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气胸的诊断和护理措施
一、气胸的定义与病理生理机制
气胸是指气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态，导致肺组织受压萎陷的疾病。正常生理状态下，胸膜腔是由脏层胸膜（覆盖肺表面）和壁层胸膜（衬于胸壁内侧）构成的密闭潜在腔隙，腔内呈负压（约-5~-10cmH₂O），这种负压是维持肺膨胀的关键。当气体通过破损的胸膜进入胸膜腔后，负压状态被破坏：若为闭合性气胸，气体进入后破口随即闭合，胸膜腔内压力维持稳定；若为开放性气胸，破口持续与外界相通，胸膜腔内压力与大气压相等；若为张力性气胸，破口形成单向活瓣，气体只能进入而无法排出，胸膜腔内压力持续升高，可压迫纵隔向健侧移位，严重时导致循环衰竭，危及生命。
二、气胸的病因分类
气胸的病因主要分为原发性气胸和继发性气胸两大类，不同类型的诱因与发病机制存在显著差异：
1. 原发性气胸
多见于瘦高体型的青壮年男性（15~35岁），无基础肺部疾病。其核心病因是肺组织发育异常——肺尖部存在胸膜下肺大疱（直径通常<1cm），这些肺大疱由肺泡壁破裂融合而成，当患者剧烈咳嗽、屏气、运动或突然改变体位时，肺大疱破裂，气体进入胸膜腔引发气胸。
2. 继发性气胸
继发于各类肺部基础疾病，常见病因包括：
· 慢性阻塞性肺疾病（COPD）与肺纤维化：COPD患者小气道阻塞导致肺泡内压力升高，肺泡壁破裂融合形成肺大疱；肺纤维化患者肺组织弹性减退，易出现胸膜下微小损伤。
· 肺结核：结核病灶侵犯胸膜或肺组织，导致局部坏死、空洞形成，破口与胸膜腔相通。
· 肺部肿瘤：肿瘤细胞侵犯胸膜或阻塞气道，使肺泡内压力升高破裂；部分肿瘤组织坏死也可直接导致胸膜腔漏气。
· 外伤：胸部钝挫伤（如车祸、撞击）、穿透伤（如刀刺伤）或医源性损伤（如胸腔穿刺、机械通气压力过高）直接破坏胸膜完整性。
· 其他：如肺脓肿、支气管扩张、囊性纤维化等疾病也可能诱发气胸。
三、气胸的临床表现
气胸的症状与体征取决于气胸类型、肺压缩程度、发病急缓及患者基础肺功能，具体表现如下：
1. 症状
· 胸痛：最常见的首发症状，多为突然发作的针刺样或刀割样疼痛，位于患侧胸部，可放射至肩背部或上腹部，持续时间短暂（数分钟至数小时），但深呼吸或咳嗽时疼痛加剧。
· 呼吸困难：程度差异较大：
o 闭合性气胸（肺压缩<30%）：可无明显呼吸困难，仅在活动后出现气短；
o 开放性或张力性气胸：呼吸困难剧烈，患者常表现为端坐呼吸、口唇发绀，甚至出现呼吸窘迫。
· 咳嗽：多为刺激性干咳，由气体刺激胸膜引起。
· 休克症状：仅见于张力性气胸或大量血胸，表现为面色苍白、四肢湿冷、血压下降、意识模糊，是胸膜腔内高压压迫纵隔、导致回心血量骤减的危重表现。
2. 体征
· 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失；张力性气胸患者可见颈静脉怒张（纵隔移位压迫上腔静脉）。
· 触诊：患侧触觉语颤减弱或消失；气管向健侧移位（大量气胸或张力性气胸时明显）。
· 叩诊：患侧呈鼓音（气体替代肺组织，叩诊音由清变鼓）；右侧气胸时，肝浊音界下移。
· 听诊：患侧呼吸音减弱或消失，部分患者可闻及胸膜摩擦音（气体刺激胸膜导致）。
四、气胸的诊断方法
气胸的诊断需结合病史、症状体征与影像学检查，其中影像学检查是确诊的“金标准”。
1. 胸部X线检查
· 常规胸片：是气胸诊断最常用的方法，典型表现为：
o 患侧肺野外带（靠近胸壁处）出现无肺纹理的透亮区（胸膜腔内积气）；
o 肺组织受压形成的线状或弧形肺压缩边缘（肺萎陷边界）；
o 大量气胸时，肺组织向肺门区萎缩，呈“团块状”阴影，气管、纵隔向健侧移位。
