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脑疝的急救及护理措施
一、脑疝的定义与病理生理机制
脑疝是指颅内压增高时，脑组织通过颅内的生理性或病理性间隙向压力较低的部位移位，压迫脑干、血管和神经，导致中枢神经系统功能严重障碍的临床综合征。其本质是颅内压力失衡引发的“脑组织移位”，是神经外科最危急的并发症之一，若不及时处理，患者可在数小时内死亡。
（一）核心病理基础：颅内压增高
正常颅内压（ICP）为70-200mmH₂O（成人），当颅内出现肿瘤、血肿、脑水肿、脑积水等病变时，颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）的体积超过颅腔代偿能力，ICP持续升高。颅腔代偿空间仅约5%（约100-150ml），当病变体积超过此范围，ICP会呈**“指数级上升”**——即少量体积增加即可导致ICP急剧升高，最终突破脑组织移位的“临界点”。
（二）常见脑疝类型与移位路径
根据脑组织移位的部位，临床最常见的脑疝类型包括：
1. 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）
最常见类型。当幕上压力增高时，颞叶内侧的钩回、海马回通过小脑幕切迹（小脑幕与中脑之间的间隙）向下移位，压迫中脑、动眼神经和大脑后动脉。
o 典型表现：患侧瞳孔先缩小后散大（动眼神经受压）、对侧肢体偏瘫（锥体束受压）、意识障碍进行性加重。
2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
最危急类型。幕下压力增高（如小脑血肿、脑干肿瘤）时，小脑扁桃体通过枕骨大孔（颅腔与椎管的通道）向下疝入椎管，直接压迫延髓（生命中枢）。
o 典型表现：突然呼吸骤停、心跳停止（延髓呼吸中枢受压），常无明显意识障碍或瞳孔改变的“预警期”，死亡率极高。
3. 大脑镰下疝（扣带回疝）
额叶内侧的扣带回通过大脑镰下缘向对侧移位，压迫大脑前动脉及其分支，导致对侧下肢瘫痪、尿失禁等。此型症状相对隐匿，但可进展为小脑幕切迹疝。
二、脑疝的早期识别与评估
脑疝的抢救关键在于**“早发现、早干预”**——识别前驱症状并快速评估，是阻止病情进展的核心。临床需重点监测以下指标：
（一）意识状态改变：最敏感的早期信号
意识障碍是颅内压增高的“首发症状”，需使用**格拉斯哥昏迷评分（GCS）**动态评估：
· 轻度意识障碍：GCS 13-15分，表现为嗜睡（可唤醒，唤醒后能配合检查）、意识模糊（定向力障碍，对时间、地点、人物判断错误）。
· 中度意识障碍：GCS 9-12分，表现为昏睡（强刺激可唤醒，唤醒后不能配合）、浅昏迷（对疼痛刺激有躲避反应，无语言应答）。
· 重度意识障碍：GCS ≤8分，表现为深昏迷（对疼痛刺激无反应，生理反射消失）。
注意：若患者意识障碍从“清醒→嗜睡→昏迷”快速进展（如1-2小时内GCS下降≥2分），需立即警惕脑疝可能。
（二）瞳孔变化：脑疝的“直观预警”
瞳孔是动眼神经功能的“窗口”，需每15-30分钟观察一次：
· 小脑幕切迹疝早期：患侧瞳孔一过性缩小（动眼神经受刺激），随后逐渐散大（动眼神经麻痹），对光反射迟钝或消失。
· 小脑幕切迹疝晚期：双侧瞳孔散大固定（中脑受压严重），对光反射消失。
· 枕骨大孔疝：瞳孔变化不明显，常直接出现呼吸骤停，需结合其他症状判断。
（三）生命体征紊乱：“库欣反应”的警示
颅内压增高到一定程度时，会引发库欣反应（Cushing's response）——机体为保证脑灌注的代偿性反应，表现为：
· 血压升高：收缩压可升至180mmHg以上，舒张压升高不明显，脉压差增大（如收缩压200mmHg，舒张压90mmHg）。
· 心率减慢：心率可降至50次/分以下（迷走神经兴奋）。
· 呼吸异常：早期呼吸深慢（代偿性过度通气），晚期呼吸浅快、不规则，甚至呼吸暂停（延髓受压）。
注意：库欣反应是“颅内压失代偿”的标志，若出现需立即启动急救。
（四）肢体运动障碍：锥体束受压的表现
脑疝压迫锥体束时，会出现对侧肢体偏瘫（小脑幕切迹疝）或四肢瘫（枕骨大孔疝），需观察：
· 患者是否出现“一侧肢体无力→不能抬离床面→完全瘫痪”的进展。
