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呼衰的护理诊断及措施
一、呼吸衰竭概述
呼吸衰竭（简称“呼衰”）是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其诊断标准为：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO₂）＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。
二、常见护理诊断及依据
（一）气体交换受损
相关因素：与肺通气/换气功能障碍（如气道阻塞、肺组织病变、肺血管疾病等）、呼吸肌疲劳、胸廓畸形等有关。
主要依据：
· 呼吸困难、气促、发绀（口唇、指端皮肤青紫）。
· 动脉血气分析显示PaO₂降低（＜60mmHg），伴或不伴PaCO₂升高（＞50mmHg）。
· 呼吸频率、节律改变（如呼吸急促、浅慢呼吸、潮式呼吸）。
（二）清理呼吸道无效
相关因素：与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力，意识障碍，呼吸机辅助呼吸等有关。
主要依据：
· 咳嗽反射减弱或消失，无法有效咳出痰液。
· 听诊肺部可闻及湿啰音、痰鸣音。
· 气道内可见大量分泌物，或呼吸机管道内有痰液附着。
（三）焦虑/恐惧
相关因素：与呼吸困难引起的濒死感、对疾病预后的担忧、医疗操作（如气管插管、机械通气）的恐惧等有关。
主要依据：
· 患者表现出紧张、烦躁、失眠，或沉默寡言、情绪低落。
· 生命体征波动（如心率加快、血压升高）。
· 主动询问病情，反复确认治疗方案。
（四）营养失调：低于机体需要量
相关因素：与呼吸困难导致能量消耗增加、进食减少（如呼吸急促时无法正常吞咽）、胃肠道淤血（右心功能不全时）等有关。
主要依据：
· 体重下降（每周下降＞0.5kg），血清白蛋白、血红蛋白降低。
· 食欲减退，进食量明显减少。
· 皮肤弹性差、肌肉萎缩。
（五）有皮肤完整性受损的危险
相关因素：与长期卧床、消瘦、水肿（如心源性肺水肿）、大小便失禁等有关。
主要依据：
· 受压部位皮肤发红、温度升高（如骶尾部、足跟）。
· 皮肤干燥、脱屑，或出现水肿、破损。
（六）有感染的危险
相关因素：与气道开放（如气管插管、气管切开）、机体抵抗力下降、长期使用抗生素导致菌群失调等有关。
主要依据：
· 体温升高（＞38℃），白细胞计数升高。
· 痰液颜色、性状改变（如黄脓痰、绿色痰），痰培养阳性。
· 切口或穿刺部位红肿、渗液。
三、具体护理措施
（一）气体交换受损的护理
1. 保持呼吸道通畅
o 体位管理：清醒患者取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血；昏迷患者取侧卧位，头偏向一侧，防止舌后坠阻塞气道。
o 氧疗护理：根据呼衰类型调整氧浓度：
§ Ⅰ型呼衰（低氧血症，PaCO₂正常或降低）：给予高浓度吸氧（FiO₂＞50%），尽快将PaO₂提升至60mmHg以上。
§ Ⅱ型呼衰（低氧血症伴高碳酸血症）：给予低浓度持续吸氧（FiO₂ 25%~30%，流量1~2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留。
o 氧疗装置选择：鼻导管吸氧适用于轻度缺氧患者；面罩吸氧（如文丘里面罩）适用于需精确控制氧浓度的患者；无创呼吸机辅助通气（NIV）适用于清醒、能配合的Ⅱ型呼衰患者（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）。
2. 呼吸功能监测
o 密切观察呼吸频率、节律、深度，以及意识状态（如嗜睡、烦躁、昏迷提示脑缺氧或CO₂潴留加重）。
o 每2~4小时监测动脉血气分析，根据结果调整氧疗或呼吸机参数。
o 记录24小时出入量，避免液体过多加重肺水肿。
3. 机械通气患者的护理
o 妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出。
o 保持呼吸机管道通畅，定期更换湿化器、管道（一般每7天更换1次，污染时及时更换）。
o 监测呼吸机参数（如潮气量、呼吸频率、气道压力），若出现气道高压报警，及时检查是否有痰液阻塞、管道扭曲。
（二）清理呼吸道无效的护理
1. 促进排痰
o 有效咳嗽指导：协助患者取坐位，身体前倾，指导其深吸气后屏气3~5秒，再用力咳嗽2~3次，将痰液咳出。
o 胸部物理治疗：
§ 叩击：手掌呈空心状，从下往上、从外向内叩击背部，每次5~10分钟，频率120~180次/分钟（避免在肋骨骨折、气胸患者身上进行）。
§ 振动：双手放在患者胸部或背部，在呼气时施加振动，帮助痰液松动。
§ 体位引流：根据病变部位选择合适体位（如肺下叶病变取头低脚高位），每次15~20分钟，每日2~3次（餐前1小时或餐后2小时进行，防止呕吐）。