· 注意事项：少量气胸（肺压缩<15%）可能因气体分布于肋膈角而漏诊，需拍摄侧位胸片或深呼气位胸片（深呼气时肺体积缩小，气体相对集中，更易显示）。
2. 胸部CT检查
· 优势：比X线更敏感，可发现微小气胸（<5%）、局限性气胸（气体局限于胸膜腔某一部位）及肺大疱的位置与数量，有助于鉴别原发性与继发性气胸（如发现肺部肿瘤、结核病灶等基础病变）。
· 适用场景：X线诊断不明确、怀疑肺大疱或需评估基础肺部疾病时。
3. 胸腔穿刺与胸膜腔测压
· 诊断性穿刺：对高度怀疑气胸但影像学检查不明确的患者，可在患侧锁骨中线第2肋间进行穿刺，若抽出气体即可确诊。
· 胸膜腔测压：通过穿刺针连接压力计测量胸膜腔内压力，是区分气胸类型的关键：
o 闭合性气胸：压力为轻度正压或负压，抽气后压力下降且不再回升；
o 开放性气胸：压力与大气压相等，抽气后压力无变化；
o 张力性气胸：压力显著升高（常>10cmH₂O），抽气后压力短暂下降，随后迅速回升。
4. 动脉血气分析
用于评估气胸对呼吸功能的影响：大量气胸或张力性气胸患者可出现低氧血症（PaO₂<60mmHg）与呼吸性碱中毒（PaCO₂<35mmHg）（过度通气所致）；若合并COPD等基础疾病，可能同时存在高碳酸血症。
五、气胸的护理措施
气胸的护理需围绕病情监测、症状缓解、并发症预防与康复指导展开，根据气胸类型与治疗方案（保守治疗、胸腔闭式引流、手术）调整护理重点。
1. 病情观察与生命体征监测
· 核心监测指标：
o 呼吸功能：密切观察呼吸频率（正常12~20次/分）、节律、深度，有无呼吸困难加重、发绀或三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；若患者出现呼吸急促（>30次/分）、血氧饱和度（SpO₂）<90%，需立即报告医生。
o 循环功能：监测血压、心率（正常60~100次/分），张力性气胸患者若出现血压骤降、心率加快（>120次/分）、意识模糊，提示纵隔移位导致循环衰竭，需紧急抢救。
o 胸部体征：每日观察患侧胸廓是否饱满、呼吸音是否恢复，对比双侧呼吸运动是否对称。
· 记录内容：准确记录患者症状变化（如胸痛程度、咳嗽频率）、胸腔闭式引流液的量、颜色（若合并血胸，引流液为血性）及气体排出情况（如气泡是否持续溢出）。
2. 氧疗护理
· 目的：提高血氧饱和度，促进胸膜腔内气体吸收（吸入高浓度氧可降低胸膜腔内气体分压梯度，加速氮气等惰性气体排出，气体吸收速度可从正常的1.25%/天提升至4%~6%/天）。
· 方法：
o 闭合性气胸（肺压缩<30%）：给予鼻导管吸氧，氧流量2~4L/min；
o 大量气胸或呼吸困难明显者：给予面罩吸氧，氧流量5~8L/min；
o 张力性气胸术后：需持续吸氧至呼吸功能稳定，SpO₂维持在95%以上。
· 注意事项：定期监测SpO₂，避免氧中毒（氧浓度>60%持续超过24小时可能损伤肺组织）。
3. 胸腔闭式引流护理
胸腔闭式引流是治疗中大量气胸的主要手段，其护理质量直接影响治疗效果：
· 引流装置固定：引流瓶需低于患者胸部水平60~100cm，防止瓶内液体反流进入胸膜腔引发感染；引流管长度适中（约100cm），避免扭曲、受压或脱出。
· 引流观察：
o 气体排出：水封瓶内持续气泡溢出提示破口未闭合（如开放性或张力性气胸）；若气泡突然停止，可能是破口闭合或引流管堵塞。
o 液体引流：观察引流液颜色、量，若引流液>100ml/h且持续3小时以上，提示血胸，需立即报告医生。
· 引流管通畅维护：
o 定时挤压引流管（每1~2小时1次），手法为“从近心端向远心端挤压”，防止血凝块或分泌物堵塞。
o 鼓励患者深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时用手按压引流管出口处，避免引流管脱出），促进肺复张。
· 拔管护理：
o 拔管指征：引流管无气泡溢出、胸片提示肺完全复张、夹闭引流管24小时后患者无呼吸困难。
