通气PSV）。
· 建立静脉通路：快速开通2条以上静脉通道（选用18G或更粗的留置针），遵医嘱输注生理盐水、平衡液等晶体液，快速补充血容量，预防休克。若血红蛋白低于70g/L，需紧急输注红细胞悬液。
二、病情监测：动态追踪“出血与生命体征”
大咯血的病情变化迅速，需通过多维度监测及时发现病情恶化的征兆。护理人员需做到“每15~30分钟一次记录，异常情况随时报告”。
1. 咯血情况监测：量化评估出血严重程度
· 记录咯血的“量、色、质”：使用带刻度的容器收集咯出的血液，准确记录每小时及24小时咯血量。同时观察血液颜色（鲜红色提示新鲜出血，暗红色提示陈旧性出血）、是否带痰或血块（血块增多提示气道梗阻风险升高）。
· 警惕“隐性咯血”：若患者出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷但无明显咯血，可能是血液淤积在气道或消化道内（称为“隐性咯血”），需立即听诊肺部（是否有湿啰音、呼吸音减弱），并通过胸片或CT确认。
2. 生命体征与意识监测：识别休克与脑缺氧
· 核心指标监测：
o 血压：若收缩压低于90mmHg、脉压差小于20mmHg，提示失血性休克；
o 心率：心率超过120次/分，提示血容量不足或缺氧；
o 呼吸：呼吸频率超过30次/分或低于12次/分，伴呼吸困难、发绀，提示呼吸衰竭；
o 意识：意识由清醒转为嗜睡、烦躁或昏迷，提示脑缺氧或休克加重。
· 使用监护仪持续监测：将患者接入心电监护仪，实时监测心率、血压、SpO₂、呼吸频率，设置报警阈值（如SpO₂低于90%时报警）。
3. 实验室与影像学监测：辅助判断病情
· 实验室指标：每2~4小时复查血常规（血红蛋白、红细胞压积反映失血程度）、凝血功能（凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT反映凝血状态）、血气分析（PaO₂、PaCO₂反映呼吸功能）。
· 影像学检查：咯血停止后（或病情稳定时），配合医生进行胸部CT、支气管镜检查，明确出血部位和病因（如支气管扩张的囊状阴影、肺癌的占位性病变）。
三、基础护理：细节决定并发症预防效果
大咯血患者需绝对卧床休息，基础护理的重点是“减少活动、预防感染、保护皮肤”，避免因护理不当加重病情。
1. 休息与活动管理：“绝对卧床，限制翻身”
· 卧床要求：患者需绝对卧床休息（包括进食、排便均在床上进行），避免坐起、站立或翻身（除非为了调整体位引流积血）。翻身时需动作轻柔，避免牵拉胸部导致出血加重。
· 环境管理：保持病室安静、光线柔和，温度控制在22~24℃，湿度50%~60%（避免干燥空气刺激气道，加重咳嗽）。限制探视人员，减少外界刺激。
2. 饮食与排便护理：“温凉流质，避免腹压升高”
· 饮食指导：咯血期间给予温凉的流质或半流质饮食（如米汤、藕粉、温牛奶），避免过热、过辣、过硬食物（过热食物可扩张血管加重出血，辛辣食物刺激气道引发咳嗽）。若咯血停止24小时后，可逐渐过渡到软食（如粥、面条）。
· 预防便秘：便秘时用力排便会导致腹压升高，诱发再次咯血。需每日评估患者排便情况，遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖口服液）或开塞露，指导患者进行腹部环形按摩（顺时针方向，每次10~15分钟），促进肠道蠕动。
3. 口腔与皮肤护理：预防感染与压疮
· 口腔护理：咯血后患者口腔内残留血液，易滋生细菌。需每日用生理盐水或复方氯己定含漱液清洁口腔2~3次，保持口腔湿润，预防口腔炎和肺部感染。
· 皮肤护理：患者长期卧床，需每2小时翻身一次（动作轻柔，避免压迫患侧），使用气垫床或减压贴保护骶尾部、足跟等骨突部位，预防压疮。若患者出汗较多，需及时更换衣物和床单，保持皮肤干燥。
四、心理干预：缓解“恐惧与焦虑”的恶性循环
大咯血患者常因“一口血咳出”产生极度恐惧，而恐惧会导致交感神经兴奋，引起心率加快、血管收缩，进一步加重出血。因此，心理护理是“打破恶性循环”的关键。
1. 即时心理安抚：用“冷静与专业”稳定情绪
· 陪伴与倾听：患者咯血时，护理人员需全程陪伴在床边，用温和的语气说：“请不要害怕，我会一直在这里陪着你，我们已经采取了急救措施，出血会慢慢止住的。”避免说“别紧张”“没事的”等空洞安慰语。