· 被动活动肢体时是否有“肌张力增高”（如肢体僵硬）或“病理征阳性”（如巴宾斯基征阳性）。
三、脑疝的急救措施（黄金30分钟）
脑疝抢救的核心原则是**“快速降低颅内压、解除脑组织压迫、保护脑干功能”**，需在30分钟内完成以下步骤：
（一）紧急体位与呼吸道管理：基础生命支持
1. 体位调整：立即将患者床头抬高30°-45°，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），颈部保持中立位（避免压迫颈静脉，影响静脉回流）。
2. 呼吸道通畅：
o 快速清除口腔、鼻腔分泌物，取下义齿。
o 若患者意识障碍（GCS ≤8分）或呼吸异常，立即行气管插管并机械通气，维持血氧饱和度（SpO₂）≥95%——缺氧会加重脑水肿，形成“颅内压增高→缺氧→脑水肿→颅内压进一步增高”的恶性循环。
o 避免过度通气：机械通气时维持PaCO₂在30-35mmHg（轻度过度通气可使脑血管收缩，减少脑血流量，暂时降低ICP），但PaCO₂＜25mmHg会导致脑缺血，需严格监测。
（二）快速降颅压治疗：药物与有创干预结合
降颅压是阻止脑疝进展的关键，需“阶梯式”用药：
1. 渗透性脱水剂：甘露醇
o 用法：20%甘露醇125-250ml（0.25-0.5g/kg），快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），每4-6小时一次。
o 机制：通过提高血浆渗透压，促使脑组织内水分进入血管内，经肾脏排出，快速降低ICP（用药后15分钟起效，维持4-6小时）。
o 注意：需监测肾功能（甘露醇可导致急性肾损伤）和电解质（低钠、低钾），严重肾功能不全者禁用。
2. 袢利尿剂：呋塞米
o 用法：20-40mg静脉推注，与甘露醇联合使用（“甘露醇+呋塞米”可增强脱水效果，减少甘露醇用量）。
o 机制：抑制肾小管对钠、氯的重吸收，增加尿量，间接减轻脑水肿。
3. 高渗盐水
o 用法：3%氯化钠溶液150-250ml静脉滴注，适用于甘露醇无效或肾功能不全的患者。
o 机制：通过提高血清钠浓度，产生渗透压梯度，减轻脑水肿，且对肾功能影响较小。
4. 糖皮质激素（慎用）
o 用法：地塞米松10-20mg静脉推注，随后5-10mg每6小时一次（仅用于脑肿瘤、脑脓肿等“血管源性脑水肿”患者）。
o 注意：脑出血、脑外伤患者禁用——激素会增加出血风险，加重脑水肿。
（三）手术前准备：为病因治疗争取时间
脑疝的根本治疗是去除病因（如清除血肿、切除肿瘤、脑脊液分流），急救同时需立即启动手术准备：
1. 快速影像学检查：立即行头颅CT或MRI，明确病变部位（如脑出血需定位血肿位置、脑肿瘤需明确大小）。
2. 术前准备：
o 通知神经外科医生到场评估手术指征。
o 备皮（头部剃发）、交叉配血（备血400-800ml）、留置导尿管。
o 若患者出现呼吸骤停，立即行心肺复苏（CPR），同时准备急诊手术（如枕骨大孔疝需行“枕骨大孔减压术”）。
四、脑疝患者的护理措施
脑疝患者的护理需围绕**“监测颅内压、维持脑灌注、预防并发症”**三大目标，实施精细化管理：
（一）病情监测：动态评估，早期预警
1. 颅内压监测（ICP监测）
o 适用人群：GCS ≤8分、接受手术治疗的患者。
o 方法：通过颅骨钻孔置入颅内压监测探头（如脑室型、脑实质型），持续监测ICP。
o 目标：维持ICP＜200mmH₂O，脑灌注压（CPP=平均动脉压-MAP-ICP）＞60mmH₂O（CPP是脑组织供血的关键指标，＜60mmH₂O会导致脑缺血）。
o 注意：监测期间严格无菌操作，预防颅内感染。
2. 生命体征与意识监测
o 每15-30分钟测量血压、心率、呼吸、体温一次，记录GCS评分和瞳孔变化。
o 若出现以下情况，立即报告医生：
§ ICP＞250mmH₂O且持续15分钟以上；
§ GCS评分下降≥2分；
§ 瞳孔散大、对光反射消失；
§ 呼吸节律改变（如潮式呼吸、叹息样呼吸）。
（二）基础护理：预防并发症
1. 呼吸道护理
o 机械通气患者：每2小时翻身、拍背一次，使用振动排痰仪促进痰液排出；每日口腔护理2次，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。
