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静脉输液护理个案
一、病例基本资料
患者女性，78岁，因"慢性阻塞性肺疾病急性加重"于2023年10月15日入院。主诉咳嗽咳痰伴喘息3天，既往有高血压病史10年，2型糖尿病史8年，长期口服降压药及降糖药治疗。入院查体：T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP156/92mmHg，SpO₂89%（未吸氧状态）。双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。随机血糖12.8mmol/L，血常规示白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病。
治疗方案：给予抗感染、平喘、化痰、吸氧、控制血压、调节血糖等综合治疗，其中静脉输液治疗包括：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h静脉滴注；5%葡萄糖注射液250ml+多索茶碱注射液0.3g qd静脉滴注；0.9%氯化钠注射液250ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd静脉滴注；0.9%氯化钠注射液250ml+盐酸氨溴索注射液30mg bid静脉滴注。
二、静脉输液治疗评估
（一）治疗需求评估
根据患者病情及治疗方案，每日需静脉输液约850ml，预计输液疗程7-10天。治疗药物涵盖抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物，存在多组液体序贯输注需求。其中多索茶碱需控制滴速，甲泼尼龙琥珀酸钠需快速滴注，哌拉西林钠他唑巴坦钠需在30分钟内滴完以保证疗效。
（二）血管条件评估
患者老年女性，身高152cm，体重68kg，BMI29.3kg/m²，属超重体型。双侧上肢皮肤松弛，皮下脂肪厚，静脉可视度差。左侧前臂掌侧可见多条浅表静脉，但弹性差、易滑动；右侧前臂因长期居家注射胰岛素，局部皮肤存在脂肪增生硬结。双侧手背静脉细短，分支多。肘前区静脉较粗但患者主诉活动受限不愿选用。综合评估后，血管条件分级为Ⅲ级（困难血管）。
（三）输液工具选择
基于治疗周期、液体性质及血管条件，初始计划选择20G留置针，首选左侧前臂掌侧中段贵要静脉进行穿刺。考虑到患者糖尿病史，血管修复能力差，计划每72-96小时更换留置针，必要时考虑超声引导下穿刺或PICC置管。
三、静脉输液实施过程
（一）输液前准备
1. 环境准备：治疗室紫外线消毒30分钟，操作台面用含氯消毒剂擦拭。病室温度调节至24℃，光线充足，拉起床档保护患者隐私。
2. 用物准备：一次性使用静脉留置针（20G）、无菌透明敷贴（6×7cm）、一次性使用输液器（带精密过滤装置）、医用消毒棉签（含75%乙醇）、医用碘伏消毒棉签、止血带、小垫枕、治疗巾、弯盘、胶布、标签、输液卡、锐器盒、医疗垃圾桶。
3. 药物准备：严格执行"三查七对"，核对医嘱及药品信息，检查药品名称、规格、剂量、用法、时间、有效期。将哌拉西林钠他唑巴坦钠用10ml溶媒充分溶解后加入0.9%氯化钠注射液100ml中，摇匀后检查有无沉淀、变色。多索茶碱注射液与5%葡萄糖注射液混合后单独放置，标注用药时间及滴速。
4. 患者准备：协助患者取平卧位，左上肢外展90°，前臂下垫小枕。向患者解释输液目的、配合要点及注意事项，评估患者心理状态，缓解其紧张情绪。用温水清洁左侧前臂皮肤，待干。
（二）穿刺操作流程
1. 血管选择：左手食指触摸左侧前臂掌侧贵要静脉，定位血管走向及深度，该静脉直径约3mm，距皮肤表面约0.8cm，走向较直，无分支。
2. 消毒穿刺：以穿刺点为中心，用碘伏棉签螺旋式消毒皮肤，直径≥8cm，待干后再用75%乙醇棉签脱碘。扎止血带于穿刺点上方10cm处，松紧度以能阻断静脉回流又不影响动脉血流为宜。
3. 穿刺实施：去除留置针保护套，旋转针芯松动外套管，左手绷紧皮肤，右手持针翼，针尖斜面朝上，与皮肤呈15-30°角进针，见回血后降低角度至5-10°，再进针0.2cm，确保外套管进入血管。固定针芯，将外套管缓慢推入血管，松开止血带，打开调节器，观察回血及滴注情况。
4. 固定维护：确认穿刺成功后，拔出针芯，连接输液器，用无菌透明敷贴以穿刺点为中心固定留置针，肝素帽高于穿刺点，敷贴边缘与皮肤紧密贴合。在敷贴上标注穿刺日期、时间、操作者姓名。用胶布固定输液管，避免牵拉。
（三）输液过程管理
1. 滴速调节：根据药物性质设置初始滴速，哌拉西林钠他唑巴坦钠组以50滴/分钟（约150ml/h）滴注，多索茶碱组以20滴/分钟（约60ml/h）滴注，甲泼尼龙琥珀酸钠组以60滴/分钟（约180ml/h）滴注，氨溴索组以40滴/分钟（约120ml/h）滴注。使用输液泵控制多索茶碱组液体滴速，其余液体使用重力输液并定时监测。
2. 巡视观察：建立输液巡视记录单，前30分钟每15分钟巡视一次，观察有无即刻不良反应；稳定后每小时巡视一次，检查穿刺部位有无红肿、渗液、导管回血情况，询问患者有无疼痛、瘙痒等不适。每次巡视记录滴速、入量、穿刺部位情况及患者主诉。