· 解释与指导：向患者简单解释病情（如“出血是因为支气管血管破裂，我们已经用了止血药，现在保持安静侧卧就好”），指导其配合护理操作（如“现在轻轻咳嗽，把积血咳出来，这样呼吸会更顺畅”），让患者感受到“自己能控制局面”，减少无助感。
2. 持续心理支持：预防“创伤后应激反应”
· 家属协同干预：鼓励家属在患者病情稳定时探视，给予情感支持，但需告知家属避免在患者面前表现出焦虑（如哭泣、频繁询问病情），以免加重患者心理负担。
· 放松训练：病情稳定后，指导患者进行深呼吸训练（用鼻深吸气3秒，用嘴慢呼气5秒）或渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉紧张后放松），每日2~3次，每次10~15分钟，缓解焦虑情绪。
五、健康指导：降低“再咯血”风险
大咯血的复发率较高，出院前的健康指导是“预防再入院”的核心措施。护理人员需向患者及家属明确“哪些能做，哪些绝对不能做”。
1. 疾病知识教育：让患者“了解自己的身体”
· 病因告知：向患者解释咯血的病因（如“你是支气管扩张引起的咯血，扩张的支气管容易积存痰液，感染后就会导致血管破裂”），让患者明白预防感染的重要性。
· 症状识别：教会患者识别“再咯血的先兆”，如“出现胸闷、喉咙发痒、咳嗽时带血丝”，需立即卧床休息并拨打急救电话（120），不可自行处理。
2. 生活方式指导：“戒烟、防感染、避劳累”
· 绝对戒烟：吸烟会刺激气道黏膜，加重咳嗽和血管损伤，是咯血复发的重要诱因。需明确告知患者“必须终身戒烟”，并指导其避免接触二手烟。
· 预防呼吸道感染：
o 注意保暖，避免受凉；
o 外出时戴口罩，避免去人群密集的场所；
o 每日进行有效咳嗽排痰（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽将痰液咳出），保持气道通畅；
o 遵医嘱接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
· 避免劳累与情绪激动：指导患者出院后1~2个月内避免重体力劳动（如提重物、爬楼梯），保持情绪稳定，避免吵架、生气等剧烈情绪波动（情绪激动会导致血管收缩，诱发出血）。
3. 用药与随访指导：“按时吃药，定期复查”
· 用药指导：向患者讲解出院带药的作用与注意事项，如：
o 止血药（如氨甲环酸）：需按时服用，不可自行停药；
o 抗生素（如阿莫西林）：需完成疗程，避免耐药；
o 止咳药（如右美沙芬）：仅在咳嗽剧烈时使用，避免过度抑制咳嗽导致痰液淤积。
· 随访计划：告知患者出院后1周、1个月、3个月需复查胸部CT和血常规，若出现咯血、胸闷、发热等症状，需立即就诊。
六、并发症预防：警惕“窒息之外的隐形杀手”
除窒息和休克外，大咯血还可能引发肺部感染、肺不张、深静脉血栓等并发症，护理中需主动预防。
1. 肺部感染与肺不张：保持气道通畅是关键
· 体位引流：咯血停止后，指导患者每日进行体位引流（根据病变部位选择体位，如肺下叶病变取头低足高位），每次15~20分钟，促进痰液排出。
· 抗生素使用：遵医嘱按时输注抗生素，观察患者体温变化（若体温超过38.5℃，提示感染加重），及时报告医生调整用药。
2. 深静脉血栓（DVT）：卧床患者的“沉默威胁”
· 早期活动：患者病情稳定（咯血停止24小时后），可指导其进行床上活动（如踝泵运动：双脚缓慢勾起再放下，每次10组，每日3次），促进下肢血液循环。
· 物理预防：若患者有血栓风险（如高龄、肥胖、长期卧床），遵医嘱使用弹力袜或间歇充气加压装置，预防DVT发生。
结语
大咯血的护理是一场“与时间赛跑”的战役，窒息的预防与急救是贯穿全程的核心，而病情监测、基础护理、心理干预和健康指导则是巩固疗效、预防复发的保障。护理人员需具备“快速反应能力、细致观察能力和人文关怀能力”，才能最大限度降低大咯血的死亡率，帮助患者顺利康复。正如护理学家南丁格尔所说：“护理工作不仅是技术的体现，更是爱心与责任的传递。”在大咯血患者的床边，每一次体位调整、每一次吸痰、每一句安慰，都是守护生命的重要力量。