o 拔管后患者：鼓励深呼吸、有效咳嗽，必要时雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液。
2. 体位护理
o 床头抬高30°-45°，头颈部保持中立位，避免颈部屈曲或过伸（防止颈静脉受压，影响静脉回流）。
o 每2小时翻身一次，避免长时间压迫同一部位，预防压疮（脑疝患者多伴有肢体偏瘫，骶尾部、足跟是压疮高发部位）。
3. 营养支持
o 早期（发病后24-48小时）给予肠内营养（如鼻饲营养液），若肠内营养不耐受（如呕吐、腹胀），可联合肠外营养（静脉输注脂肪乳、氨基酸）。
o 目标：维持白蛋白＞35g/L（低蛋白血症会加重脑水肿），每日热量摄入30-35kcal/kg。
4. 泌尿系统护理
o 留置导尿管患者：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管一次，预防尿路感染。
o 病情稳定后尽早拔除导尿管，训练膀胱功能（如定时夹闭尿管，每2-3小时开放一次）。
（三）并发症预防：重点关注“三大风险”
1. 脑水肿加重
o 避免诱发因素：如剧烈咳嗽、便秘（用力排便会使ICP骤升）、情绪激动。
o 便秘处理：给予缓泻剂（如乳果糖口服液），必要时开塞露灌肠，禁止高压灌肠。
2. 癫痫发作
o 脑疝患者常伴有脑组织损伤，易发生癫痫。需遵医嘱使用抗癫痫药物（如丙戊酸钠、苯妥英钠）。
o 发作时护理：立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，垫牙垫防止舌咬伤，避免强行按压肢体（防止骨折）。
3. 深静脉血栓（DVT）
o 肢体偏瘫患者：每日进行肢体被动活动（如屈伸关节、按摩肌肉），促进血液循环。
o 高危患者：遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射，或穿戴间歇充气加压装置（IPC）预防DVT。
五、脑疝的预后与康复指导
脑疝的预后取决于抢救时机、脑疝类型和基础疾病：
· 小脑幕切迹疝若在“瞳孔散大前”得到有效治疗，患者可恢复意识，遗留轻度神经功能障碍（如肢体偏瘫）；
· 枕骨大孔疝因直接压迫延髓，抢救成功率仅约20%，存活者多伴有严重后遗症（如植物状态）。
（一）康复训练：循序渐进，个性化实施
1. 肢体功能训练
o 早期（卧床期）：被动活动肢体，预防关节挛缩；病情稳定后（意识清醒、ICP正常），进行主动训练（如坐位平衡训练、站立训练）。
o 恢复期：借助康复器械（如助行器）进行步行训练，结合针灸、理疗促进神经功能恢复。
2. 语言功能训练
o 针对失语患者：从简单发音（如“啊、哦”）开始，逐渐过渡到单词、句子，鼓励患者多与家人交流，避免情绪低落。
3. 认知功能训练
o 针对记忆力、注意力障碍患者：通过拼图、数字游戏、日常生活技能训练（如穿衣、进食）改善认知功能。
（二）出院指导：长期管理，预防复发
1. 定期复查：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT或MRI，监测颅内病变（如肿瘤复发、脑积水进展）。
2. 用药指导：遵医嘱服用抗癫痫药、降压药（如高血压患者），不可自行停药或减量。
3. 生活指导：
o 避免剧烈运动、重体力劳动，保持情绪稳定；
o 戒烟戒酒，低盐低脂饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；
o 若出现头痛加重、呕吐、意识模糊等症状，立即就医（可能是颅内压再次升高的信号）。
六、总结
脑疝是神经外科的“生死关”，其抢救与护理的核心在于**“快速识别、紧急降颅压、精细化管理”。临床工作中，医护人员需时刻警惕颅内压增高的“早期信号”（意识改变、瞳孔变化、库欣反应），在黄金时间内采取有效的急救措施；同时，通过动态监测ICP、预防并发症、个性化康复训练，最大限度改善患者预后。对于患者及家属而言，了解脑疝的危险因素（如颅脑外伤后及时就医）和早期症状，是预防脑疝发生的关键——“时间就是大脑”**，每一分钟的延误都可能导致不可逆转的神经损伤。