3. 液体更换：每组液体输注完毕前10分钟查看下一组液体，核对无误后准备更换。更换液体时消毒接口，确保连接紧密，更换后观察滴速是否正常，穿刺部位有无异常。多组液体输注顺序为：甲泼尼龙琥珀酸钠组→哌拉西林钠他唑巴坦钠组→氨溴索组→多索茶碱组，两组液体之间用0.9%氯化钠注射液10ml冲管。
四、并发症预防与处理
（一）药物不良反应监测
患者输注哌拉西林钠他唑巴坦钠约20分钟时出现面部轻微瘙痒，无皮疹及呼吸困难。立即停止输液，报告医生，遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，苯海拉明20mg肌肉注射。监测生命体征：BP148/88mmHg，P96次/分，R22次/分，SpO₂95%（吸氧状态）。30分钟后瘙痒症状缓解，医生决定更换抗生素为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g q8h静脉滴注，后续输注过程未再出现过敏反应。
（二）静脉炎预防措施
1. 药物稀释：严格按照说明书要求稀释药物，甲泼尼龙琥珀酸钠用100ml溶媒稀释，避免药物浓度过高刺激血管。
2. 冲管维护：每两组液体之间及输液结束后，使用0.9%氯化钠注射液正压封管，冲管液量为导管容积的2倍，采用脉冲式冲管、正压封管技术。
3. 体位护理：指导患者穿刺侧肢体可适当活动，避免长时间下垂或受压，促进静脉回流。
4. 早期干预：每日评估穿刺部位，发现沿静脉走向出现红、肿、热、痛时，立即拔除留置针，更换穿刺部位。局部给予50%硫酸镁湿敷，每日3次，每次20分钟；同时抬高患肢，避免受压。
（三）渗出处理预案
住院第5天输注氨溴索组液体时，发现穿刺部位出现2cm×3cm肿胀，无疼痛，回抽无回血。立即停止输液，拔除留置针，按压止血5分钟。评估渗出分级为Ⅰ级（皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm），给予局部冷敷24小时，之后改为热敷促进吸收。24小时后肿胀消退，未出现皮肤破损及功能障碍。
五、特殊人群护理要点
（一）老年患者护理
1. 血管保护：避免在同一部位反复穿刺，每次穿刺选择新的血管，优先由远及近、由细到粗使用。穿刺时动作轻柔，避免血管壁损伤。
2. 感知关注：患者因年龄大，对疼痛敏感性降低，需密切观察穿刺部位体征变化，不能仅以患者主诉作为判断标准。
3. 容量管理：严格控制输液速度，监测24小时出入量，观察有无肺水肿表现，如呼吸困难加重、咳嗽加剧、咳粉红色泡沫痰等。
（二）糖尿病患者护理
1. 血糖监测：输注含葡萄糖液体期间，每4小时监测血糖一次，根据血糖结果调整胰岛素用量，维持血糖在8-10mmol/L。
2. 皮肤护理：穿刺部位保持清洁干燥，更换敷贴时观察皮肤有无感染迹象，一旦出现红肿立即处理。
3. 血管评估：每日评估血管条件，因糖尿病患者血管修复能力差，适当缩短留置针留置时间，一般不超过72小时。
六、输液治疗效果评价
（一）治疗效果
经过7天静脉输液治疗，患者体温恢复正常，咳嗽咳痰减轻，喘息缓解，肺部啰音减少。复查血常规：白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%；随机血糖8.5mmol/L；SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）。病情明显好转，静脉输液方案调整为仅保留抗感染药物，其余药物改为口服制剂。
（二）护理质量
整个输液治疗过程中共进行静脉穿刺3次，首次留置针使用72小时因出现静脉炎先兆拔除，第二次因患者躁动导致导管脱出，第三次留置针成功使用至治疗结束。未发生严重药物不良反应、渗出坏死及导管相关性感染等并发症。患者及家属对输液护理满意度评分为95分（百分制）。
（三）健康教育效果
出院前评估患者及家属对静脉输液相关知识掌握情况：正确识别输液反应症状（90%）、留置针自我保护方法（85%）、输液部位异常处理措施（80%）、糖尿病患者输液注意事项（95%）。患者能够复述输液过程中需立即报告医护人员的情况，家属掌握正确的肢体活动方法。
七、护理经验总结
（一）个案特点分析
本案例为老年多病共存患者，静脉输液治疗存在"三多"特点：药物种类多、液体组数多、特殊要求多。血管条件差叠加糖尿病因素，增加了静脉穿刺和维护难度。通过系统评估、精细操作和动态监测，实现了安全有效的静脉输液治疗。
（二）关键护理要点
1. 个体化评估：针对老年糖尿病患者，需综合考虑血管条件、皮肤状况、治疗周期及药物特性，制定个性化输液方案。
2. 精细化操作：困难血管穿刺时采用触摸定位法，选择合适角度进针；药物输注严格执行冲管程序，避免配伍禁忌；特殊药物使用输液泵精确控制滴速。
3. 动态化监测：建立"观察-评估-干预-反馈"闭环管理模式，重点监测药物不良反应和血管并发症早期征象，实现早发现、早处理。
（三）持续质量改进
1. 完善评估工具：建议引入静脉炎风险评估量表，对高危患者采取预防性保护措施。
2. 优化操作流程：针对糖尿病患者，制定专用静脉输液护理流程，规范消毒方法和留置时间。
3. 加强培训考核：定期开展困难血管穿刺、并发症处理等专项技能培训，提高护士应急处理能力。
通过对该静脉输液护理个案的系统管理，不仅成功完成了治疗任务，更重要的是积累了老年多病患者静脉输液护理的实践经验。在今后工作中，需进一步强化循证护理理念，将标准化操作与个体化护理相结合，持续提升静脉输液护理质量，保障患者治疗安全。