o 拔管方法：患者深吸气后屏气（防止气体再次进入胸膜腔），迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖伤口并加压包扎。
o 拔管后观察：24小时内观察患者有无胸痛、呼吸困难、皮下气肿（皮肤下积气，触之有“握雪感”）等症状。
4. 休息与活动指导
· 急性期休息：气胸发作后需绝对卧床休息，取半坐卧位（利于呼吸和引流），避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便（防止腹压升高导致肺大疱再次破裂）。
· 活动渐进：
o 肺复张后（胸片证实），可逐渐下床活动，从床边站立过渡到室内行走，避免跑步、跳跃、举重物等剧烈运动；
o 出院后1~3个月内避免剧烈体力劳动，防止气胸复发。
5. 饮食与排便护理
· 饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果），避免辛辣、刺激性食物（减少对呼吸道的刺激）；多饮水（每日1500~2000ml），保持呼吸道湿润。
· 排便管理：便秘患者易因用力排便导致腹压升高，诱发气胸复发。需指导患者：
o 多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、燕麦）；
o 必要时口服缓泻剂（如乳果糖）或使用开塞露，避免用力排便。
6. 心理护理
气胸患者常因突然发作的胸痛、呼吸困难产生焦虑、恐惧情绪，尤其是张力性气胸患者可能因濒死感加重心理压力。护理措施包括：
· 发作时保持镇静，用简洁语言向患者解释病情（如“气体进入胸腔导致不适，治疗后会逐渐缓解”），避免过度紧张；
· 鼓励患者表达感受，耐心解答疑问，增强其治疗信心；
· 对于反复发作的患者（如原发性气胸复发率高达30%~50%），需告知预防复发的方法（如避免剧烈运动、戒烟），减轻其心理负担。
7. 并发症预防与护理
· 皮下气肿：多因引流管接口松动或拔管后伤口密封不佳导致气体进入皮下。护理措施：密切观察颈部、胸部皮肤有无肿胀，触诊有无“握雪感”；轻度皮下气肿可自行吸收，严重时需用注射器抽气或切开引流。
· 肺部感染：长期卧床或引流管污染易引发肺部感染。护理措施：定时翻身拍背（每2小时1次），指导患者有效咳嗽排痰；严格遵守无菌操作（如更换引流瓶时戴手套、消毒接口）；若患者出现发热、咳嗽、黄痰，及时报告医生并遵医嘱使用抗生素。
· 复张性肺水肿：多见于长期肺萎陷（>3天）后快速复张的患者（如大量气胸一次抽气>1000ml），因肺组织突然充血水肿所致。表现为呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰。预防措施：抽气或引流时速度不宜过快，首次抽气不超过1000ml；一旦发生，立即给予高流量吸氧（6~8L/min）、利尿剂（如呋塞米），并通知医生抢救。
六、气胸的预防与出院指导
气胸的复发率较高（尤其是原发性气胸），出院指导需重点强调生活方式调整与复发识别：
1. 避免诱发因素：
o 戒烟（吸烟会损伤肺组织，增加肺大疱形成风险）；
o 避免剧烈运动（如篮球、跑步）、屏气动作（如潜水、举重）；
o 预防呼吸道感染（感冒、支气管炎易引发咳嗽，导致气胸复发），季节交替时注意保暖。
2. 复发症状识别：告知患者若出现突然胸痛、呼吸困难、胸闷等症状，需立即就医（早期处理可避免病情加重）。
3. 定期随访：出院后1个月、3个月复查胸部X线，观察肺复张情况；对于反复发作的患者，医生可能建议行肺大疱切除术（胸腔镜下微创手术，复发率降至5%以下）。
气胸是一种常见的胸部急症，及时诊断与规范护理是改善预后的关键。临床实践中，需根据气胸类型与患者基础状况制定个体化护理方案，重点关注病情监测、引流管理与并发症预防，同时加强患者教育，降低复发风险，促进其全面康复。