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护理考试休克的处理措施
一、休克的定义与病理生理机制
休克是机体在强烈致病因素（如创伤、感染、失血等）作用下，有效循环血量急剧减少，组织灌注不足，导致细胞缺氧、代谢紊乱及器官功能障碍的全身性病理生理综合征。其核心病理生理改变可概括为以下三个阶段：
1. 微循环缺血期（代偿期）
机体启动交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，使外周血管收缩（尤其是皮肤、肾脏、胃肠道等非重要器官），以保证心、脑等关键器官供血。此阶段患者表现为面色苍白、四肢湿冷、尿量减少，但血压可能正常或轻度下降（因血管收缩维持了外周阻力）。
2. 微循环淤血期（失代偿期）
长期缺血缺氧导致组织细胞释放组胺、乳酸等代谢产物，使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌仍处于收缩状态，血液淤积于微循环内，有效循环血量进一步减少。患者出现血压明显下降、皮肤发绀、脉搏细速，若不及时干预，将进展至不可逆阶段。
3. 微循环衰竭期（不可逆期）
微循环内形成广泛微血栓，引发弥散性血管内凝血（DIC），组织细胞因严重缺氧发生坏死，多器官功能障碍综合征（MODS）随之出现。此阶段即使补充血容量，也难以逆转器官损伤，死亡率极高。
二、休克的病因分类
根据病因不同，休克可分为以下五类，各类休克的临床特点及处理重点存在显著差异：
休克类型
常见病因
核心机制
典型表现
低血容量性休克
创伤出血、消化道大出血、烧伤
有效循环血量绝对不足
血压下降、中心静脉压（CVP）降低
感染性休克
革兰阴性菌感染（如败血症）
细菌毒素导致血管扩张、通透性增加
高热/低体温、白细胞异常、休克三联征（低血压、少尿、意识障碍）
心源性休克
急性心肌梗死、心律失常
心输出量急剧减少
呼吸困难、颈静脉怒张、肺水肿
过敏性休克
药物（如青霉素）、食物过敏
过敏原引发全身血管扩张
喉头水肿、皮疹、血压骤降
神经源性休克
脊髓损伤、剧烈疼痛
交感神经抑制导致血管扩张
皮肤温暖干燥、心率缓慢
三、休克的临床表现
休克的临床表现随病程进展逐渐加重，护理人员需通过**“一看二摸三测四问”**快速识别早期信号：
（一）早期表现（代偿期）
· 意识与精神状态：烦躁不安、焦虑或紧张（脑缺氧的早期信号）。
· 皮肤黏膜：面色苍白、四肢湿冷、皮肤弹性差（血管收缩导致）。
· 生命体征：
o 血压：正常或稍降，脉压减小（<30mmHg）；
o 心率：加快（>100次/分），脉搏有力；
o 呼吸：呼吸急促（20-30次/分）。
· 尿量：轻度减少（20-30ml/h），提示肾脏灌注开始不足。
（二）中期表现（失代偿期）
· 意识：表情淡漠、反应迟钝，甚至嗜睡（脑缺氧加重）。
· 皮肤黏膜：发绀、花斑样改变，四肢厥冷范围扩大（微循环淤血）。
· 生命体征：
o 血压：明显下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg）；
o 心率：>120次/分，脉搏细弱；
o 呼吸：深快，可出现呼吸困难（代谢性酸中毒导致）。
· 尿量：显著减少（<20ml/h），提示肾功能受损。
（三）晚期表现（不可逆期）
· 意识：昏迷，对刺激无反应。
· 皮肤黏膜：严重发绀或苍白，出现瘀点、瘀斑（DIC表现）。
· 生命体征：
o 血压：难以维持（收缩压<60mmHg），需药物升压；
o 心率：心律失常，甚至心跳骤停；
o 呼吸：呼吸衰竭，需机械通气支持。
· 尿量：无尿（<10ml/h），伴全身水肿。
四、休克的护理评估要点
护理评估是休克处理的基础，需从循环、呼吸、神经、肾功等多维度全面收集数据：
1. 循环系统评估
· 血压监测：采用有创动脉血压监测（如桡动脉穿刺），实时反映血压动态变化，避免无创血压的延迟性。
· 中心静脉压（CVP）：正常值为5-12cmH₂O，CVP<5cmH₂O提示血容量不足，>15cmH₂O提示心功能不全或容量超负荷。
· 外周循环：观察皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间（正常<2秒），若充盈时间延长，提示组织灌注不良。