o 湿化气道：通过呼吸机湿化器（温度32~35℃）或超声雾化吸入（常用药物如生理盐水、氨溴索），使痰液稀释，易于咳出。
2. 吸痰护理
o 严格无菌操作，吸痰前洗手、戴无菌手套。
o 吸痰时间每次不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧（100%氧浓度）2分钟，防止缺氧。
o 观察痰液的颜色、量、性状，若出现血性痰、脓性痰，及时报告医生。
（三）焦虑/恐惧的护理
1. 心理支持
o 主动与患者沟通，使用温和、鼓励的语言，解释呼吸困难的原因及治疗措施（如“氧疗可以帮助您缓解缺氧，很快会感觉舒服一些”）。
o 允许家属陪伴（病情允许时），增加患者安全感。
2. 环境护理
o 保持病房安静、整洁，温度控制在22~24℃，湿度50%~60%，减少不良刺激。
o 避免在患者面前讨论病情的严重性，防止加重其心理负担。
3. 放松训练
o 指导患者进行缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每次10~15分钟，每日2次，缓解紧张情绪。
（四）营养失调的护理
1. 饮食指导
o 给予高蛋白、高热量、易消化的饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜粥），避免产气食物（如豆类、红薯）加重腹胀。
o 对于呼吸急促无法进食的患者，可采用少量多餐（每日5~6次），或通过鼻饲管给予肠内营养制剂（如能全力、瑞素）。
o 控制钠盐摄入（一般每日＜5g），防止水钠潴留加重肺水肿。
2. 营养支持
o 若患者无法经口进食，尽早给予肠内营养（如通过鼻胃管、鼻空肠管），必要时联合肠外营养（静脉输注氨基酸、脂肪乳）。
o 定期监测血清白蛋白、血红蛋白，评估营养状况改善情况。
（五）皮肤完整性受损的护理
1. 体位护理
o 每2小时翻身1次，使用气垫床、减压贴保护受压部位（如骶尾部、足跟）。
o 翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。
2. 皮肤清洁
o 保持皮肤干燥、清洁，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。
o 若患者大小便失禁，及时更换尿布，清洗会阴部，涂抹护臀膏保护皮肤。
3. 水肿患者的护理
o 抬高水肿部位（如下肢水肿时抬高30°），促进静脉回流。
o 穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。
（六）感染的预防护理
1. 严格无菌操作
o 吸痰、更换呼吸机管道时严格遵守无菌原则，操作前后洗手。
o 气管切开患者每日更换切口敷料，保持切口周围皮肤清洁干燥。
2. 口腔护理
o 每日2次口腔护理，使用生理盐水或漱口液清洁口腔，防止口腔细菌下移引起肺部感染。
3. 环境管理
o 保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。
o 限制探视人员，避免交叉感染。
4. 抗生素使用护理
o 遵医嘱按时、足量使用抗生素，观察药物疗效及不良反应（如皮疹、腹泻）。
o 避免滥用抗生素，防止菌群失调。
四、健康指导
1. 疾病知识指导
o 向患者及家属讲解呼吸衰竭的病因、诱因（如感冒、劳累、吸烟），指导避免诱发因素。
o 教会患者识别病情加重的信号（如呼吸困难加重、意识模糊、尿量减少），及时就医。
2. 呼吸功能锻炼
o 指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸：
§ 腹式呼吸：取坐位或卧位，双手分别放在腹部和胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日练习2~3次，每次10~15分钟。
§ 缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气（吸气与呼气时间比为1:2~3），每日练习数次。
3. 家庭氧疗指导
o 需长期氧疗的患者（如慢性阻塞性肺疾病患者），指导其正确使用家用制氧机，每日吸氧时间不少于15小时，氧浓度控制在25%~30%。
o 定期更换氧气管、湿化瓶，防止感染。
4. 生活方式指导
o 戒烟戒酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性气体。
o 合理饮食，适当运动（如散步、太极拳），增强机体抵抗力。
o 保持规律作息，避免劳累，预防感冒。
呼吸衰竭的护理需围绕“改善通气换气功能、维持呼吸道通畅、预防并发症”核心目标，通过密切监测病情、精准实施护理措施、加强健康指导，提高患者生存质量，降低病死率。护理过程中需注重患者的心理状态，给予人文关怀，促进身心康复。