2. 呼吸系统评估
· 呼吸频率与节律：呼吸>30次/分或<8次/分均提示病情危重。
· 血气分析：重点关注血氧饱和度（SpO₂）、动脉血氧分压（PaO₂）及乳酸值（乳酸>2mmol/L提示组织缺氧，>4mmol/L提示严重休克）。
3. 神经系统评估
· 意识状态：采用Glasgow昏迷评分（GCS），评分<8分提示严重脑损伤。
· 瞳孔反应：瞳孔散大、对光反射消失提示脑疝或临终状态。
4. 肾功能评估
· 尿量：是反映肾灌注最敏感的指标，需留置导尿管每小时记录尿量，维持尿量>30ml/h是休克纠正的重要标志。
· 肾功能指标：监测血肌酐、尿素氮，若短期内急剧升高，提示急性肾损伤。
五、休克的急救处理流程
休克急救需遵循**“先救命，后治病”**原则，快速恢复组织灌注是核心目标，具体流程如下：
1. 紧急体位与环境管理
· 体位：立即将患者置于中凹卧位（头胸抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），以增加回心血量，改善呼吸。
· 环境：保持室温22-25℃，避免患者受凉；对于感染性休克患者，需严格执行隔离措施，防止交叉感染。
2. 保持呼吸道通畅与氧疗
· 开放气道：清除口腔异物，必要时行气管插管或气管切开，确保气道通畅。
· 氧疗：给予高流量吸氧（4-6L/min），维持SpO₂>95%；若PaO₂<60mmHg，需行机械通气（如呼气末正压通气PEEP），改善氧合。
3. 快速补充血容量（液体复苏）
· 补液原则：遵循**“先快后慢、先晶后胶、见尿补钾”**，首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），快速输注1000-2000ml以扩充血容量。
· 胶体液应用：若血压仍不回升，可补充胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白），但需注意过敏反应及肾功能影响。
· 监测指标：补液过程中需动态监测CVP、血压及尿量，避免过度补液导致肺水肿。
4. 血管活性药物应用
当液体复苏后血压仍低于90mmHg时，需使用血管活性药物维持组织灌注：
· 升压药：多巴胺（2-10μg/kg/min）、去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），通过收缩血管提升血压。
· 血管扩张剂：若患者存在外周血管阻力过高（如心源性休克），可联合硝酸甘油（5-10μg/min），减轻心脏负荷。
· 用药注意事项：需通过中心静脉通路给药，避免外周血管损伤；严格控制滴速，防止血压骤升骤降。
5. 病因治疗（根本措施）
· 低血容量性休克：立即止血（如压迫止血、手术止血），补充全血或红细胞悬液。
· 感染性休克：在留取血培养后，尽早使用广谱抗生素（如碳青霉烯类），并清除感染灶（如脓肿引流）。
· 过敏性休克：立即皮下注射肾上腺素（0.5-1mg），静脉注射地塞米松，必要时行气管切开。
· 心源性休克：针对病因治疗（如急性心梗行PCI术），联合使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）。
六、休克的用药护理
休克治疗中药物种类多、剂量要求严格，护理人员需重点关注以下要点：
1. 血管活性药物的护理
· 给药途径：必须通过中心静脉导管给药，避免药物外渗导致局部组织坏死（若外渗，需立即用酚妥拉明局部封闭）。
· 剂量调整：根据血压、心率及CVP动态调整药物剂量，例如多巴胺剂量>10μg/kg/min时，可能导致心律失常，需密切监测心电图。
· 停药方法：不可突然停药，需逐渐减量，防止血压反跳。
2. 抗生素的护理（感染性休克）
· 给药时机：在确诊感染性休克后1小时内给予抗生素，延迟给药将显著增加死亡率。
· 药物选择：根据药敏试验结果调整抗生素，避免滥用广谱抗生素导致耐药。
· 不良反应监测：注意观察皮疹、腹泻等过敏或肠道菌群失调表现。
3. 糖皮质激素的护理（过敏性、感染性休克）
· 用药指征：仅用于严重休克患者，如过敏性休克或感染性休克经液体复苏及升压药治疗无效时。
· 剂量控制：短期大剂量使用（如地塞米松10-20mg静脉推注），避免长期应用导致不良反应（如消化道出血、免疫力下降）。
七、休克的病情监测
休克患者需进入ICU进行24小时持续监测，及时发现病情变化：
1. 生命体征监测
· 血压：每5-15分钟测量一次，维持收缩压>90mmHg，脉压>30mmHg。
· 心率：维持心率在60-100次/分，若心率>120次/分，提示心功能不全或血容量不足。
· 体温：感染性休克患者需每4小时测量体温，高热者给予物理降温（如冰袋、降温毯），低体温者需保暖（避免使用热水袋，防止烫伤）。
2. 实验室指标监测
· 血气分析：每2-4小时复查一次，重点关注pH值（维持7.35-7.45）、乳酸（目标<2mmol/L）及碳酸氢根（HCO₃⁻），指导酸碱平衡调整。
· 凝血功能：监测血小板计数、凝血酶原时间（PT）及D-二聚体，早期发现DIC（如血小板<100×10⁹/L、PT延长3秒以上）。
· 电解质：维持血钾4.0-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，避免电解质紊乱诱发心律失常。
3. 器官功能监测
· 心功能：通过床旁超声心动图监测心输出量（CO）及射血分数（EF），评估心脏功能。
· 肺功能：监测动脉血氧分压（PaO₂）及二氧化碳分压（PaCO₂），若出现ARDS（PaO₂/FiO₂<200mmHg），需调整机械通气参数。
· 肝功能：监测谷丙转氨酶（ALT）、胆红素，若出现黄疸或转氨酶升高，提示肝功能受损。
八、休克的并发症预防
休克患者易出现多种并发症，护理中需主动预防，降低死亡率：
1. 急性肾损伤（AKI）
· 预防措施：维持尿量>30ml/h，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；若出现AKI，尽早行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
2. 应激性溃疡
· 预防措施：常规给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑），监测胃液pH值（维持pH>4）；若出现呕血或黑便，立即行胃镜检查并止血。
3. 下肢深静脉血栓（DVT）
· 预防措施：病情允许时鼓励患者活动下肢，使用间歇充气加压装置（IPC）；对于高风险患者，可给予低分子肝素抗凝。
4. 压疮
· 预防措施：每2小时翻身一次，使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压。
九、休克患者的健康教育
休克患者病情稳定后，需进行长期健康管理，预防复发及并发症：
1. 疾病认知教育
· 向患者及家属讲解休克的病因（如创伤、感染），强调早期识别症状（如头晕、心慌、出冷汗）的重要性，出现不适及时就医。
2. 用药指导
· 指导患者遵医嘱服用药物（如降压药、抗生素），不可擅自停药或调整剂量；告知药物不良反应（如低血压、皮疹），出现异常及时联系医生。
3. 生活方式调整
· 饮食：给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜），增强机体抵抗力；避免辛辣刺激性食物，防止消化道出血。
· 休息：保证充足睡眠，避免劳累；逐渐增加活动量，避免突然剧烈运动。
· 心理：关注患者心理状态，鼓励其表达焦虑或恐惧，必要时寻求心理医生帮助。
4. 定期随访
· 指导患者定期复查（如血常规、肝肾功能），监测器官功能恢复情况；若出现发热、伤口红肿等感染迹象，立即就诊。
十、护理考试重点总结
在护理考试中，休克相关考点多集中于病因判断、急救措施及病情监测，以下为高频考点归纳：
1. 休克的首要处理措施：快速补充血容量（液体复苏）。
2. 感染性休克的关键治疗：早期使用广谱抗生素（1小时内）。
3. 尿量的意义：尿量>30ml/h提示休克纠正，<17ml/h提示急性肾损伤。
4. 中凹卧位的目的：增加回心血量，改善呼吸。
5. 血管活性药物的给药途径：中心静脉通路，避免外周血管损伤。
通过对上述内容的系统掌握，不仅能应对护理考试中的理论题目，更能在临床实践中规范、高效地处理休克患者，提高抢救成功率。